护理安全不良事件培训记录.pdf

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1、 护理安全不良事件相关内容培训记录 培训时间：地点：培训人：参加人员：培训内容：一、定义 凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。二、分类（一）惩罚性不良事件：1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时

2、报告。（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。1、分级标准 0 级：事件已发生，但在执行前被制止。1 级：事件已发生并执行，但未造成伤害。2 级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3 级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。4 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5 级：永久性功能丧失。6 级：死亡。2、评定（1）0 级：非惩罚性不良事件（2）1 级：按护理不良事件 C

3、级处理（3）2 级：按护理不良事件 B 级处理（4）3 级：按护理不良事件 A 级处理（5）4-6 级：参考同类事件，按医院相关制度处理。护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6）发生护

4、理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在 1 周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，

5、均需填写压疮报告单。8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11）护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。护理不良事件主动报告激励机制 一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人

6、员主动报告。二、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式,对报告人应严格保密。三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。四、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要

7、妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。护理不良事件包括：1.手术病人/部位错误 2.病人识别错误 3.用药错误 4.输血意外 5.静脉输液意外 6.使用呼吸机发生意外 7.病人约束意外 8.分娩意外 9.各种管道脱落 10.病人院内自杀/走失 11.病人院内跌倒 12.意外针刺伤 13.药物不良反应 14.其他需要报告的意外事例。