手术科室医疗质量与安全管理考核检查标准.docx

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1、手术科室医疗质量与安全管理考核检查标准检查项目检查内容及标准扣分标准科室质量 管理工作 记录完成 情况科室年度工作计划、年度总结；每月质量管理与安全会议（主要包括病案管理、临床用血管理、合理检查及合理用药 管理、院感防控管理方面的质控）是否召开、是否发现问 题、提出问题、解决问题（记录是否完善）完成项目 及时限要 求按照医 院制定的考核指 标执 行。每项 工作没有 完成扣5 分，完成 质量不高 酌情扣分科室管理 登记本管 理情况业务学习培训记录（包括“三基”或业务学习、质量与安全 教育培训、患者安全目标培训）；重点疾病登记、统计分 析；临床路径统计分析；不良事件登记、汇总分析；纠纷投 诉登记、

2、汇总分析；死亡病例讨论记录；疑难或危重病例讨 论记录；特殊病例（包括“非再”、住院超30天）登记、报 告及汇总分析。科室质量 指标管理重要指标（DDD值、门诊及住院抗菌药物使用率、药占比、 平均住院日）是否登记；异常、未达标指标是否进行分析， 是否能够运用质量管理工具进行持续质量改进核心制度执行情况危重患者抢救制度；死亡病例讨论制度（重点讨论非预期的 或突发的死亡，进行死亡原因分析、评估整过住院诊治经过 是否得当、尤其是抢救是否适当及应吸取的经验教训）；疑 难危重病例讨论制度；三级查房制度、抗菌药物分级管理制 度、首诊负责制、（急）会诊制度、查对制度（尤其是特殊 诊疗、有创诊疗及输血治疗的查对

3、）；值班及交接班制度、 临床用血审核制度、信息安全管理制度、危急值报告制度（登记项目是否完整、规范，是否有处理医嘱，病程记录是 否有体现）、新技术和新项目准入制度、分级护理制度根据医疗 质量与安 全管理委 员会工作 安排随机 抽查或重 点督查。每项工作 没有完成 扣5分， 完成质量 不高酌情其他管理 制度执行 情况转科、转诊制度执行情况（双向转诊病情是否达到上转指 征，是否签署转科、转院告知书、是否进行身份识别及进行 转诊登记，转诊流程是否正确，是否落实下转任务）；出院 随访制度执行情况；患者病情评估制度执行情况；合理检查落实情况扣分知情同意工作落实情况；病历中医患沟通内容是否完整（包含病情介

4、绍、诊断、医疗 措施、医疗风险、有无替代方案）签字是否及时；患方对诊 疗措施的选择权是否得到体现；对实施手术、麻醉、有创诊 疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重 药品、高质耗材等应履行书面知情同意书是否落实其他医疗 质量与安 全管理内 容医嘱质量、口头医嘱执行情况；出院记录质量；诊疗规范、 指南执行情况；诊疗小组工作开展情况；关键流程管理（急 诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿的患者识别措施是否 落实，转科登记是否完整）；重点病种管理（急性心肌梗 塞、急性左心功能衰竭、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、急 性脑卒中、多发伤复合伤）的急诊流程及诊治规范的落实情 况；临床路径工作开展

5、情况；医患手牵手工作开展情况患者安全管理患者身份识别制度落实情况；患者隐私保护落实情况；（是 否有泄漏患者隐私情况，诊疗过程中是否注意了患者隐私保 护）；患者健康教育落实情况；医疗风险防范落实情况；患 者安全目标工作落实情况医疗技术管理医疗技术风险预警机制及处置方案是否知晓（是否有相应培 训一尤其是外科及有高风险操作的相关科室）；新技术新项 的登记及开展情况；高风险诊疗项目的登记及开展情况；对 疑难危重患者及恶性肿瘤患者是否进行了多学科综合诊疗临床合理 用血管理临床科室是否每月对医师合理用血情况进行评价、通报；是 否定期评价与分析用血趋势（是否利用质量管理工具）；是 否进行输血前检查，是否签署

6、输血同意书、输血适应症管理 （输血适应症是否恰当、成分用血选择是否正确、输血记录 是否规范、输血后有无评价）；输血不良反应管理（输血后 有无不良反应是否记录、有输血反应是否按要求上报、重大 不良反应处置是否得到）；大量用血审批管理（大量用血标 准是否熟悉、流程是否熟悉、手术是否完善）手术科室 病理检查 管理手术晶体组织必须做病理学检查是否落实；肿瘤手术切除组 织送检率100%；病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊 断不一致时，是否进行追踪和讨论；医生病理报告申请单的 开具是否按照要求；手术相关 管理情况急诊手术的管理落实情况（是否有登记、是否按相应制度执 行）；重大手术的审批情况；手术安全核查的落实；是否有 越级手术；手术标识的落实；手术并发症的控制；术前准备 是否完善；患者术后管理的落实；手术记录的书写病历质量管理按照病历质量评分标准进行评分，按照本方案落实奖惩措施医疗安全管理按照本方案规定落实奖惩措施科室管理对医院或职能科室安排的工作无正当理由拒绝执行，每查实1次，扣5分 （理由是否正当由医疗质量与安全管理委员会3名或以上成员共同确定）