计划类别生命健康科技专项项目南京市科技发展计划项目申报书.docx

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1、计划类别：生命健康科技专项项目编号:南京市科技发展计划项目申报书（多中心临床试验）多中心临床试验项目名称：申报单位（多中心临床试验组长单位）:单位地址：项目负责人：联系电话：项目联系人：联系电话：主管部门：申办单位：单位地址：项目联系人：联系电话：填报日期年月日南京市科学技术局编制9.其他需要说明的事项10.项需提交白 1.符合 的证明J 项目负亍 认定证二 担省部Z 2.与合 3.其他目附件清单以附件材料应包括1申报总体要求与申报指南的有关项目、项目负责人及申报单位情况 件（项目临床试验批件、伦理审查批件、CDE临床试验登记信息、 卷入资质证明、申报单位组织机构代码证、药物临床试验机构资格

2、K临床试验协议复印件、项目负责人代表性研究成果、主持或承 及以上科研项目证明材料）； 作方签订的合作文件；相关材料。序号附件名称123456781011.申报单位意见、盖章盖章年月日11 .主管部门意见、盖章按照南京市科技计划项目申报的要求，我们对该项目申请书进行了认真审查，并同意推荐该项目申报2021年度南京市生命健康科技专项项目。盖章年月日填写说明1、本申报书适用于生命健康科技专项-多中心临床试验项目申 报。2、项目名称：应反映多中心临床试验的项目核心内容。建议填 写为“*多中心临床试验。3、主管部门：在宁省（部）属单位由申报单位的科技管理部门 统一遴选后推荐申报，其他申报单位由市卫健委或

3、江北新区科创局、 区（园区）科技（人才）局审核后推荐申报。4、“职称”填写应规范、具体。5、此类项目执行期一般不超过2年，项目起始时间建议填写： 签约日期。6、填报内容应真实有据，表述明确。科技计划项目（奖励资金）申请（承担、获得）单位信用承诺书单位名称统一社会信用代码法定代表人联系人联系电话联系地址信用承诺本项目法人承诺严格遵守南京市科技计划项目（奖励资金） 管理办法等有关规定，遵守科研诚信和科技伦理准则，执行经费 管理等相关规定，为项目实施提供必要的条件。承诺项目实施各阶 段所提供材料真实可靠，项目组成员身份真实有效，无编报虚假预 算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。如出现违

4、反科技项目管理规定、科研不端等失信行为，愿意根 据相关规定，承担以下责任和义务：1 .严肃调查处理或配合相关调查机构调查处理；2 .取消计划项目评审资格；3 .撤销计划项目立项，并收回市拨经费和奖励资金；4 .根据失信情况，记入市科技计划项目（奖励资金）信用评 价表，并报送至市公共信用信息平台和省信用管理平台，列入社会 信用记录，接受相应处理；5 .其他相关法律责任等。单位法定代表人签字：年 月 日科技计划项目(奖励资金)申请(承担、获得)负责人信用承诺书姓 名单位名称身份证件(护照)号码 联系电话1.本人承诺在市科技计划项目(奖励资金)申请、评估评 审、检查、项目执行、验收和绩效评估等过程中

5、，遵守科学道 德和诚信要求，严格执行有关科技计划项目管理规定和科技计划项目任务合同书中的约定，不发生下列科研不端行为:(1)在职称、简历以及研究基础等方面提供虚假信息;(2 )抄袭、剽窃他人科研成果；信用承诺(3 )捏造或篡改科研数据；(4 )在涉及人体研究中，违反知情同意、保护隐私等规定;(5 )违反医学伦理和实验动物管理规范 (6)其他科研不端行为。2.如本人被举报在市科技计划项目(奖励资金)实施中存在科研不端行为，将积极配合相关调查机构组织开展的调查。签字：年 月 日1.项EI基本信息1.1项目名称1.2技术领域1.3组长单位及临床试验经费组长单位名称试验总经费万元申请市拨款万元1.4参

6、与多中心临床试验单位及临床试验经费参与单位名称参与单位1名称试验总经费参与单位2名称试验总经费参与单位3名称试验总经费参与单位4名称试验总经费1.5项目起止时间年月至年月1.6多中心临床试验项目简介（限500字以内）2.组长单位信息2.1单位基本信息单位全称社会统一信用代码上级单位单位地址及邮编网址2.2单位具体情况成立时间员工总人数人研发人员数人主营业务/专 业领域有关执行该项目的 其他说明2.3项目负责人信息姓名学历/学位职务职称电话或手机电子信箱学习与工作简历 （300字以内）3.申办单位信息3.1单位基本信息单位全称社会统一信用代码上级单位单位地址及邮编网址3.2单位具体情况成立时间员

7、工总人数人研发人员数人主营业务/专 业领域有关执行该项目的 其他说明3.3项目负责人信息姓名学历/学位职务电话或手机学习与工作简历（300字以内）职务电话或手机学习与工作简历（300字以内）职称电子信箱4 .组长单位临床资源情况（100。字以内）4.1 组长单位具备的临床资质情况及临床资源优势（组长单位的临床医学研究中心、临床试验机构等资质情况，临床试验扶持政策等情况）4.2 组长单位以往承担临床试验情况（组长单位曾经承担过的临床试验及成效）4.3 临床试验团队情况：（临床试验主要参加人员在该领域的专业/技术优势）5 .临床试验内容和目标（限2000字以内）临床试验内容及目标: （内容要具体、

8、目标要明确）5.1 临床试验的特色和创新性：（临床试验拟取得的技术突破、技术创新）临床试验协议签订情况：（协议主要内容表述，明确试验内容及任务分工、时间进度及目标等，并附协议复印件）5.4临床试验参与各方伦理审及人类遗传资源审批情况：（包括组长单位及参与单位伦理审查及人类遗传资源审批情况，伦理审查优化流程情况）6.临床试验成果（限100。字以内）6.1预期取得的临床试验成果指标：（包括发表论文、专利奖、科研项目和科技奖项申报、获得药品注册批件和新药证书等）6.2预期经济、社会效益及主要指标：（经济、社会效益包括促进地方经济发展、盈利和发展能力、社会贡献、社会影响、促进社会进步等）7.计划进度安排工作进度主要试验内容年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月8.项目主要参与人员（包括项目负责人、骨干、主要参与人员）序号姓名单位性别年龄专业学位职称项目中承担工作