2022肠道菌群移植供体筛选与管理中国专家共识(最全版).docx
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1、2022肠道菌群移植供体筛选与管理中国专家共识(最全版)摘要肠道菌群移植(FMT )目前已被临床医学指南及共识推荐用于多种肠道疾 病治疗。供体的选择对FMT的安全性和有效性至关重要,但在越来越多 医疗机构尝试开展此项技术的临床实践中,如何筛选与管理FMT供体成 为急需规范的问题。鉴于此,中华医学会肠外肠内营养学分会和上海预防 医学会微生态专业委员会,基于循证医学证据,制定了供体筛选与管理专 家共识,包括网络筛选、临床筛选、捐献期间筛选与评估、供体管理标准 建立、供体随访体系建立以及专业化服务保障等方面,以期规范FMT供 体的筛选与管理,减少不良事件发生,促进FMT的临床规范化应用。肠道菌群移植
2、(fecal microbiota transplant, FMT )是指将健康人粪便 中的功能菌群移植到患者肠道内,重建新的肠道菌群。FMT在治疗难辨梭 状芽抱杆菌感染(Clostridium difficile infection , CDI )、炎性肠病 (inflammatory bowel disease , IBD )、慢性胃肠功能障碍及代谢综合 征等方面取得了一定进展1-4。如何保证FMT供体选择的安全性,对于 FMT治疗的有效性和安全性至关重要,亟需制定专门的供体筛查与管理标 准5-8。在中华医学会肠外肠内营养学分会和上海预防医学会微生态专业 委员会的建议下,组织国内局部专家成
3、立了 肠道菌群移植供体筛选与管 理专家共识”编写委员会,于2022年1月1日开始启动本共识的讨论制.来源:可以选择与受体有亲属关系的健康供体或无关的健康志愿者,但 推荐使用经过严格质控的标准健康志愿者供体。(证据质量C,推荐强度: 弱)早前的观点多倾向于使用亲属关系供体28-29。当时认为,由于亲缘关 系之间基因的相似性和共享的环境相近性(这两个因素都会影响肠道菌群 的多样性),而共享的环境还能减少新传染源转移到患者的风险。但最新 的系统性研究和荟萃分析的结果都显示,有无亲缘关系的供体,在FMT 疗效上没有显著差异。随机对照试验中关于此推论的证据也是有限的。美 国和芬兰的回顾性研究结果显示,在
4、FMT后的8周和1年,有无亲缘关 系的供体其疗效结果的差异均无统计学意义(有亲缘关系比照无亲缘关系 供体的临床缓解率分别为100%比78.6% , 70%比92% ) 30o随机对照试验的结果显示,使用有无亲缘关系供体进行FMT ,或使用混合 供体进行移植,其临床缓解率在87.0%96.2%之间31。目前已有的证 据说明,FMT的成功与否并不取决于供体和患者之间的关系32。另有自 身供体,是指当患者病情缓解时,留存粪便;当疾病复发时,当时留存的 粪便可作为该患者自身的治疗。最近有小样本的单中心临床对照试验证明, 对于晚期肿瘤患者,健康供体的外源性移植较患者自体的FMT能提高患 者化疗抗肿瘤疗效
5、和总体生存率33。但随着近期FMT标准化的开展,选 择未有长期捐赠行为及健康随访的捐赠者,相关风险逐渐增大,筛选与制 备本钱较大,更重要的是并未有明确临床疗效优势。近年来,越来越多的 研究认为,供体外部环境作用远远大于遗传作用,进而倾向于选择经过严 格质控的、可长期从事捐赠工作的标准健康志愿者供体34。3 .体质量:体质量是反映和衡量一个人健康状况的重要标志之一,过胖和 过瘦都不利于健康,身高与体质量不协调也不会给人以美感。体质量的变 化,会直接反映身体长期的热量平衡状态。依照中国疾病预防控制中心最 新推荐意见,定义体质指数为18.523.9 kg/m2为健康水平。(证据质量 C,推荐强度:强
6、).血液学检查阴性:包括(1)血常规;(2 )肝功能;(3)肾功能;(4)内分泌代谢指标,包括血糖和糖化血红蛋白;(5)常见肿瘤标志物;(6 )传染病七项(即A、B、C、D、E型肝炎以及人类免疫缺陷病毒和梅毒)阴性;(7)免疫学指标:包括血浆沉降率、Ig M和IgG ; ( 8 )病毒:EB病毒、巨细胞病毒、疟疾、线虫、阿米巴和SARS-CoV-2等;(9 )单基 因遗传病:通过遗传性疾病相关外显子检测,筛查供体中的3 300多种单基因遗传病。供体入组条件为无致病和疑似致病位点突变的人群。(证据质量C,推荐强度:强)4 .粪便检查阴性:(1)性状评估:常规及形态正常,布里斯托评分3分或4分35
7、。见图1。( 2 )常规隐血试验。(3 )寄生虫检测(卵、囊泡、抱 子等I ( 4 )病毒(包括诺如病毒、轮状病毒及SARS-CoV-2等)与真菌(如白色念珠菌)等病原学检测。(5)致病菌检查:包括致病菌培养(难 辨艰难梭菌、弯曲杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、大肠杆菌)。(6)耐药菌 检测:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA 1耐万古霉素肠球菌(VRE 1 耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、多重 耐药凝固酶阴性葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌/铜绿假单胞菌、耐 碳青霉烯类革兰阴性杆菌抗药性大肠杆菌菌株等。(7 )耐药菌基因检测: 耐药基因检测(超广谱氏内酰胺酶ESBL
8、s检测、碳青霉烯耐药基因KPC 检测、耐碳青霉烯类NDM-1检测、耐碳青霉熔类IMP检测、耐碳青霉 烯类OXA48检测、头泡菌素酶AmpC检测等);肛试纸检测耐碳青霉烯 类肠杆菌(CRE ),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA 耐万古霉素金 黄色葡萄球菌(VRSA )等。(8 )炎性指标检测:推荐粪钙卫蛋白检查。(证据质量C,推荐强度:强).菌群及代谢组学检测:粪便16S rRNA基因测序及代谢组学分析。5 .尿液检测:为尿液常规及生化检查,包括葡萄糖、酮体、蛋白质、隐血、 亚硝酸盐、胆红素、比重、pH值、尿胆原、白细胞、透明度、磺柳酸法 蛋白定性、上皮细胞和颜色。(证据质量C ,推荐强度:强
9、).体格检查指标阴性:(1)内科:血压测量、营养发育、病史、皮肤黏膜、 胸廓、呼吸音、心音、心律、心率、肝肋下、睥肋下、肾区叩击痛和腹部。(2 )外科:甲状腺、乳房、四肢关节、脊柱和淋巴结。(3 )耳鼻喉科:耳部检查、鼻、咽和喉。(4 )视力和辨色力:左、右眼视力,左、右眼矫正视力,辨色力。(证据质量c,推荐强度:强)10消化系统超声(肝、胆囊、胰腺、脾常规心电图和胸部X片检查阴 性。(证据质量C,推荐强度:弱)11 .消化系统病症评估正常:包括胃肠病症评分量表(GSRS )和胃肠生活 质量指数评分(GIQLI (证据质量C,推荐强度:弱).其他检查:C13呼气试验无小肠细菌过度繁殖,幽门螺旋
10、杆菌阴性。SARS-CoV-2核酸鼻腔刷检阴性。(证据质量C ,推荐强度:弱)六、供体捐献期间的筛选与评估捐献当日完成粪便性状评估、心理评估和生理评估。(证据质量C ,推荐强 度:弱)进行2周1次的粪便性状、心理和生理评估;8周1次的临床全面评估。(证据质量C,推荐强度:强)随着粪便银行和粪菌库在许多国家的逐步建立,供体的粪便样本和信息数 据将会越来越大,详细评估记录供体人员的持续性及稳定性,定期复查过 程中不符合筛选标准者,暂停捐赠资格,分析指导供体进行订正。如连续 2次出现相关筛查指标异常者,取消捐赠资格。详细记录患者每次粪便捐赠行为,保证粪便形态及质量稳定,尤其是粪便 菌群多样性分析,每
11、次主观及客观指标或量表保持稳定36。(证据质量 C,推荐强度:强)对于长期开展FMT治疗的中心,保证供体长期持续参与粪便捐赠至关重 要37。既能持续满足临床需求,又能保证同一供体的可重复性。大部 分患者有可能需要同一供体的屡次移植;一般要求供体至少保证一年以上 的参与。(证据质量C ,推荐强度:强)临床试验提示,有少数供体能够对多个FMT受体具有更好的缓解率,称 之为超级供体38。目前,超级供体这一概念已在FMT治疗IBD中得以 验证39。在IBD以外的其他疾病中,由于缺少随机对照的有效数据,目 前还缺乏FMT超级供体的证据。但多数临床试验均提示:对FMT取得临 床反响的人(反响者)通常比那些
12、没有反响的人(无反响者)表现出更高 的微生物多样性40-41。粪便供体的微生物多样性已被证明是影响FMT 结果的最重要因素之一42。梭菌群IV和XlVa内的关键成员增加丁酸盐 的生产,与IBD对FMT治疗的临床缓解期延长有关43。超级供体筛选标准:总体有效率275%的供体作为超级供体(证据质量C, 推荐强度:弱);通过开展不同供体-患者疗效的数据模型测算,筛选总体 有效率高的患者作为超级供体;分析供体基线及菌群、代谢产物特征,作 为后续供体筛选的指标。七、供体管理标准的建立.建立档案管理系统:为了方便伦理监管及提高安全性保障,通过透明开 放保证患者知情权,也有助于加强供体人群监管。FMT实施单
13、位应建立详 细的档案管理系统,主要包括4个局部:(1 )供体临床伦理批件及相关文 件;(2 )供体信息:包括知情同意书、调查问卷、实验室检查结果、访谈 记录、粪便捐赠时间等;(3)菌液制品信息:包括制品编号、供体代号、 制作人、制作时间、质检报告、使用时间及受体编号等;(4)受体信息: 包括知情同意书、疾病情况、治疗时间、菌液编号、移植过程、移植后随 访(至少8周1疗效及不良反响等。以上档案需有专人管理,且严格保 密,电子化信息永久保存。(证据质量C,推荐强度:强)1 .定期复查各项指标:依据上述供体筛查条目,每2个月定期复查1次, 保证所有检查结果均无异常。如有异常,立即停止供体捐赠,1周后
14、复查 异常指标,确保正常后再重新启用该供体。每次菌液制备前,留取粪便样 本备份溯源(保存时间1年工(证据质量A,推荐强度:强).保证供体的持续性:供体捐赠持续性对于满足临床需求至关重要,也有 助于长期观察供体粪便质量。要求每位合格供体至少每周捐赠3次,建立 稳定的粪便形态及肠道菌群基线。(证据质量B ,推荐强度:弱)2 .供体生活及工作状态持续跟踪:供体管理人员需与供体定期保持沟通交 流,并建立良好的信任关系,对供体的生活方式和饮食结构进行必要的管 理和干预,及时纠正不良的生活方式和饮食结构,并根据随访结果及时剔 除不合格供体。(证据质量C ,推荐强度:弱) 八、供体随访体系的建立 建立长期规
15、范的供体随访体系至关重要。每月1次面谈,每2个月组织一 次供体见面会,持续完善供体捐赠流程。标准化供体入选后,对其如何进 行管理容易被忽略,供体与供体管理员间的信任、供体的依从性、供体的 日常饮食和运动及健康状态均需要随访与监测,对提高FMT的疗效有较 大的临床意义。同时还要加强对供体周围人群的检测及随访。(证据质量C, 推荐强度:弱)九、供体动态入选和淘汰机制随着粪便银行和粪菌库在许多国家的逐步建立,供体的粪便样本和信息数 据将会越来越大,在采集、管理、储藏、共享、匿名化、访问资质方面, 要充分尊重供体的知情同意权,供体管理者应该格外谨慎,确保隐私、遵 守保密原那么,使得供体人群充分了解粪便
16、捐赠的意义和价值,以积极主动 配合捐赠工作。详细评估记录供体人员持续性及稳定性,定期复查过程中 不符合筛选标准者,暂停捐赠资格,分析指导供体进行订正。如连续2次 出现相关筛查指标异常者,取消捐赠资格。(证据质量C,推荐强度:弱) 十、供体专业化服务保障供体粪便捐赠具有公益性质,对于积极参与人群,我们应提供全方位服务。配备专门人员进行专业化服务,包括主动提供粪便捐赠所需相关设备,全 额提供粪便捐赠过程中供体相关花费(交通补贴、餐饮补贴及误工补贴等), 保证供体人群更好地完成粪便捐赠44。(证据质量C,推荐强度:弱)附表一菌群移植供体(FMT )网络招募表FMT中选择优质的供体至关重要,为此我中心
17、面向社会,公开招募FMT 粪便捐赠者,请据实提供以下信息:一、基本信息采集出生地籍贯学历现居住地职业单位民族年龄性别身高一体重一二、个人史采集1 .家族史:任何遗传性疾病史、肿瘤家族史、精神疾病史。2 .自身疾病史:(1 )胃肠道状况或者病症(如:IBD病史、肠易激综合征、 慢性腹泻、慢性便秘、腹腔疾病、肠切除术或减肥手术等),也包括过去 两周内的急性腹泻或胃肠道状况;(2)重要胃肠道疾病的家族史(如IBD 或结直肠癌的家族史);(3 )共济失调史;(4 )任何系统性自身免疫性疾 病;(5 )任何代谢疾病,包括糖尿病和肥胖症;(6 )任何神经或精神疾病, 或的阮病毒疾病风险;(7 )慢性疼痛综
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