申请认定教师资格人员体检表.docx

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申请认定教师资格人员体检表申请资格种类及学科：体检日期：年 月 日姓名性别联系电话照片 体检单位骑缝章通讯地址身份证号码民族既往病史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.心脏病7。癫痫受检者确认签字：（以上空白处由申请人如实填写）外科面部甲状腺颈 部医生意见：签名：脊柱四肢关节其它内科血压Kpa心脏 及血管医生意见：签名：呼吸 系统神经系统腹部 器官肝脾其它五官科裸眼 视力右矫正视力右正数 矫度医生意见：签名：左左正数 矫度听力右耳耳疾咽喉鼻及 鼻窦唇腭其它B超医生签名CR医生签名心电图医生签名化验检查 （附化验单）化验项目：肝功、血糖、血常规、尿常规、肾功三项体检结论主检医生签名年月日体检医院意见体检医院盖章年月日L “既往病史” 一栏，申请人必须如实填写患病时间、治愈等情况，如发现有隐瞒严重病史, 不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2.医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。