感染管理科质控管理制度.docx

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1、感染管理科质控管理制度为强化科室感染质量控制和管理，落实常态化疫情防控开展正常医疗 服务的工作要求，按照国家及省市相关文件要求、法律法规、诊疗规 范及管理制度，依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染 管理办法、医院感染诊断标准、医疗废物管理条例等法律 法规内容，质控实行分类管理，出现问题进行相应考核分数扣罚。一、质控方法：依据问题程度分为A、B、C、D四类：A类扣罚（每个问题10分）；B 类扣罚（每个问题7分）分；C类扣罚（每个问题4分）分；D类扣罚 分（每个问题2分）：（1分为100元）。二、质控管理条目：A类管理条目：条目扣罚原因备注传染病 管理因不报、迟报、漏报、谎报等原因造成传 染病

2、扩散、流行。按传染病防治法 相关规定追究法律责任医院感 染管理1、科室因瞒报感染事件或操作不当引起医 院感染暴发。2、收治具有传染性的呼吸道传染病患者、 治疗传染性疾病。3、不具备条件的场所开展治疗工作。4、一次性医疗用品重及使用5、清洁消毒只记录未执行、高频接触点未 按要求擦拭消毒。6、各岗位人员未按要求穿戴防护用品。7、污染区进食、饮水，未按照培训流程脱 卸防护用品，违反隔离技术规范的情 形8、相同问题连续出现两次及以上整改不及 时。9、其他违反法律法规的情形B类管理条目：条目扣罚原因备 注传染病报告卡不报、迟报、漏报、谎报。医院感染报告卡年度科室漏报率大于10% o慢病报告卡1、漏报，且

3、未在规定时限内完成补报。2、科室年度漏报例数超过20例。3、个人年度漏报例数超过10例。食源性疾病监测 报告卡未完成分配例数。业务学习笔记科室年度学习笔记完成率未达85% ；未按规定组 织科室二级培训抗菌素合理应用应用特殊类抗菌药物，未进行微生物送检及药物 敏感试验。季度、年度科室应用抗菌药物，微生物送检率不 达标。医院感染管理1、一次性医疗物品、灭菌物品超效期使用（摆放 视为使用）。2、医疗冰箱内放置非医疗用品。3、医疗用品他用4、工作场所存放生活用品。5、因宣教不到位导致患者及陪护违反感控规定 的。C类管理条目：条目扣罚原因备注医院感染报 告卡未按规定要求及时上报/乱报/瞒报。慢病报告卡未

4、按规定要求及时上报。业务学习笔 记月抽查个人未完成。医院感染管 理1、医疗场所无消毒设施，清洁消毒不及时。2、医护人员操作未执行标准防护3、处置车物品分区不清。4、配制、抽吸的药液无信息标注。5、医疗废物处理不及时。6、手卫生管理欠缺。7、OTM.吸引瓶等无管理措施。8、灭菌包未按相关规定执行。9、环境卫生学及消毒灭曲效果监测结果不合格。10、多重耐药菌感染患者未登记。11、医疗废物未按要求进行分类、封扎。12、转运标本方式不规氾。13、按手术室标准管理科室工作人员外出不更 衣、换鞋。D类管理条目：条目扣罚原因备注慢病报告卡报卡信息填写不全控烟管理科室病区发现烟头、烟具、吸烟人/工作人员未佩戴

5、控烟 牌。医院感染管 理1、医务人员操作时防护用品佩戴不规范。2、医疗环境清洁消毒不彻底。3、医疗用品卫生不达标。4、消毒液配置不规范、配置消毒液所需物品欠缺5、紫外线消毒灯管、空气消毒机、止血带、记录本等 管理不到位。6、溶媒等无启用时间、存放不符合相关规范要求。7、需清洗物品未按时限进行清洗。8、配制、抽吸的药液管理不到位。9、医疗用物管理不到位。10、医疗用品消毒时间不确定、盛装容器管理不规范。11、洁具管理缺失。12、医疗场所水点使用洗手物品不规范。13、多重耐药菌患者管理不规范。14、环境卫生学及消毒灭菌效果监测报告未保存。15、医院感染管理质量手册未及时填写、上交。16、手卫生执行不规范。17、违反医院其他感染防控相关规章制度的情形感染管理科2021年2月1日