神经内科蛛网膜下腔出血、脑出血、颈动脉或椎动脉夹层、 高血压脑病等头痛疾病常见病因及临床症状.docx

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1、神经内科蛛网膜下腔出血、脑出血、颈动脉或椎动脉夹层、高血压脑病等头痛疾病常见病因及临床症状头痛为神经科临床的常见病，原发性头痛病因及发病机制多不明 确，继发性头痛应尽早明确诊断并针对病因进行治疗。急诊头痛患者, 早期识别高危继发性头痛病因直接关系到疾病的诊疗及预后。蛛网膜下腔出血（SAH）。多为严重的、突然发作的剧烈头痛， 多数病人描述为一生中最严重的头痛，呈胀痛或爆炸样疼痛，难以忍 受，可为局限性或全头痛，可伴有其它神经系统缺损的症状、体征， 如恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等。早期头颅CT、腰椎穿刺可 明确诊断；诊断SAH后应积极寻找病因，如动脉瘤、脑血管畸形主 要是动静脉畸形、血管炎、颅

2、内静脉系统血栓形成、结缔组织病等。脑出血。多数患者有高血压病史，多在活动中或情绪激动时突然 起病，多为全头痛，同时伴恶心呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征等。 需行头颅影像学检查（CT/MR1）明确诊断，高血压脑出血最常见的部 位为基底节区，若血肿位于非高血压脑出血常见部位，应寻找其他出 血原因，如脑淀粉样变（CAA）、动静脉畸形、血液病、moyamoya病 等。颈动脉或椎动脉夹层。多为新发的头部、面部、颈部或枕部疼痛, 可伴随前循环或后循环缺血及压迫症状。需完善头颅MRA、颈部血管 超声、CTA. DSA检查明确诊断，注意此类头痛应与蛛网膜下腔出血 鉴别（治疗不同）。颅内静脉系统血栓形成（CVT）。

3、头痛常伴有颅内压升高或局灶 性神经功能缺损症状，口服避孕药、妊娠或产后、肿瘤、血液高凝状 态、凝血因子缺乏等为CVT高危人群。辅助检查：CT平扫可见高密度条索征，上矢状窦血栓在冠状位 图像上表现为高密度三角征。单纯皮质静脉血栓形成患者，显示为位 于脑表面的条索状密度增高影；CT增强扫描：能显示血栓时静脉窦腔内对比剂充盈缺损。冠状 位图像上，上矢状窦血栓可呈典型的空三角征。MRT可直接显示静脉腔内血栓和CVT相关脑损害，血栓信号表 现多样，随发病时间不同而变化；MRV可发现相应的静脉窦闭塞、 静脉显影不良、侧支静脉扩张、板障静脉和头皮静脉显像等征象。SWI 对急性期静脉窦和皮质静脉血栓形成的诊断

4、敏感度较高。DS可显示 闭塞的静脉窦不显影或充盈缺损、脑静脉窦显影延迟、毛细血管期延 长、侧支引流静脉扩张等。高血压脑病。头痛主要是由于恶性高血压引起脑水肿及痛觉敏感 结构的移位所致，多被描述为剧烈的搏动样头痛，也可伴其他弥漫性 或局灶性中枢神经系统功能障碍的体征，如嗜睡、轻偏瘫或局灶性癫 痫发作，头颅CT或MRI可见脑后部白质改变。中枢神经系统感染。多有发热、头痛、精神状态改变等感染的全 身表现，累及脑膜可伴有脑膜刺激征，应完善腰椎穿刺及脑脊液实验 室检查明确诊断。先兆子痫。多见于妊娠患者，伴或不伴视觉症状、腹痛、胸痛、 呼吸短促、呕吐。辅助检查可见血压升高、蛋白尿、血小板减少、肝 肾功能不

5、全等伴随症状。垂体卒中。多为严重头痛伴视觉症状、呕吐，有或无垂体功能减 退。应完善头颅CT检查排除出血，头颅核磁可见垂体肿物，垂体卒 中可出现颅神经麻痹。巨细胞动脉炎。亦称为频动脉炎，是一种影响中等口径和大动脉 的系统性血管炎，特别是颈外动脉的分支，以亚急性肉芽肿性炎症为 病理特征。患者年龄多大于50岁。头痛可能为一侧或双侧的，多伴 有风湿性多肌痛。头痛以局限于头皮，特别是在颗动脉上方为特征， 常伴有下颌运动障碍（下颌跛行）或视觉症状。血沉多升高，颗动脉 活检可明确诊断，对激素治疗反应良好。特发性颅内压增高。又称脑假瘤，是一种弥漫性颅内压增高， 绝大多数患者为年轻、肥胖女性，主要症状为头痛、视

6、力丧失、视乳 头水肿、短暂性视觉障碍、搏动性耳鸣。应完善腰椎穿刺明确脑脊液 压力，同时需完善影像学检查排除其它占位性病变，展神经麻痹对颅 内高压有提示作用。颅内占位性病变。与肿瘤相关的头痛多逐渐恶化，严重程度为轻 至中度，性质为钝痛和持续性、以及间断性，疼痛特征地位于双额部, 病变同侧较重，并因改变体位或增加颅内压的动作，诸如咳嗽、喷嚏 及用力排便等而加重。头痛经典地在早晨睡醒时最明显，并伴有恶心 呕吐，头颅影像学可明确诊断。一种提示脑肿瘤的不常见的头痛类型 是以突发的剧烈头痛，在数秒钟内达到最大强度，持续数分钟至数小 时后头痛迅速消退为特征，这种类型可能与意识改变或猝倒发作有 关。另外，硬膜

7、下血肿、脑脓肿等颅内占位性病变也可导致头痛，根据影 像学表现可鉴别。可逆性脑血管收缩综合征。发作时多有诱发因素，如运动、游泳、 情绪不良、压力、咳嗽等。患者多描述为霹雳样、雷击样头痛，头痛 多在几分钟或几小时内缓解，多次复发，严重程度恶化，可伴有其它 神经功能缺损症状。MRA或血管造影检查可见串珠样血管改变，20% 的患者可能发生缺血性或出血性脑卒中，产后期是一种危险因素。急性闭角型青光眼。多表现为急性单眼疼痛、头痛、眼红、视力 下降、恶心呕吐，查体可见瞳孔半开大、角膜雾状混浊。监测眼压升 高有助于诊断。低颅压性头痛。临床表现典型者为中等程度双侧对称性钝痛或胀 痛，特征是坐位或站位时明显，卧位

8、可很快缓解，患者可伴有恶心呕 吐、颈痛、头晕、复视、视物模糊等，严重者可出现小脑扁桃体下疝、 硬膜下或硬膜外出血等表现。多数病因为接受腰穿后、CSF渗漏。诊 断首先增强MRI,可见广泛的硬膜强化、硬膜下或硬膜外积液或出血、 大脑下沉等，腰穿脑脊液压力降低。一氧化碳中毒。多为流感样症状，晨间更重，轻度表现为头痛、 恶心呕吐、肌痛、头晕，严重者可出现混乱、晕厥、神经功能缺损甚 至死亡，发病前有一氧化碳接触史、碳氧血红蛋白阳性可明确诊断。隐匿性外伤。多有头颅外伤史，伴凝血功能障碍，需完善头颅CT 检查明确。小脑梗死。可表现为头痛伴头晕，小脑症状，相应颅神经受损， 头颅核磁可明确诊断，头颅CT有助于排

9、除出血和占位性病变。一过性头痛神经功能缺损和脑脊液淋巴细胞增高。又称CSF细 胞增高的偏头痛样综合征，表现为发作的中重度头痛，伴一过性感觉 运动或失语的症状和体征、发热，持续数小时。检查见CSF中淋巴 细胞增高，少数压力和蛋白高；头颅影像学无特殊发现；EEG可见局 灶和弥漫的慢波，病因不明，推测是病毒感染诱发的自身免疫性反应。颈源性头痛。指颈部病变导致的头的牵扯性痛，临床表现为相对 固定一侧的由颈部起始的痛，向枕-额-眶放射，可累及肩、上臂，与 头位活动或持续某种姿势有关。痛性质为钝胀痛，非搏动性，程度中 重度，持续时间不定，常有头颈部活动受限，体检可见局部压痛、肌 痉挛、颈活动受限。枕神经痛。临床表现为枕神经大支（C2）、小支（C23）和第 三支（C3）分区的阵发性、短暂剧烈的闪痛或电击样痛，由后枕向前 放射不伴其他明显不适，体检可发现局部感觉减退、压迫后诱发头痛。药物过度使用性头痛。是指长期过量使用止痛药物后出现的频繁 发作的头痛，患者常有持续性头痛史，并长期使用头痛急性对症药物; 头痛几乎每天发生，且几乎持续整天时间，呈轻至中度钝痛，双侧或 弥漫性疼痛，有时局限于额或枕部。疱疹后神经痛。以持续的剧烈刺痛或烧灼样疼痛、感觉迟钝为特 征，多有带状疱疹的病史。