执业助理医师高频考点.pdf

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1、临床执业/助理医师高频考点 1、痰的特点 白色黏液痰 COPD（慢性阻塞性肺疾病）铁锈痰 肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）脓性痰、脓血痰 金黄色葡萄球菌肺炎 砖红色胶冻痰 克雷伯杆菌肺炎 白粘稠拉丝痰 真菌感染 脓臭痰 肺脓肿 刺激性咳嗽、痰带血丝 支气管肺癌 大量浆液性泡沫痰 支气管肺泡癌 慢性咳嗽、大量脓痰 支气管扩张症 粉红色泡沫痰 急性肺水肿 2、语颤的临床意义 语颤减弱 气多（肺气肿、气胸）水多（胸腔积液）、胸膜肥厚 语颤增强 实变、梗死、空洞（肺结核、肺脓肿）形成（发生共振现象）3、肺源性心脏病 病因 慢性支气管肺疾病、胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病 临床表现 早期：咳嗽、咳痰、气促，

2、活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降 晚期：呼吸衰竭右心衰竭 诊断 根据患者有慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病变病史，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的症状体征，心电图、X 线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象 治疗 1.控制感染 2.氧疗 3.控制心力衰竭：利尿药正性肌力药物血管扩张药控制心律失常抗凝治疗加强翻身、拍背排出呼吸道分泌物，加强心肺功能的监护 4、各型肺炎的鉴别 名称 典型临床表现 X 线 治疗 肺炎球菌肺炎 发热、胸痛、咳铁锈色痰 诱因：青年、受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等 大片炎症浸润影或实变影、假空洞征 青霉素 G 耐药：喹诺酮、头孢曲松 葡

3、萄球菌肺炎 起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液MRSA 万古霉素、替考 带血丝 气囊腔 肺炎克雷伯菌杆菌肺炎 急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心悸。典型痰呈砖红色、胶冻状。表现有肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂 三代头孢菌素联合氨基糖苷类 肺炎支原体肺炎 在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛。阵发性干咳为本病的突出症状 肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展。病变常经 34 周后自行消散 首选大环内酯类抗生素 病毒

4、性肺炎 有季节性，起病较急。痰少 可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，严重者双肺弥漫性结节性浸润，随病情发展可出现肺泡实变或融合，呈小片浸润，甚至大片密致影如“白肺”对症治疗 5、胸腔积液常见病因 疾病 胸液性质 临床特点 结核性胸膜炎 渗出液 多有结核中毒症状，胸液 ADA 及干扰素多增高 类肺炎性胸腔积液（肺炎、肺脓肿和支气管扩张症等所致）多有不同疾病所致感染征象，胸液葡萄糖和 pH 降低 恶性肿瘤侵犯胸膜（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）或胸膜间皮瘤 有血痰、发热、胸痛、呼吸困难、体重下降明显等症状胸液生长速度快，多呈血性，CEA 明显升高 风湿性疾病（SLE、类风湿关节炎等）多为双侧胸腔积液

5、、有风湿性疾病自身特点 疾病 胸液性质 临床特点 充血性心力衰竭 漏出液 多为双侧胸腔积液 肝硬化 多半腹水 肾病综合征 多为双侧 低蛋白血症 多半有全身水肿 6、急性左心衰 诱因 1）急性心肌梗死及其并发症：乳头肌功能失调或断裂所致的二尖瓣反流、室间隔破裂穿孔等。2）急性重症心肌炎。3）感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。4）原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常、严重心动过缓/传导阻滞。5）急性容量负荷过多（输液过多过快）。6）高血压血压急剧增高等。7）急性肺栓塞。临床表现 急性肺水肿 突发极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咳粉红色泡沫痰；呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，

6、发绀；双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；P2亢进，可闻及 S3 治疗 体位 半卧位或坐位，双腿下垂 吸氧 高流量氧气吸入 吗啡 2.55mg，静脉注射，是治疗急性肺水肿有效的措施 氨茶碱 0.1250.25g，可解除支气管痉挛，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管和利尿作用 利尿剂 首选呋塞米（速尿）2040mg 静推 血管扩张剂 硝酸甘油、硝普钠或重组脑钠肽静脉滴 正性肌力药 毛花苷丙、多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）机械辅助治疗 主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统 7、房颤 病因 最常见的是风心病二尖瓣狭窄；甲状腺功能亢进也是常见的病因；洋地黄中毒 症状 心悸，气短

7、，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死 体征 第一心音强弱不一；心律绝对不齐；脉搏短绌 心电图 P 波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f 波），频率约 350600 次/min；心室律绝对不规则。伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS 波群增宽、畸形 治疗 抗凝 华法林：“前三后四”模式，即复律前应用华法林 3 周，使凝血酶原时间的国际标准化率（INR）达到 2-3，转复成功后再持续应用 4周 复律 电转复或药物转复，洋地黄中毒时禁用电转复 维持窦律 氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮 减慢心室率 受体拮抗剂、

8、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫（草字头卓）和洋地黄类药物 8、心肺复苏 胸外按压 体位：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。部位：胸部中央（胸骨下半部分）、乳头连线中央 按压手法：手掌根部着力，手指不要接触胸壁。按压深度：胸骨下陷 56 cm；按压与通气比例 30：2 按压速率：100120 次/min 开放气道 清理口腔 人工呼吸 捏住患者鼻孔，随后吹气，时间要在 1 秒以上 9、高血压有并发症和合并症的治疗 冠心病 合并心梗：选用ACEI和受体阻滞剂，改善心室重构。合并稳定性心绞痛：选用ACEI、受体阻滞剂、长效钙拮抗剂；心

9、力衰竭 无症状：选用ACEI和受体阻滞剂 有症状：应采取ACEI或ARB、受体阻滞剂、利尿剂联合治疗。伴妊娠者 不宜用 ACEI 及 ARB，可选用甲基多巴 合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病 不宜用受体阻滞剂；合并痛风 不宜用噻嗪类利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者 不宜用受体拮抗剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 10、心肌梗死 症状 1.胸痛:胸骨后或心前区剧烈的压榨样痛、闷痛、钝痛，濒死感，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉快 3.心律失常：室性心律失常最多，多在 24 小时内 4.低血压和休克：心肌广泛坏死40%5.心力衰竭 辅助检查 心电图动态

10、演变 定位和范围 下壁、aVF 侧壁、aVL、V6 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R 前间壁V1-3 前壁 V2-4 广泛前壁V1-5 心肌损伤标志物（1）肌红蛋白：最早出现，2h升高，24h达峰（2）肌钙蛋白（cTn）：cTnI、cTnT，特异，3-6 小时开始升高，1-2 天达高峰，持续时间长，cTnI可持续 5-10 天，cTnT可持续 5-14 天。（3）肌酸激酶同工酶CK-MB：16-24 小时左右达高峰 治疗 卧床休息，吸氧，镇痛、镇静，保持大便通畅 改善心肌重塑：ACEI/ARB 预防猝死：受体阻滞剂 防治并发症：心衰患者：急性心梗 24 小时内禁用洋地黄 再灌注治疗：最重要

11、的治疗 （1）溶栓治疗：NSTEMI不溶栓；STEMI溶栓：发病后 12 小时内，发病 3小时以内的效果最好。（2）溶栓药：尿激酶、链激酶、rtPA。溶栓再通的判断标准：冠状动脉造影直接判断 2 小时内心电图抬高的ST段于回降50%；胸痛 2 小时内程度减轻一半以上；2 小时内出现再灌注性心律失常；CK-MB酶峰值提前出现（16 小时内）11、二尖瓣关闭不全 病因 二尖瓣脱垂、风湿性心脏病 临床表现 心尖部，全收缩期，粗糙的吹风样杂音，腋下或左肩胛下传导 辅助检查 超声心动图 多普勒超声心动图是诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法 并发症 心房颤动 治疗 外科治疗是根本，二尖瓣瓣膜修补

12、术和置换术 12、急性与亚急性心内膜炎比较 急性 亚急性 中毒症状 明显 轻 病情进展 迅速 数周至数月 感染迁延 多见 少见 病原体 金黄色葡萄球菌 草绿色链球菌 病变部位 正常瓣膜 病变瓣膜 13、休克 鉴别 感染性休克 过敏性休克 原因 感染 接触外界某些抗原性物质 治疗 1.补充血容量，首先以输注平衡盐溶液为主 2.控制感染 3.纠正酸碱平衡失调 4.心血管药物的应用：去甲肾上腺素 5.皮质激素治疗：早期、大量（如甲泼尼龙30mg/kg），维持不宜超过 48 小时 6.其他对症治疗 1.立即移去过敏原 2.即刻皮下注射肾上腺素 3.激素治疗 14、食管癌（1）组织分型 鳞状细胞癌：分为

13、高、中、低分化。腺癌：起源于食管下 13 的 Barrett 黏膜；小细胞癌：极少见，来自神经内分泌细胞。（2）癌前改变 癌前疾病慢性食管炎、Barrett 食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、反流性食管炎、食管良性狭窄。癌前病变鳞状上皮不典型增生（轻度、中度和重度）。（3）分型、分期 分型、分期 具体分型 按肉眼或内镜所见（早期）A.隐伏型（充血型）最早期，多为原位癌；B.斑块型最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚 中晚期 A.髓质型 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块 B.蕈伞型 瘤体呈蘑菇样突起 C.溃疡型 溃疡深入肌层，阻塞程度较

14、轻 D.缩窄型（硬化型）瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞 E.腔内型 瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011 年食管癌规范化诊治指南（试行）增加 扩散与转移（1）直接扩散。（2）淋巴转移。（3）血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑 临床表现 早期症状吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）中晚期典型症状进行性咽下困难 诊断 内镜检查-首选方法 食管 X 线稀钡双重对比造影检查不宜进行内镜检查时可选用此方法 CT 扫描：食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访；15、胃溃疡和十二指肠溃疡对比 胃溃疡 十二指肠溃疡 临床表现 餐后痛：餐后约 1

15、小时发生,经 12 小时后逐渐缓解。进食疼痛缓解 饥饿痛：疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解；疼痛进食缓解。部分患者（DU 较多见）疼痛在午夜发生（夜间痛）。并发症 出血：消化性溃疡最常见的并发症 穿孔 幽门梗阻：上腹胀满不适，餐后加重，呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。胃型及胃蠕动波，清晨空腹时胃内有振水声。营养不良和体重减轻。严重呕吐失水和低氯低钾性碱中毒。癌变 辅助检查 胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选。16、胃癌 组织分型 普通型：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌。特殊类型：腺鳞癌；鳞状细胞癌；类癌；未分化癌。扩散与转移（1）淋巴结转移主要。进展期、

16、早期均可。终末期可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。（2）直接浸润：浸润胰腺腹腔神经丛腰背部疼痛。扩展可达癌灶外 6cm，十二指肠浸润在幽门下 3cm 以内。（3）血行转移晚期。肝脏转移为多；肺、胰、骨骼等。（4）腹膜种植转移：女患者可形成卵巢转移瘤，称 Krukenberg 瘤。临床表现 最常见：疼痛与体重减轻。上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐。诊断 X 线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查3 项关键性手段，联合应用早期诊断率达 98。治疗 胃癌根治性切除 早期胃癌：D2以下的胃切除术。（D：实际手术时淋巴结的清除范围。第一站全部清

17、除的为 D1，第二站全部清除的为 D2。）进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。姑息性手术：包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。胃切除手术方式 胃部分切除术仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除 前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘 5cm 以上，且应切除 34-45 胃组织。胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门 34cm。胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门 34cm。胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内。17、肝硬化并发症 并发症 相关考点 1.上消化道出血

18、 肝硬化最常见的并发症 出血病因：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变 2.肝性脑病 最严重的并发症，也是最常见的死亡原因 3.感染 机体抵抗力低下自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等自发性腹膜炎多为 G-杆菌感染 表现：腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有腹膜炎体征。4.原发性肝癌 肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水 5.电解质和酸碱平衡紊乱 1)低钠血症：与长期摄入不足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀释性）等有关 2)低钾低氯性碱中毒 6.肝肾综合征 1)“三低一高”：少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症 2)机制:大量腹水有效循环血量不

19、足肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 肾脏本身无重要病理改变功能性肾衰竭 7.肝肺综合征（HPS）临床特征：“三联征”基础肝脏病、肺内血管扩张、动脉血液氧合功能障碍。表现：呼吸困难（直立时加剧）和发绀。机制慢性肝病和（或）门脉高压的基础上，出现肺内血管异常扩张，肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合作用异常，肺泡气-动脉血氧分压差上升低氧血症。8.门静脉系统血栓 表现：腹痛、腹胀、血便、休克、腹水增加且不易消退、脾脏增大。9.胆石症 胆汁酸分泌减少，降低了胆固醇和胆红素的溶解性，胆道系统黏膜充血水肿，缺血坏死，脱落增加，脾功能亢进，红细胞破坏增加，胆汁中游离胆红素增加，胆囊收缩排空障碍。18、肝癌

20、病理 微小肝癌（直径2cm）小肝癌（2cm，5cm）大肝癌（5cm，10cm）巨大肝癌（10cm）转移 肝内转移极易侵犯门静脉分支，甚至阻塞门静脉主干 肝外血行转移：最多见于肺，其次为骨、脑等 淋巴转移：肝门淋巴结最多 临床表现 1.肝区疼痛：半数以上以此为首发症状。2.肝大：中、晚期肝癌最常见的主要体征。3.黄疸。4.全身和消化道症状 辅助检查 血清甲胎蛋白（AFP）对诊断肝细胞癌有相对专一性 影像检查 1.B 超：首选。普查工具。能发现直径 1.0cm 左右的微小癌灶。2.CT：可检出微小癌灶。动态增强扫描有助于鉴别血管瘤。CT 血管造影（CTA），可提高小肝癌的检出率，对手术方案设计有帮

21、助。3.MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于 CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。治疗 根治性切除的适应症：单发；多发3，局限；受累30。19、胰腺炎的鉴别 病史及查体 关键鉴别点 消化性溃疡急性穿孔 溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失 X 线透视：膈下有游离气体。急性胆囊炎和胆石症 胆绞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部，Murphy 征（+）血、尿淀粉酶轻度升高。B 超及 X 线胆道造影可确诊 心肌梗死 冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部 心电图典型改变，心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常 急性肠梗阻 腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型 腹部 X 线：液气平面

22、20、各型肠梗阻的特点（1）单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻 鉴别要点 单纯性 绞窄性 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显 发病 渐起 急骤，易致休克 腹痛 阵发性、伴有肠鸣音 持续、剧烈，无肠鸣 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 早、频繁，胃肠减压后不缓解 呕吐物 胃肠液 可为血性液 触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，有肿物可及 肠鸣音 肠鸣音亢进，呈气过水音 不亢进，或消失 腹腔穿刺 阴性 可抽出血性液体 X 线 有液平 有孤立、胀大的肠袢（2）机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻 鉴别要点 机械性 麻痹性 病因 有器质性病变史 有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史 腹痛 绞痛，绞

23、窄时为持续性剧痛 持续性胀痛，较轻 呕吐 明显 不明显 腹胀 不明显 显著，全腹 肠鸣音 亢进 减弱、消失 X 线 梗阻近端部分肠管胀气，液平 大、小肠均完全扩张（3）高位和低位肠梗阻 鉴别要点 高位 低位 梗阻部位 空肠长段 回肠、结肠 呕吐 早、频 晚、少或无 呕吐物 多为胃内容物 量不定、粪性物 腹胀 明显 明显 X 线 无明显液平面 有多个液平面、阶梯状 21、肾病综合征（1）继发性肾病综合征的常见原因及主要特点 原因 主要特点 青少年 1.过敏性紫癜肾炎 皮肤紫癜，4 周内发现血尿，甚至表现为肾病综合征。肾活检：以 IgA 沉积为主 2.SLE 多系统受累。抗核抗体、抗双链 DNA

24、抗体、抗 Sm 抗体等阳性，补体 C3 降低。（肾脏免疫荧光满堂亮现象IgG/M/A、C3、C4、C1q）3.乙肝病毒相关肾炎 肾活检有乙肝病毒抗原沉积（病理膜性肾病最多见）中老年 1.糖尿病肾病 糖尿病 10 年以上。最早表现：水肿和蛋白尿。病史及特征性眼底改变可助诊。2.肾淀粉样变 全身性疾病。有肾外表现。持续性蛋白尿，严重者可达 20gd。肾活检：肾内淀粉样物质沉积。3.恶性肿瘤 淋巴瘤、骨髓瘤、恶性实体瘤（2）肾病综合征并发症的治疗 原因 防治 1.感染 蛋白质从尿中丢失致患者免疫功能降低 两点注意：（1）不宜预防性应用抗菌药：可诱发真菌二重感染；（2）不宜应用糖皮质激素及免疫抑制剂：

25、会使患者更易发生感染 2.血栓和栓塞并发症（肾静脉血栓、系统性血管血栓及栓塞）当血浆白蛋白20gL 时提示有高凝状态 抗凝治疗 3.急性肾衰竭 极少 支持疗法，必要时血液透析 4.心血管并发症 脂肪代谢紊乱 药物纠正 22、良性前列腺增生 病理 起始于移行带 临床表现 1）尿频：最常见的早期症状，夜间更为明显 2）进行性排尿困难最重要的症状 3）尿潴留 4）并发症：感染或结石。慢性肾功能不全。腹股沟疝、内痔与脱肛。无痛性肉眼血尿 诊断 直肠指诊 可扪及前列腺体积增大，表面光滑质韧，有弹性，边缘清楚、中央沟变浅或消失 前列腺 B 超 经直肠超声扫描更为精确 尿流率检查 如最大尿流率15mls排尿

26、不畅；如18mm;可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。vonGraefe 征 双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜 Stellwag 征 瞬目减少，炯炯发亮 Mobius 征 双眼看近物时，眼球辐辏不良 Joffroy 征 眼球向上看时，前额皮肤不能皱起（2）治疗 药物 咪唑类（他巴唑）：半衰期长，对肝脏毒性较小 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU），作用快，不易通过胎盘，妊娠合并甲亢及甲状腺危象首选 适应症 年龄6%，精神症状，不易发生休克 治疗 平衡盐溶液或等渗盐水0.9%10%葡萄糖或高渗盐水 5%氯化钠 低渗的 0.4

27、5%氯化钠或 5%葡萄糖 35、三叉神经痛 临床表现 症状 1）面部疼痛以三叉神经第 2、3 支损害最常见。2）电击样、刀割样或撕裂样剧痛，每次数秒至 12 分钟，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。3）疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，称为扳机点 体征 通常无阳性体征 治疗 药物 首选卡马西平 射频热凝术、手术治疗 36、不同类型脑卒中的鉴别诊断 临床鉴別要点 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 病因 动脉粥样硬化、小动脉硬化、心源性栓塞、其他 高血压，淀粉样血管病 动脉瘤或动静脉畸形 起病年龄 中老年 中老年 各年龄 发病情况 安静 活动或激动 活动或激动 头痛 极

28、少 较多 几乎均有,剧烈，呕吐 偏瘫 多 多 几乎无 脑膜刺激征 极少 可有 几乎均有，明显 CT 检查 低密度灶 高密度灶 脑沟脑池高密度 37、脑出血 病因 脑小动脉硬化最重要 临床表现 基底节区出血 最好发，壳核-外囊出血：对侧偏瘫；丘脑-内囊出血：严重者意识障碍突出，典型的偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（“三偏”综合征）脑桥出血 中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪 小脑出血 头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等 脑室出血 迅速出现昏迷、频繁呕吐、四肢瘫痪 脑叶出血 认知损害、情感障碍、行为改变、语言及视觉损害 治疗 急性期治疗 保持安静，防止继续出血；减低颅内压，防治并发症

29、血压180/105mmHg，应用降压药如呋塞米（速尿）高血压颅内血肿手术适应证 血压200/120mmHg，且符合下列情况者可考虑手术治疗。1.小脑出血血肿10ml 者；血肿20ml 或有脑干受压征。2.壳核出血血肿40ml，或颅内压明显增高。3.重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，可行颅骨钻孔，脑室外引流。38、帕金森病 疾病介绍 一种黑质纹状体为主的中枢变性疾病，以黑质多巴胺（DA）能神经元变性缺失和路易小体形成为特征。临床表现 1.静止性震颤 常为首发症状 2.肌强直 铅管样强直 3.运动减少 启动和动作缓慢；面部表情呆板,常双眼凝视,瞬目少,笑容出现和消失减,如同面具脸

30、 4.姿势步态异常慌张步态 诊断 1.中老年发病,缓慢进行性病程。2.四项主征（静止性震颤、肌强直、运动减少、姿势步态障碍）中至少具备两项。治疗 1.累及一侧肢体的早期帕金森病或年轻患者应用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂,尽量推迟应用左旋多巴；2.病情严重、且进展快、年龄近于 70 岁者,则可应用左旋多巴制剂。3.晚期重症患者中左旋多巴制剂可与多巴胺受体激动或儿茶酚-氧-甲基转移酶抑制剂合用。抗帕金森病药物应用因个体化，从小剂量开始、逐渐增加到最适剂量,也不宜突然停药。39、癫痫用药 发作类型 可选择药物 部分性发作和部分性继发全身性发作 托吡酯、左乙拉西坦、奥卡西平、拉莫三嗪 全身强直-

31、阵挛性发作 托吡酯、拉莫三嗪、奥卡西平、加巴喷丁 强直性发作 托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦 阵挛性发作 左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平 失神发作 拉莫三嗪 肌阵挛发作 左乙拉西坦、托吡酯 40、三种重症肌无力危象的鉴别 鉴别要点 肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象 发生率 多见 少见 少见 病史 感染、分娩、氨基糖苷类抗生素等胆碱性副作用 抗胆碱酯酶药物过量 不明 出汗 少 多 不定 流涎 无 多 不定 腹痛、腹泻 无 明显 无 肉跳 无 明显 无 瞳孔大小 大 小 正常 抗胆碱酯酶药物 改善 加重 无反应 阿托品 无效 改善 无效 41、桡骨下端骨折 类型 典型体征 伸直型（Colles 骨折）

32、1）“枪刺样”畸形：远折端向桡侧移位，正面看 2）“银叉”畸形：远折端向背侧移位，侧面看 屈曲型（Smith 骨折）远折端向掌侧、桡侧移位 近折端向背侧移位 桡骨远端关节面骨折，伴腕关节脱位（Barton 骨折）桡骨远端骨折的特殊类型机制、表现与 Colles骨折相似 治疗 手法复位外固定 42、肩关节脱位 临床表现 1.有上肢外展外旋或后伸手掌着地外伤病史 2.患肩疼痛、肿胀，不敢活动，功能障碍 诊断 1.Dugas 征阳性 2.X 线检查 治疗 1.手法复位 一般采用局部浸润麻醉，Hippocrates 法（足蹬法）复位。2.固定方法 3.康复治疗 43、股骨头坏死（早期症状不明显）临床表

33、现 髋关节或膝关节疼痛、活动受限。典型体征：腹股沟区深部压痛，可放射至臀或膝部，4 字试验阳性。手术治疗分类 1.股骨头钻孔及植骨术 2.多条血管束及松质骨植入术 3.经转子间旋转截骨术 4.髋关节融合术 5.人工关节置换术 44、化脓性关节炎 病因 金黄色葡萄球菌 血源性 临近关节化脓病灶蔓延 开放性关节损伤 医源性 临床表现 1.儿童，髋、膝关节。2.高热，关节疼痛、功能障碍。3.关节腔积液（膝最明显）诊断 1.验血-白细胞增高、血沉高 2.X 线表现迟，不作为诊断依据 3.穿刺液检查 治疗 1.全身应用抗生素 2.关节腔注射抗生素 3.经关节镜治疗 4.关节腔灌洗 5.关节切开引流 6.

34、功能锻炼及手术矫形 45、类风湿关节炎（多见于 3550 岁）临床表现 关节内表现 1.晨僵 2.疼痛与压痛 3.关节肿 4.关节畸形：手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形。关节外表现 1.类风湿结节 2.类风湿血管炎 3.肺：肺间质病变是最常见的并发症 4.血液系统 5.干燥综合征 实验室检查 1.血常规：可见轻中度贫血、血小板增高。2.血沉和 C 反应蛋白 3.类风湿因子（RF）：见于 70%的 RA 患者 4.抗环瓜氨酸肽（抗 CCP）抗体 影像学检查 1.关节 X 线片：骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形等。2.关节穿刺及关节镜检查 治疗 1.非甾体抗炎药 2.糖皮质激素 3.改变病情抗风湿药（DM

35、ARD）：一般首选甲氨蝶呤 4.手术治疗 46、维生素 D 缺乏性佝偻病 初期 多见于 6 个月以内，特别是小于 3 个月的婴儿。1、非特异性的神经兴奋性增高症状 2、血钙正常或稍低，血磷低，钙磷乘积稍低（3040）3、此期无骨骼改变，X 线片检查多正常，或仅见临时钙化带模糊。活动期（激期）头部：颅骨软化 方颅 前囟增大及闭合延迟 出牙延迟 胸部：鸡胸，漏斗胸。多见于 1 岁左右。四肢：腕踝畸形 下肢畸形：可出现“O”形腿或“X”形腿。血生化及骨骼 X 线改变 呈毛刷样，杯口状 恢复期 1、临床症状减轻至消失 2、血清钙磷浓度数天内恢复正常 3、X 线表现于 23 周后即有改善 47、21-三

36、体综合征（唐氏综合征）临床表现 1、智能低下。2、生长发育迟缓，运动发育和性发育延迟。3、特殊面容，患儿出生时即有明显的特殊面容 4、皮肤纹理特征，通贯手，手掌三叉点上移向掌心。5、其他，可伴有其他畸形，免疫功能低下 细胞遗传学检查 标准型：47，XX（或 XY），+21 易位型 46，XX（或 XY），-14，+t（14q21q）少数为 15 号或 13 号 46，XX（或 XY），-21，+t（21q21q）46，XX（或 XY），-22，+t（21q22q）嵌合体型 48、小儿腹泻病 病因 1、病毒感染：轮状病毒 2、肠道病毒、诺沃克病毒、冠状病毒等 临床表现 轮状病毒肠炎 轮状病毒是秋

37、、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，“秋季腹泻”。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状。大肠杆菌肠炎 1、致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期 12 天，起病较缓 2、产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期 12 天，起病较急 3、侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期 1824 小时，起病急，黏冻状，带脓血。4、出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。5、黏附性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。诊断 1、发病季节 2、病史 3、临床表现 4、大便检查易于作出临床诊断：（1）大便无或偶见少量白细胞者：为侵袭性以外的病因。（2）大便有较多的白细胞者：表明结肠或回肠末端有侵袭

38、性炎症病变 49、小儿支气管肺炎 临床表现 发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音 药物选择 根据不同病原选择抗生素 1、肺炎链球菌：首选青霉素或阿莫西林，青霉素过敏者选用大环内酯类如红霉素。2、金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林或氯唑西林钠，耐药着选用万古霉素或联用利福平 3、流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）4、大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸 5、卡他莫拉菌：首选阿莫西林加克拉维酸 6、肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类如红霉素或罗红霉素或阿奇霉素。抗生素用药时间 1、应持续至体温正常后 57 日 2、临床症状、体征消失后 3

39、天停药 3、金黄色葡萄球菌肺炎，一般于体温正常后继续用药 23 周可停药，一般总疗程6 周 肺炎特点 1、呼吸道合胞病毒肺炎：由呼吸道合胞病毒（RSV）所致，是最常见的病毒性肺炎。胸部 X 线表现为：两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度肺气肿。2、金黄色葡萄球菌肺炎：金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）致病力强，进展迅速（易变性）。3、肺炎支原体肺炎：病原体为肺炎支原体（MP），主要经呼吸道传染。刺激性咳嗽为本病突出特点，可持续 1-4 周。体征与剧咳及发热等临床表现不一致为本病的特点之一。胸部 X 线：气管肺炎改变 间质性肺炎改变 均一的片状阴影似大叶性肺炎改变 肺门阴影增浓。体征轻而胸

40、部 X 线改变明显是本病的又一特点。50、法洛四联症（TOF）由以下 4 种畸形组成：右心室流出道狭窄（肺动脉狭窄）最重要；室间隔缺损；主动脉骑跨于左、右两心室之上；右心室肥大（属继发性病变）。临床表现 症状 青紫（最早出现）蹲踞症状 阵发性缺氧发作 体征 生长发育一般均较迟缓，体检有青紫表现。杵状指（趾）心前区略隆起，胸骨左缘第 24 肋间可闻及 23 级喷射性收缩期杂音 诊断 1、病史、临床表现 2、血液检查 3、X 线检查：“靴形”心影 4、心电图：电轴右偏，右心室肥大 5、超声心动图：“骑跨征”并发症 脑血栓、脑脓肿（细菌性血栓）及感染性心内膜炎等。51、流行性脑脊髓膜炎 病原 脑膜炎

41、奈瑟菌 传染源 带菌者和患者 传播途径 呼吸道 流行季节 冬春季 表现 上呼吸道感染期 败血症期：淡红色斑丘疹 脑膜炎期：在败血症基础上头痛加剧，频繁喷射性呕吐、烦躁不安、惊厥、意识障碍等中枢神经系统症状加重 恢复期 儿童：休克型 脑膜脑炎型 混合型：同时具有上述两种暴发型的临床表现，病情极为严重 治疗 青霉素 G：为治疗本病的首选药物。氯霉素：脑膜炎球菌对氯霉素高度敏感。三代头孢菌素：头孢噻肟或头孢曲松。磺胺药 52、氨基酸的分类 必需氨基酸 异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸 酸性氨基酸 天冬氨酸、谷氨酸 碱性氨基酸 精氨酸、赖 氨酸、组氨酸 含芳香环的氨基酸 酪氨酸，苯丙氨酸,色氨酸