医师资格证书遗失补办申请表.pdf
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医师资格证书遗失补办申请表 注：申请表、身份证复印件、市级报刊遗失启事、2 寸照片各两份 姓 名 性别 近期二寸免冠 正面半身照片 出生日期 年 月 日 民族 毕业学校 学历 身份证号码 单 位 通讯地址 邮政编码 联系电话 医师资格级别：执业医师 执业助理医师 医师资格类别：临床 中医（含民族医、中西医结合医）口腔 公共卫生 原医师资格证书编码：申请人签名：年 月 日 单位初审意见 负责人：公章 年 月 日 原注册卫生行政部门意见 负责人：公章 年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：公章 年 月 日 备注：
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