学生和家长监护人疫情防控承诺书.docx

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学生和家长（监护人）疫情防控承诺书本人承诺：本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例；本人 没有与新冠状肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；本人过去 14天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触；本人过去14 天没有去过疫情重点地区；本人目前没有发热、咳嗽、乏力、 胸闷等症状，所提供的“曲靖师范学院学生健康信息管理表” 内容真实。本人对以上相关信息的真实性负责，如因信息不实引起 疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺学生签名：承诺学生电话：年 月 日我对 （学生姓名）的健康、旅居情况、健康 风险等级判定、个人提交的“曲靖师范学院学生健康信息管 理表”等信息、承诺内容真实性负责，并承担相应的法律责 任。承诺家长（监护人）签名：承诺家长（监护人）电话：年 月 日备注：本承诺书可手写；请认真填写“曲靖师范学院学生健康信息管理表”， 报到时连同本承诺书一并上交。曲靖师范学院学生健康信息管理表所在学院：专业：姓名：家庭地址:日期体温是否存在发热、咳嗽、 咽痛、气促等症状目前所在地址本人联系电话紧急联系人电话有无其他特殊情况 （如有，请注明）月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日（注：填报近14天的体温及健康情况）