卫生监督协管现场检查记录[003].pdf

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1、现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电 话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效 是 否 从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是 否 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是 否 2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾与痰迹 是 否 3、室内通风换气良好，空气清洁 是 否 4、旅店业：应有消毒间与消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是 否 洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是 否 无 卫 生 间 的 客 房 每 床 位 应 配 备 不 同 标 准 的 脸 盆 和 脚 盆 各 一 个 并 做 到 一 客 一 用 一 消

2、毒 是 否 5、浴室业 应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是 否 应有消毒间与其消毒设施和药品；是 否 浴室内与其卫生间应与时清扫、消毒无积水、无异味；是 否 应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是 否 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是 否 6、理发美容业 应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是 否 应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅 茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒 是 否 8、游泳池 应设有性病、皮肤病禁游标识是 否；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防

3、滑、墙体要防霉；是 否 泳池和浸脚池与时消毒投药，消毒效果监测并有记录；是 否 淋浴室内与其卫生间与时清扫、消毒无积水、无异味；是 否 对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是 否 被检查人签名：检查人员签名：年 月 日 年 月 日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。现场检查记录（职业卫生）一、单位基本情况 1单位名称 地址 法定代表人（负责人）电话 2企业存在的职业病危害类别 石棉尘 石英砂 其他粉尘；有机溶剂 有机毒物;噪声 其他物理因素；放射性物质；其他有害物质 3企业现有职工人数 人，接触职业病危害因素总人数 人。二、职业卫生管理 1是否设立职业卫生管理机构？是 否

4、2是否配备职业卫生专业人员？是 否（专职 人/兼职 人）3是否制定相应的职业病防治计划或方案？是 否 4是否给工人配备有效的个人防护用品？是 否 三、健康监护 1职业健康监护档案：有 无 （应建 份，实建 份）2职业健康检查 上岗前：应查 人，实查 人；在岗期：应查 人，实查 人，检出职业禁忌 人，调离原岗位 人；离岗时：应查 人，实查 人；四、职业卫生审查 本年度有无新、改、扩建项目？有 无 是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是 否 被检查人（签名）：日期：年 月 日 检查人员（签名）：日期：年 月 日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。现场检查记录（医疗机构）医疗机构

5、名称：法定代表负责人 地 址：电 话 一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所 是 否 诊疗范围：实际开展科目、门头牌匾内容与广告标识内容与核准科目一致 是 否 伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证 有 无 医疗机构执业许可证按时校验 是 否 二、人员资格：抽查医生 人，护士 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗 是 否 被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是 否 聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（）是 否 三、一般情况 诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是 否 医疗设备应基本齐全（诊疗

6、床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是 否 医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是 否 工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是 否 各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是 否 四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否 病历：患者一般情况 临床诊断 执业人员签名 字迹清晰 处方：与病历记载一致 执业人员签名 字迹清晰 五、传染病报告：传染病报告卡有 无，传染病报告员有 无，程序和要求是 否知晓。半年内诊治传染病人 例，已报告是 否，疫情报告数与门诊日志记录一致是 否。传染病报告无迟报漏报现象 是 否 六、医院感染控制：消毒人员培

7、训是 否；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是 否 设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有 无 消毒药剂：戊二醛 过氧乙酸 含氯消毒剂 其他 ，消毒剂按要求配制是 否，标有名称、配制日期与失效日期是 否 处置室内应设有紫外线消毒灯与流动水洗手装置 是 否 消毒器械：紫外线灯 高压灭菌锅 其他 ，消毒器械有效是 否，使用规范是 否；消毒记录完整是 否。抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是 否 七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是 否，浸泡消毒是 否，重复使用是 否，处置台上是 否发现放有用过的一次性医疗用品 设置医疗废物暂存点是 无，布局合理是 否，有明显标示是 否，通风良

8、好是 否，分类存放是 否，医疗废物收集桶有 否，黄色收集袋有 否，与生活垃圾混放是 否，医疗废物转运是 否备有防护物品。医疗废物处理：集中处置、焚烧、填埋、其他 医疗污水处理：符合要求是否 医疗废物建立登记台帐是 否 被检查人签名：检查人员签名：年 月 日 年 月 日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。现场检查记录（饮用水）一、基本情况 设施管理单位名称：负责人：联系电话：设施管理单位地址：邮政编码：设施地址与位置：供水人口数：万，日需水量：m3 设施基本结构：蓄水池 口 水箱 口 水处理：(过滤 口 软化 口 矿化 口 消毒 口 其他 口)二、检查结果 1、制度、设施与记

9、录（1）卫生管理制度：有 口 无 口（2）水质污染报告制度：有 口 无 口（3）水质污染防范措施：有 口 无 口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有 口 无 口 2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是 口 否 口（2）蓄水池周围 10m 以内无污染源：有 口 无 口（3）水箱周围 2 m 内有无污染管线与污染物：有 口 无 口（4）室外蓄水池出口应高于地面 20-50cm；并设有防护设施。有 口 无 口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是 口 否 口;入口有无上锁装置：有 口 无 口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是 口 否 口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是 口 否 口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是 口 否 口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告。是 口 否 口 被检查人签名：检查人员签名：年 月 日 年 月 日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。