肾移植术后患者降低心血管疾病风险病例分析、冠脉钙化、高血压管理、糖尿病管理、血脂管理、抗血小板治疗及总结.docx

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1、肾移植术后患者降低心血管疾病风险病例 分析、冠脉钙化、高血压管理、糖尿病管理、血脂管理、抗血小板治疗及总结肾移植术后患者，往往伴明显高血压，血糖异常，移植肾慢性肾 功能不全、蛋白尿及钙磷代谢异常，口服环抱素等免疫抑制剂影响血 脂代谢，继发低密度胆固醇明显升高，属于心脑血管疾病极高危人群, 心血管疾病风险为普通人群的50倍，约60-70%肾移植术后患者直 接死于心脑血管疾病并发症。在优先保护移植肾存活时间的同时，应充分重视心血管疾病预 防，评估整体心血管疾病风险，充分顾全各种风险因素的综合处理， 实施高效的心血管疾病一二级预防。病例简介女性，66岁，肾移植术后10年，诊室血压110/60 mmH

2、g,目 前口服他克莫司抗排斥，同时口服五酯胶囊；高血压：目前口服拜新 同、地尔硫卓，美托洛尔缓释片降血压；糖尿病史，口服二甲双服， 皮下注射胰岛素控制血糖；骨化三醇防止骨质疏松。既往有急性冠脉综合征发作史，当时因刚做肾移植不久，未进行 冠脉造影检查，曾短暂口服过瑞舒伐他汀约2年，后自行停服，口 服过阿司I兀林，常规体检胃镜检查时发现胃粘膜损伤明显，停药后复 查胃镜自行痊愈，后未再继续口服。本次无明显不适，来诊筛查新冠肺炎：病例分析患者肾移植术后、高血压，糖尿病，有急性冠脉综合征发作史， 为心血管疾病极高危人群，追问患者停服瑞舒伐他汀原因，患者自诉 听别人说容易引导起肝损伤，故自行停服，阿司匹林

3、因为常规体检胃 镜示胃粘膜局部损伤明显，故停药。平时复查开药，分别就诊移植科、 心内科，内分泌科，相关医生均未询问患者有无使用他汀及阿司匹林。 本患者存在极高的心血管疾病风险，由其胸部CT平扫检见左主干- 左前降支-右冠明显钙化，如果计算冠脉钙化积分应属于重度钙化。 即使肉眼对冠脉钙化定性判断（轻度钙化：主要冠脉分支单支钙化不 超过1/3；中度钙化：主要冠脉分支单支钙化1/3-2/3,重度钙化： 主要冠脉分支单支钙化超过2/3）,左前降支应属于中度钙化，右冠 脉为重度钙化。冠脉钙化冠状动脉内-中膜钙化可以反应心脏冠状动脉整体的动脉粥样硬 化负荷，冠脉钙化是无症状人群心血管风险评估的一项非常重要

4、的独 立风险因素，与主要心血管事件直接相关，是未来5-10年及远期心 血管事件风险最强最佳预测因子。轻度钙化人群心肌梗塞或致死性冠心病、猝死风险较无钙化人群增加 4倍；中重度以上钙化人群心肌梗塞或致死性冠心病、猝死风险较无 钙化人群增加7倍以上，由其合并左主干钙化、冠脉多支钙化，风 险进一步升高，应继续强化降胆固醇及抗血小板治疗，维持稳定的血 压、血糖及极低的低密度脂蛋白胆固醇水平。高血压管理高血压是引起移植肾损害重要原因，KTDG0慢性肾脏疾病高血压 管理指南对于肾移植术后患者血压目标值为130/80 mmHg （非肾移 植慢性肾脏疾病人群血压目标值为收缩压120 mmHg,舒张压未设定 目

5、标值），优先选用二氢毗咤类CCB,如硝苯地平控释片，氨氯地平, 或ARB沙坦类降压药（降低65%移植肾损失），属于强证据推荐，ARB不宜在移植后早期使用，应在3-6个月后肾功能稳定时再考虑 使用。国内肾移植术后似乎比较倾向于二氢毗咤类CCB联合非二氢毗 院类CCB （地尔硫卓类），同时使用P受体阻滞剂，但相关研究提 示非二氢毗咤类CCB、ACER a及B受体阻滞剂，醛固酮受体阻滞剂 并无明显移植肾损失保护作用及降低心血管事件和总体死亡率，同时 非二氢毗咤类CCB为细胞色素酶抑制剂（CYP3A/4）会引起免疫抑制 剂浓度升高，应注意药物浓度监测。ARB类药物与二氢毗咤类CCB类药物降压药均为一线

6、降压药， 更担心ARB类药物带来的不良反应，如高钾血症、肌酊升高，而往 往不愿使用，使大部分肾移植术后患者未能从中获益，由其合并不同 程度蛋白尿患者。本患者目前血压降至110/60 mmHg,收缩压120 mmHg,目前无相关证据支持肾移植术后收缩压120 mmHg,但患者长 期肾功能维持良好，继续目前用药应该也是合理的。糖尿病管理选用二甲双胭需注意肾功能，对伴有肾功能受损eGFR 45-59 mL/min/1.73m2 需减量，eGFR 45 mL/min/1.73 m2,不宜使用，30 mL/min/1.73 m2 ,禁用二甲双胭，同时口服二甲双胭会抑制维生素 B12的吸收，需注意监测。磺

7、胭类（格列毗嗪、格列美版）、DPP4抑制剂（沙格列汀可能 与环袍素有相互作用），格列奈类均可选用，不宜使用。糖苜酶抑 制剂及噫哇烷二酮类。GLP-1受体激动剂，目前无在此类患者使用的 大量临床数据，但对于超重、肥胖患者，理论上应该合适，由其合并 极高危心血管疾病风险。SGLT2抑制剂，如达格列净已获批用于非肾移植术后的慢性肾脏 疾病患者，可以保护肾功能、减少蛋白尿及改善心血管事件，但在肾 移植术后患者目前尚缺乏大量循证证据，对于合并不同程度蛋白尿及 心血管疾病高危人群，是否获益仍待观察。血脂管理血脂管理，肾移植术后患者，或慢性肾脏疾病患者(eGFR 60 mL/min/1.73 m2),直接归

8、类为心血管疾病高危、极高危，甚至超高危 人群，需严格降胆固醇治疗。肾移植术后患者使用环抱素会继发高胆 固醇血症，进一步增加心血管疾病风险，同时会使他汀血药浓度明显 升高，需从小剂量开始，如阿托伐他汀5-10 mg/每天，瑞舒伐他汀 2.5-5mg/每天，此类人群属于高危人群，应选择此两类更强效他汀, 如未能达标，可以联合依折麦布，同样如合并使用环抱素，也宜减量 使用。本患者为超高危心血管疾病人群，既往使用瑞舒伐他汀无不良反 应，目前肾功能正常，故予重新口服瑞舒伐他汀10 mg每天，同时 联合依洛尤单抗皮下注射140mg/2周皮下注射，目标低密度脂蛋白 胆固醇 LDLC1.0 mmol/L, A

9、poB0.5 g/L,甘油三酯 1.5 mmol/L,延 缓动脉粥样硬化进展，降低缺血性心脑血管疾病风险。抗血小板治疗患者既往有急性冠脉综合征发作史，但存在造影剂肾病风险，一 直未行冠脉CTA检查，应继续使用阿司匹林抗血小板，实施二级预 防，鉴于既往胃镜检查出阿司匹林相关胃粘膜病变，重新启动阿司匹 林100 mg每天抗血小板时，加用埃索美拉理20 mg每天抑酸护胃， 降低上消化道出血风险，开立前先进行药物相互作用查询：输入目前 口服的所有化学药物，提示埃索美拉隆与他克莫司可能存在相互作 用，用药期间需注意监测他克莫司浓度。总结肾移植术后或慢性肾脏疾病患者，直接归类为心血管疾病高危患 者，需优化

10、降压降糖降脂方案，目标值：LDL-C1.8mmol/L, ApoB0.8 g/L, TG1.7 mmol/L,血压 120-130/80 mmHg,糖化血红蛋白 Alc7.0%o肾移植术后或慢性肾脏疾病患者，合并糖尿病伴轻度冠脉钙化， 或无糖尿病但有中度冠脉钙化人群，为极高危人群。目标值:LDL-C1.4 mmol/L, ApoB0.65 g/L, TG1.5 mmol/L,血压 120-130/80 mmHg, 糖化血红蛋白Alc7.0%。小剂量阿司匹林抗血小板，必要时完善冠 脉 CTAo肾移植术后，或慢性肾脏疾病患者，合并糖尿病伴中重度以上冠 脉钙化，或无糖尿病但有重度冠脉钙化，或既往心梗脑梗史人群，为 超高危人群。目标值：LDL-C1.0mmol/L（且较用药前基线水平下降 50% 以上，ApoB0.5 g/L, TG1.5 mmol/L,血压 120-130/80 mmHg, 糖化血红蛋白Alc7.0%。小剂量阿司匹林抗血小板，必要时完善冠 脉CTAo降脂宜选用强效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，不宜使 用其它弱强度他汀，同时必要时联合依折麦布或依洛尤单抗皮下注 射。重视冠脉钙化的临床价值，兼顾其它降脂抗血小板及降糖药物的 合理充分使用，强调一站式全面评估及治疗，而使患者最大获益。