宫外孕的护理病历.pdf

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1、1/7文档可编辑 宫外孕护理病例书写规范 姓名：王翠香，出生地：河北省张家口 性别：女 工作单位：无 年龄：41 岁 住址：张家口市桥东区铁道东街 7-1-202 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 民族：汉族 入院日期 2009-10-22 20:40 职业：无职业 学历：初中 记录日期 2009-10-22 主诉：停经 47 天，阴道流血 20 天，下腹剧痛 2 次。现病史：患者原月经规则，4-5 天 14-25-28 末次月经（LMP）2009-08-27，无痛经史，停经后无恶心呕吐等早孕反应，20 天前出现阴道流血，量少，暗红色，出血 10 天后无诱因突然出现下腹疼痛，就诊我院，妇检未见

2、异常，超声提示子宫肌瘤、宫内节育环，今再次出现下腹疼痛，疼痛严重，并伴有里急后重，尿2/7文档可编辑 急症状，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，测尿 hCG 阳性，再次超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环；急诊收入院。患者自发病以来，精神尚佳，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显增减。月经婚育史：14 岁初潮，平素月经规律，2009-10-22，量中等，不伴有痛经，LMP：2009-08-27，25 岁结婚，爱人体健，孕 1 产 1，宫内节育环 12 年。既往史：体健，否认高血压及糖尿病史，否认肝炎等传染病史，无外伤史。否认药物过敏史。个人史：生

3、于原籍，否认长期异地居住史。否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。家族史：否认家族遗传病史。体 格 检 查 体温 36.5 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压 90/60mmHg。体重 58kg，身高 160cm.发育正常，营养中等，自主体位，神清语利，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、出血点、瘀斑及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口无义齿，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称、软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，未见畸形，双侧3/7文档可编辑

4、 呼吸动度及语颤均一致。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显；未触及震颤，心界不大，心率 80 次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2A2。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；肝脾未及，未扪及包块，下腹部有压痛、无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肠鸣音存在，无亢进和减弱，未闻及气过水声。肛门无外痔，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌及膝腱反射均正常存在，无亢进。专 科 检 查 外阴：已婚经产型。阴道：通畅，后穹窿不饱满。宫颈：光滑，宫颈无举痛及摆痛。宫体：水平位，正常大小，表面光滑，质中，活动良好。双附件：

5、左附件稍增厚，无压痛，右附件未触及异常。辅 助 检 查 盆腔超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环。辅助检查：尿 hCG 阳性。诊断：1.停经后阴道流血、下腹剧痛待查 宫外孕？2.子宫肌瘤？4/7文档可编辑 治疗：请示上级医生、给予支持治疗的同时立即行开腹探查术。医师签名：任雁林【可能的护理诊断和合作性问题】1、潜在并发症：出血性休克 2、恐惧：担心生命危险、担心手术成功否 3、急性疼痛：与-有关 4、知识缺乏：缺乏-知识 5、无能为力感 6、预感性悲哀 【预期目标】1、患者休克症状得以发现并及时纠正 2、患者以正常心态接受妊娠失败的事实，

6、以积极心态配合手术。3、疼痛缓解或能耐受。4、了解关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。【护理措施】1、注意阴道流血及排出物，配合医师做后穹窿穿刺、绝对卧床、保暖、避免突然变换体位及增加腹压的动作。严密观察生命体征、面色、意识、腹痛及阴道出血情况等，立即开放静脉补（休克时可两路）充血容量、交叉配血（抽血化验各项指标）做好输血准备，必要时吸氧。5/7文档可编辑 2、简明扼要向病人及家属讲解手术的必要性，手术的关键步骤、手术的效果、主治医生的医术，减少、消除患者的紧张、恐惧心理。保

7、持病房安静有序、医护人员镇定、积极，用语言和行动取得患者及家属的信任、理解。3、用暗示、分散注意力、鼓励等方法协助患者止疼，也可适当给予止疼剂。禁忌。4、积极手术前准备：禁食水、备皮、不灌肠、保留尿管、腹带、腕带、贵重物品、药物敏感试验、基础麻醉药等的准备。5、边治疗便鼓励、支持患者，使其尽快接受手术的事实，允许家属陪伴。6、告知患者不一定切除输卵管，即使切除一侧，另一侧也有怀孕机会，联系手术室接病人并协助护送病人，备好麻醉床、氧气、心电监护仪等。【护理评价】1、患者休克症状得以发现并及时纠正 2、患者能以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。3、疼痛能耐受。4、了解了关于手术的关键

8、步骤、配合方法、及手术前的准备工作。5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。妇产科常用护理诊断 1 潜在并发症：出血性休克、胎盘剥离 6/7文档可编辑 2 恐惧/焦虑：担心生命危险、担心手术成功否 3 急性疼痛：与-有关 慢性疼痛 4 知识缺乏：缺乏-知识 5 舒适的改变：恶心、呕吐、疼痛、瘙痒、腹胀 6 无能为力感 7、预感性悲哀 8、功能障碍性悲哀 9、有感染的危险：与手术切口、阴道流血有关。10、又受伤的危险：胎儿、母亲 11、活动无耐力：与手术、化疗有关 12、清理呼吸道无效：与卧床、肺部并发症有关。13、对死亡的焦虑 14、有亲子依恋受损的危险 15、身体意象紊乱：化疗脱发、切除附件 16、有体温失调的危险，体温过高，体温过低 17、母乳喂养有效、无效、中断、无效性母乳喂养形态 18、妥协性家庭应对、无能性家庭应对 19、腹泻 20、疲乏 21、体液不足，体液过多 22、排尿形态改变：压力性尿失禁，功能性尿失禁、尿潴留 23、营养失调：高于、低于机体需要量 7/7文档可编辑 24、有营养失调的危险 25、情境性自尊低下，有情境性自尊低下的危险 26、有窒息的危险 27、气体交换受损 28、无效性生活形态 29、睡眠形态紊乱 30、皮肤、组织完整性受损，溃疡、皮疹 31、口腔黏膜改变 32、自理能力缺陷。