先天性主动脉瓣狭窄临床路径表单.docx

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1、先天性主动脉瓣狭窄临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性主动脉瓣狭窄（ICD-10： Q23. 001）； 行主动脉瓣成形术（ICD-9-CM-3： 35. 11001 ）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 月日天时间住院第1天住院第2-5天（完成术前 准备）住院第2-6天（术前日）诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和初步治疗方 案住院医师完成住院志、首 次病程、上级医师查房等 病历书写 开检查化验单上级医师查房继续完成术前化验检 查 完成必要的相关科室 会诊 调整心脏及重要脏器 功能 预防、治疗呼吸系统 感染 上级医师查房，术前

2、评估 和决定手术方案 住院医师完成上级医师 查房记录等 向患者和/或家属交待围 手术期注意事项并签署 手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书、 委托书（患者本人不能签 字时） 麻醉医师查房并与患者 及/或家属交待麻醉注意 事项并签署麻醉知情同 意书 完成各项术前准备重 点 医 嘱长期医嘱： 心外科二级护理常规 饮食 术前调整心功能 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常 规 凝血功能、血电解质、血 型、肝肾功能、感染性疾 病筛查、 心电图、胸部X线平片、 超声心动图 呼吸道病毒抗原筛查（小 于1周岁） 根据患者情况选择心肌 酶、B型钠尿肽（BNP）测 定、B型钠尿肽前体 （PR0-BNP）测

3、定、红细胞 沉降率（ESR）、动脉血 气分析长期医嘱：患儿基础用药既往用药临时医嘱：根据会诊科室要求开 检查和化验单对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱： 准备明日在全麻体外循 环下行主动脉滤成形术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术区备皮 术前灌肠 配血 术中特殊用药 其他特殊医嘱护理工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮和呼吸系 统感染护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮和呼吸 系统感染护理 患儿生活护理和患儿 家属心理护理 做好备皮等术前准备 提醒患儿家属患儿需术前禁食水 术前患儿家属心理护理变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师 签名时

4、间住院第2-7天（手术日） 术前术后住院第3-8天 （手术后第1天）诊 疗 工 作完善各项术前准备 手术 向家属交代病情、手 术过程及术后注意事 项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察生命体征及有无 术后并发症并相应处 理 上级医师查房 住院医师完成常规病程 记录 根据病情变化及时完成 病程记录 观察伤口、引流量、体温、 生命体征情况、有无并发 症等并作出相应处理 根据患儿自主呼吸情况 拔除气管插管重 点 医 嘱长期医嘱： 停术前用药临时医嘱： 术前禁食水 转小儿重症监护室 明日在全麻体外循 环下行主动脉瓣成 形术长期医嘱： 特级护理常规 留置引流管并记录引 流量

5、 生命体征/血液动力 学监测 强心利尿药 抗菌药物 呼吸机辅助呼吸 保留尿管并记录尿量 胃粘膜保护剂 其他特殊医嘱临时医嘱： 补液 血管活性药 血常规、生化全套、X 线床旁像、血气分析、长期医嘱： 特级或一级护理，余同前 临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体 液（必要时） 换药 止痛等对症处理 补液 血管活性药 强心利尿药 拔除气管插管后开始常 规雾化、祛痰治疗和理疗凝血功能检查输血及或补晶体、胶 体液（必要时）其他特殊医嘱护理工作 完善术前准备 提醒患儿家属患儿 术前禁食水 术前患儿和家属心 理及生活护理 观察患者病情变化并 及时报告医生 术后心理生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患

6、者病情并做好引 流量等相关记录 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师 签名时间住院第4-9天 （术后第2天）住院第577天 （术后第3天至出院前）住院第97 8天 （出院日）诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程 记录 根据引流最拔除引 流管，伤口换药 观察生命体征情况、 有无并发症等并作 出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记 录 伤口换药或拆线（必 要时） 常规抗感染治疗 调整各重要脏器功能 上级医师查房，评估患者 是否达到出院标准，明确 是否出院 完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等所有病 历 向患儿家属交代出

7、院后的 后续治疗及相关注意事 项，如理疗、心功能调整 等重 点 医 嘱长期医嘱：同前临时医嘱： 复查血常规、生化全 套（必要时） 输血及/或补晶体、 胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛等对症处理 常规雾化、祛痰治疗 和理疗长期医嘱： 根据病情变化调整抗 菌药物等长期医嘱临时医嘱： 复查血常规、生化全 套（必要时） 输血及/或补晶体、胶 体液（必要时） 换药（必要时） 止痛等对症处理 常规雾化、祛痰治疗 和理疗 复查心电图、胸部X 线平片、超声心动图出院医嘱： 出院带药 定期复查 如有不适，随诊护理 工作观察患儿病情变化术后心理与生活护 理防止皮肤压疮处理观察患者病情变化指导患儿功能锻炼心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士 签名医师 签名