口腔门诊病历书写材料模板.docx

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1、牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石11 ,尤以下颌前牙舌侧及双侧后 牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mm, BI3 ,无附着丧失。诊断：慢性牙龈炎。鉴别诊断：1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2,血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫瘢等；3,坏

2、死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现 灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4,爱滋病相关的龈炎。治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情 同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出， 要求诊治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见

3、明显 异常。检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III。，并可探及龈下牙石，尤以 下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大 面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5。下颌前 牙区牙齿松动用1。，余牙尚可。详见牙周检查表。22RCT十冠修复处理：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀 区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。去除腐质开髓，揭净髓顶，机用银钛锂Protaper系统SX锂开扩根管上2/310#K锲+根 管长度测量仪探测根管长度*mm。手用K锂+机用银钛铿预

4、备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馈水 超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。棉球开放。降合。医嘱：抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。主诉：开髓后复诊，疼痛消失现病史：患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。检查：36根尖原肿胀区消肿，无波动感。36窝洞内少量食物残渣，叩（-）,松1。根管内 无新鲜渗出。处置：去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸僧水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。810nm激光 根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管， AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰 填。医

5、嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。慢性根尖周炎（脓肿）主诉：右上门牙反复肿痛半年现病史：患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀，伴咬合不适，口服消炎药物后脓包及痛疼消 退。近半年期间反复肿胀。约一周前右上门牙再次肿胀疼痛，遂来我院就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。右上门牙约五年前曾有外伤史，疼痛半月，未行其他治疗。检查：11牙体色灰，唇侧根尖处可见疹管，扪痛，叩不适，羽急。X线示11根尖周透射影像， 直径约0.5 *0.5cm。诊断：11慢性

6、根尖周脓肿（有屡型）鉴别诊断：1,与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1）,牙龈无瘦管。（2） , X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3,与根尖囊肿鉴别：（1） X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计：11根管治疗后冠修复。处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障 隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用银钛锂Prot叩er系统SX锂开扩根管上2/310#K铿 +根管长度测量仪探测根管长度*mm。手用K锂+机用银钛锂预备根管，拍试尖片，主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸储水超声

7、荡洗根管，81（）nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗， 隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热 熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。慢性根尖囊肿主诉：左上门牙变色两年现病史：患者约十余年前外伤伤及左上门牙，未行治疗，近两年发觉左上门牙色泽转灰，影像美观， 遂来院就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。检查：21冠部未见躺损，牙体色灰黑，冷热诊

8、（一），叩（一），牙齿无松动，X线：根尖 大面积阴影，圆形，约（）.7*lcm,周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：21根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别lo无牙龈疹管2. X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别lo牙体有疾患，牙髓坏死，有屡管。2. X示根尖病变不规则，边界不清。治疗计划：根管治疗、充填。复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，21碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮 障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用锲钛锲Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,l（）#K锂 +根管长度测量仪探测根管长度*

9、mm。手用K锂+机用银钛锂预备根管，拍试尖片，主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸储水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗， 隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热 熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。贴面修复主诉：前牙间隙，影响美观现病史：患者自述前牙间隙，影响美观自信，来院要求修复。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。检查

10、：13-23散在间隙，左侧共2.9mm,右侧2.6mm,双侧牙体及牙龈缘不对称。叩（），牙 稳，牙龈色泽尚可。前牙深覆合覆盖，侧方组牙功能合。X线示未见明显异常。诊断：13-23错颌畸形（牙列疏松）治疗计划：正畸；贴面；冠修复处置：病史采集，拍摄口内照及模型制取。口外白蜡设计，Mock-up导板制作。患者对贴面蜡型 设计满意，交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，行13-23贴面方案。1323唇侧贴 面预备，牙本质比色，硅橡胶取模。导板下临时贴面制作，精修抛光，唇侧点酸蚀，流体树脂 粘结。医嘱：备牙后注意事项，电联复诊时间，不适随诊。主诉：复诊戴牙检查：临时贴面固位良好，13-23未见明显异

11、常不适处置：拆除临时贴面，抛光牙面，试戴糊剂试戴瓷贴面，患者满意。处理贴面及牙面，氢氟酸酸 蚀贴面90s,冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s,吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干20So牙 体处理：酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉Variolink系统），双 固化水门汀涂布贴面组织面，安放就位贴面，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。医嘱：戴牙后注意事项，定期复诊。釉质发育不全（涂氟）：主诉：牙面黄斑发现数月现病史：患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并偶尔有剥脱现象，现来我院就诊要求涂氟 防齿再治疗既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。检查：前

12、牙唇面、切端部分釉质剥脱，见黄褐色斑块诊断：釉质发育不全建议：药物治疗处理：征得患儿家长同意后，处理：小毛刷清洁牙面，隔湿，吹干，多乐氟反复涂擦牙面2min医 嘱：嘱半小时禁水，四小时禁食，口腔卫生宣教，半年复查深窝沟（窝沟封闭）：主诉：要求口腔检查现病史：患儿自小有定期口腔检查习惯，半年前于外院行常规口腔检查，现来我院就诊既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。检查:16,26,36,46颌面窝沟较深，未见明显龈坏，正位萌出诊断：深窝沟建议：窝沟封闭处理：征得患儿家长同意后，处理：小毛刷清洁牙面，隔湿吹干，酸蚀30S,流动水冲洗15S,更换隔湿棉卷，吹干，涂布窝沟封

13、闭剂，光固化，检查医嘱：口腔卫生宣教，定期复查乳牙滞留：主诉：下前牙松动数天/下前牙双排牙一周现病史：患儿家长代述一周前偶然发觉患儿下前牙内侧新牙萌出，乳牙松动未脱落，影响进食, 现来我院就诊既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。检查：31、41舌侧萌出1/3, 71、81松动1-11 ,未见明显龈坏，牙龈未见异常诊断：71、81乳牙滞留治疗计划：71、81拔除处置：征得患儿家长同意后，处理：局麻下，拔除患牙71、81,棉球压迫止血. 医嘱：拔牙术后注意事项，不适随诊。乳牙深制：主诉：右下后牙进食后疼痛数日现病史：患儿家长代述患儿近日有进食后右下后牙疼痛，剔除食物后

14、疼痛消除，无自主疼痛，现来 我院就诊既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。检查：85颌面大面积龈坏，至牙本质深层，探（+）温度测试同正常牙，叩（）无明显松动， 龈（-）X线：龈坏阴影近髓腔，牙根尚可，根尖未见明显阴影。诊断：深龈建议：间接盖髓+充填（试保活髓）治疗：征得患儿家长同意后，处理：去腐，备洞，隔湿吹干，光固化氢氧化钙间接盖髓，光固 化树脂永久性充填，调合，抛光医嘱：试保患牙如出现牙髓症状或根尖炎症即刻行根管治疗，不适随诊，定期复查乳牙牙髓炎：主诉：右下后牙疼痛数天现病史：患儿家长代述患儿右下后牙有龈洞半年余，近日出现疼痛，夜晚加重，现来我 院就诊既往史：患

15、儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。检查：85颌面龈坏至牙本质深层，洞内大量腐质，探（+）温度测试激发痛，叩（） 无明显松动，龈（-）X线：龈坏阴影至髓腔，牙根尚可,根尖未见明显阴影。诊断：牙髓炎建议：根管治疗治疗：征得患儿家长同意后，处理：局麻下，去腐开髓，揭顶，探及近颊，近舌，远颊，远 舌四根管，拔髓，10-40#K锂逐级预备根管，0.05%次氯酸钠反复冲洗根管，吸潮纸尖干燥根 管，隔湿吹干，vitapex加压充填根管，玻璃离子垫底，光固化树脂永久性充填，调合，抛光 医嘱：定期复查，不适随诊乳牙早失：主诉：右下后牙拔除数月现病史：患儿家长代述患儿数月前右下后牙因疼痛于外

16、院就诊，予以拔除。现新牙仍未萌出，无其他不适症状，现来我院就诊既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。检查：84缺失，牙龈正常。余未见明显异常X线：44牙胚位于牙槽骨内，牙胚囊壁见连续骨白线，牙根发育至五期诊断：乳牙早失建议：间隙保持治疗：征得患儿家长同意后，处理：清洁牙面，制取上下颌藻酸盐阴模，灌制石膏模型。医嘱:两周复诊透明冠：主诉：上前牙缺损发黑半年余现病史：患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并逐渐剥脱缺损，颜色发黑，无 明显疼痛，现来我院就诊要求修复缺损既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏 史。检查：112,21,22近远中邻唇

17、面龈坏，至牙本质浅层，探（+-）温度测试同正常牙，扣 （-）无明显松动度，牙龈（-）诊断：中龈建议：透明冠修复治疗：征得患儿家长同意后，处理：测量患牙近远中径，选择合适大小的透明冠，去腐，牙体 预备，修整透明冠边缘，试戴。树脂加热，隔湿吹干，涂布自酸蚀粘结剂，光照20S,将树 脂导入透明冠内2/3处，就位，去除多余树脂后光固化，去除透明冠，修整颈缘，调合，抛光医嘱：口腔卫生宣教，勿用患牙咬硬物，定期复查。预成冠：主诉：补物脱落数天现病史：患儿家长代述患儿右下后牙充填多次，一直脱落，不能固定。患牙无疼痛不适。现来 我院就诊要求修复缺损既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏

18、 史。检查：84远中邻牙合面斜坏至龈下，龈壁缺失，龈乳头探易出血，部分白色充填体已松 脱，有悬突。探（+）温度测试同正常牙，扣（）无明显松动度诊断：不良修复体建议：预成冠修复治疗：征得患儿家长同意后，处理：测量患牙近远中径，选择合适大小的预成冠，去腐，牙体 预备，修整冠边缘，试戴，缩颈。隔湿吹干，将水门汀粘结剂导入冠内2/3处，就位，去除 多余粘结剂，再次检查咬合。医嘱：口腔卫生宣教，一周内勿用患牙咬硬物，定期复查。X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎 临床表现。治疗计

19、划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治， 手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。医嘱：卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。牙外伤、松牙固定主诉：上前牙外伤撞击1小时。现病史：患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合 疼痛，来院就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。检查：上颌前牙区牙冠完整。1

20、1松动1 ,龈缘少量出血，叩（+ ）,冷热诊反应迟钝。X： 未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：11牙震荡治疗计划：患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试,如牙髓病变及时根管 治疗。处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位 患牙，橡皮障隔离。2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维 带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。医嘱：近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。外伤冠折主诉：右上前牙外伤断折伴疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求 治。既往史：患者

21、自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。检查：12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊(+ ),牙龈未见撕裂 及其他异常。X线示：12未见根折影像及其他异常诊断：12冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮 障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用银钛锲Protaper系统SX锂开扩根管上2/3/0#K铿 +根管长度测量仪探测根管长度*mm。手用K锂+机用银钛锂预备根管，拍试

22、尖片，主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馈水超声荡洗根管，81()nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗， 隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热 熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。医嘱：前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。智齿冠周炎主诉：左下磨牙后区胀痛一周现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口 不适。未行治疗，来院就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，

23、有牙疼痛史，余系统 回顾未见明显异常。检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探 诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48,袋内有脓液溢出。X检查：48垂直阻生影像，融合根，左下7远中邻面未见龈坏。诊断：48冠周炎；阻生齿治疗计划：局部治疗 生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿处置：48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱：抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。主诉：冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻现病史：冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。检查：48牙

24、龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。处置：48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱：抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。主诉：冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙现病史：48区域现无不适，要求拔牙检查：48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。诊断：48阻生齿处置：48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺 松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。医嘱：拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。制齿（浅制）主诉：左下后牙窝沟色黑数年现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院既往史：患者自述无高

25、血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统 回顾未见明显异常。检查：37 面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。温测同对照牙。余未见异常。诊断：37浅躺治疗计划：树脂充填处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去翻，洞底质硬，备洞，氯 己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分 层充填，光照固化。调合，抛光。医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。踽齿（中胡）主诉：左下后牙有洞数月现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法

26、自行刷除，无痛。数月前进食时部分牙体剥脱， 可见幽洞，今来院要求充填既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统 回顾未见明显异常。检查：37 面可见龈洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。余未见 异常。诊断：37中踽治疗计划：树脂充填处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龈，洞底质硬，备洞，氯 己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分 层充填，光照固化。调合，抛光。医嘱：充填后注意事项

27、，定期复诊，不适随诊。制齿（深幽）主诉：右下后牙进食嵌塞痛一周。现病史：患者发现右下后牙翻洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接 触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系 统回顾未见明显异常。检查：46合面明，龈洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸 痛，达牙本质深层，叩诊（一），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龈洞时有明显酸痛感 刺激去除后疼痛立即消失。X线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。诊断：46深龈鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活

28、力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的 一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龈只要刺激不进入齿国洞就不会出现激发痛。2,慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙 髓活力测试迟钝。而深脯无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划：树脂充填处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龈，洞底 质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结 剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。急性牙髓炎主诉：左下后牙夜间痛、自发

29、痛3天现病史：患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至颍部，现因剧痛难忍 就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解。检查：46合面明显斜洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（一），冷热诊疼痛 剧烈，且持续较长时间。X检查：46冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。诊断：46急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定 位，患处龈乳

30、头红肿，触痛。2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。治疗计划：根管治疗；充填后做冠修复。处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮 障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镖钛铿Protaper系统SX锂开扩根管上2/3,l()#K铿 +根管长度测量仪探测根管长度*mm。手用K锂+机用银钛铿预备根管，拍试尖片，主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸储水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗， 隔湿

31、，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热 熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。根充后修复主诉：根充后一周复诊，修复现病史：患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗检查：46牙稳，暂封良好，叩(-)治疗设计：高嵌体或冠修复处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后选择高嵌体修复。征得患者同意后，牙 齿比色，拍照。去除暂封材料，氯己定窝洞消毒，流体树脂封闭。嵌体牙体预备，取模，临时嵌 体修复。医嘱：备牙后注意事项，电联复诊时间。主诉：复诊戴牙检查：46临时嵌体固

32、位良好。处置：去除临时嵌体，试戴瓷嵌体，患者满意后处理嵌体：氢氟酸酸蚀嵌体表面90s,冲洗吹 干，95%酒精内超声震荡90s,吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干2()s。牙体处理：酸蚀剂酸 蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂(义获嘉Variolink鬃统)，双固化水门汀涂 布嵌体组织面，安放就位嵌体，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。医嘱：戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。慢性牙髓炎主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，偶有一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来 晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无

33、肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。检查：36颌面可见一近远中向裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开， 冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+一）,牙龈未见明显异常。诊断：36牙隐裂，慢性牙髓炎。治疗计划：RCT+全冠修复处理：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮 障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用银钛锂Prosper系统SX锂开扩根管上2/3/0#K铿 +根管长度测量仪探测根管长度*mm。手用K锂+机用银钛锂预备根管，拍试尖片，主尖消

34、毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸储水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗， 隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热 熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封，降合。拍术后片恰填。医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。急性根尖周炎主诉：左下后牙肿痛三天。现病史：患者左下后牙脯洞数年，无不适感，三天前进食后疼痛，初始咀嚼轻疼痛，现疼痛加重伴 肿涨来诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。检查

35、：36龈深及髓，无探痛；松动2度；叩痛+,根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊 部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。X线示36冠部透射影像达髓腔，根尖未见明显 异常。诊断：36急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩一，温度刺激引起长时 间剧痛。治疗计划：应急止痛，根管治疗后修复治疗处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀 区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。去除腐质开髓，揭净髓顶，机用银钛锲Protaper系统SX锲开扩根管上2/3,10#K锲+根 管长度测量仪探测根管长度*mm。手用K锂+机

36、用银钛锂预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸储水 超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。丁香油棉球开放。医嘱：抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。主诉：开髓后复诊，疼痛消失现病史：患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。检查：36根尖原肿胀区消肿，无波动感。36窝洞内少量食物残渣，叩（-）,松1。根管内 无新鲜渗出。处置：去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸储水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。810nm激光 根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管， AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片

37、恰 填。医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。慢性根尖周炎急性发作主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不 适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加 重，上下牙不敢咬合。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显 异常。检查：22牙色灰暗，近中邻面深龈洞，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（+ + ）, 一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（+ ）,触诊有波动感。拍片示：2根尖低密度 影诊断：22慢性根尖周炎急性发作治疗计划：