临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明汇编.docx

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1、临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明汇编一、思想准备：1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医 院势在必行，因此，科主任要熟知和领会三级综合医院评审 标准实施细则中第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科 室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有 数。2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定， 但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就 是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓 做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要 及时报告。二、资料准备：1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和 流程。共性的制度、规范和流程由医务部主持

2、制定，专科的 由相关科主任组织完成。2、医疗文书。3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制 活动记录）三、工作准备苏，主刀开具医嘱，术后管理，手术记录。术后48小时术 者查房。手术风险评估(4)完善值人？管理：项目、范围、报告、接获、处 理流程。(5)患者意外防范：压疮、坠床、跌倒、走失、 自杀等。(6)医疗安全(不良)事件报告、非？惩罚，自 愿？报告、具体措施。(7)鼓励患者参与医疗安全活动。(三)医疗质量管理1.管理组织明确管理第一责任人：院长、科主任各管理组织活动、 记录。2.质量管理与持续改进(1)改进方案与考核体系及管理流程。(2)重点医疗质量关键环节：危重病、围手术、输血、

3、 有创诊疗、药物不良反应等。(3)重点部门：急诊科、手术室、内镜室、重症医学 科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施。(4)完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊 疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核心制度、人 文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医院质量与安全教育、 应用医院质量管理方法与工具PDCA、QCC等。(5)临床路径：病种、科室、路径、表单、疗效？评 估，信息化程度。(6)单病种质量控制：上板？质量、指标分析。（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责 技能要求、诊疗计划的制度（住院病人的管理流程）三级查 房、请示（汇报）会诊、讨论制度；出院病人：出院小结, 出院健

4、康、康复指导，预约随访，出院病人登记。（8）手 术治疗管理资格准入与分级授权术前准备与评估术 前讨论与审批规范围手术期抗生素使用手术并发症预 防控制措施三、督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和应 用。四、对临床科室早交班、三级查房检查点评。五、组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论？协调。县人民医院等级医院带教评审反馈会会议议程时间：202*年11月6日8：30；地点：医院*会议室；主持人：会议安排：讲话：举全院之力，迎等级医院评审； 总结发言：*、副院长。会前工作准备：1、负责做领导桌签、负责会议室卫生清洁；2、协助；负责摄像（刻录光盘）、照相、音频管理；4、负责制作横幅：等级医院带教评

5、审大会；5、负责通知全院各科室人员参加会议。县人民医院二甲复审工作实施方案根据医院评审暂行办法和广东省卫生和计划生育委 员会广东省中医药局关于进一步加强医院评审工作的通知 （粤卫函2014） 315号）的精神，市卫计局决定开展我市 二级综合医院等级评（复）审工作。为确保我院二甲医院复 审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理， 持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医 院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等 综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定 本方案：一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公 立医院改革各项工作任务，坚持

6、以病人为中心，维护公立医 院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质 量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制， 促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的 医疗卫生服务。二、工作目标1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设， 全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持 “以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在 确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、 深入地自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服 务优质的职工队伍和合理的人才梯队。2、力争202*年2月（复审时间暂定202*年2月中下旬） 以优异成绩一次性通过市等

7、级评审委员会对我院的“二甲” 复审。三、组织机构1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓， 各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长， 分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。组长：副组长：成员：职责：全面负责“二甲”复审的领导、组织、督查工作， 做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协 调工作。3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医 务科，负责“迎审”的具体工作。主任：副主任：成员：职责：（一）负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工 作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自 评报告、

8、工作总结等的起草制定及具体组织实施。（二）负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、 指导、督查、考核。（三）负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇 总、核对编排、保管、利用等。（四）负责制订“二甲”复审接待工作方案等。（五）及时做好复审工作中各种问题的上下反馈，对复 审工作每一个阶段的完成情况进行全院通报。4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、 各阶段工作要求和安排，及时进行部署和落实。加大指导、 督导力度，做好资料的完善、收集整理、建册归档工作。5、全院各科要在医院统一部署下，成立医院“二甲” 复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具 体负责，责任到人，做好医院阶

9、段性工作安排及完善、整理 相关资料、记录等，时间涵盖为20*、202*、20*、20* 年共四年，有计划、有步骤地完成本科室的复审达标任务, 积极做好迎审工作。6、医院二甲复审工作领导小组、办公室、各职能部门 结合“二甲”复审阶段性的工作重点，适时召开全院性的“二 甲”复审动员暨专题部署大会，研究分析重大事项，制定工 作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。7、医院“二甲”复审工作领导小组适时地向上级卫计 主管部门、县委县政府汇报工作进展情况，获得上级的支持 和帮助。四、工作实施步骤（一）学习动员阶段（202*年8月22日一202*年9月 30日）1、建立健全“二甲”复审组织机构，制定实施方案

10、、 各阶段工作安排和要求，明确工作职责和任务分工，订购各 类迎审书籍资料。2、领导小组召开专题部署会，制定工作策略，部署落 实复审工作计划和工作安排。召开全院“复审”学习动员大 会，学习广东省二级综合医院评审标准2012版的目的、 要求，提出工作要求，强化全院复审意识。利用我院微信公 众号、网站、LED灯、短信、宣传栏反复宣传，营造浓厚的 医院“二甲”复审氛围，让全院职工了解和认识“二甲”复 审对我院的重大意义，全院动员，人人参与创建，事事关系 评审，要求全院每一个职工都明白自己的职责，做好各自的 每一项工作，灌输“院荣我荣，院衰我耻”的理念，形成全 院上下一盘棋的良好氛围，使全院职工在思想上

11、有一个充分 的准备。3、各科室成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科 主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，按照 医院“二甲”复审实施方案、本阶段工作要求和安排，紧密 联系科室工作实际，认真学习下发的广东省二级综合医院 评审标准2012版医院评审评价准备指南广东省二 级综合医院评审标准实施细则2012版，按照广东省二 级综合医院评审标准2012版要求，制定复审工作计划、 召开科室会议，逐条落实工作要求，做好医疗护理质量、医 疗护理安全及科室管理工作。医院“二甲”复审科室工作小 组成员名单、科室复审工作计划于202*年9月30日日前报 医院“二甲”复审办公室。4、组织部分“二甲”复审工

12、作领导小组及复审办公室 成员到相邻市、县医院参观，学习先进经验，提升管理和“迎 审”水平、能力。（二）组织实施阶段（202*年9月1日一202*年10月30日）1、按照广东省二级综合医院评审标准2012版的要 求进行分解任务，落实责任，责任科室、责任人要认真学习 标准，做好科室管理，结合科室职能，召开会议，医院“二 甲”复审科室工作小组对所负责的章节、条款内容要逐一进 行比对，逐条梳理，逐条落实，责任到人，完成标准中要求 的工作并规范、完善相关资料，应有翔实的原始材料作支撑, 做好复审汇报材料的准备。科主任、护士长(负责人)对所 负责的章节、项目负全责。2、职能部门要加强检查考核，职能科室按照

13、广东省 二级综合医院评审标准2012版的要求，结合医院的各项 管理制度，进一步加大管理力度，按照科室职能，继续落实 好以下工作。(1)全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人 为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要 切实履行岗位职责，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨 和精神，构建医院特色文化。(2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫 生管理法律法规、诊疗护理规范，认真落实医院各类工作制 度，进一步完成考核约束机制，完善制度管理、规范管理。(3)合理设置医院组织机构，切实落实院科两级管理 责任制，坚持科学民主决策，认真推行院务公开，充分调动 全院干部职工的积极性，加强协

14、调，充分发挥医院整体管理 效能。（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标 长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、输血、感染等 委员会的职能和作用，加强细节管理，提高工作质量，按照 “质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量 管理活动。（5）统筹协调，推进学科建设。结合创建我县卫生强 县及对口帮扶的契机，加强重点学科和专科建设，强力推进 医院整体技术水平的提高，促进医院各学科可持续性发展。（6）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实医 院财务管理和信息化建设的要求，结合我院改扩建工程，进 一步加强住院环境、后期配套设施的改造，着力为患者和工 作人员营造良好的就医和工作环境。

15、（7）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基 三严”、继续教育、住院医师规范化培训等工作，进一步强 化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议 工作。（8）进一步开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。 全院干部职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化 服务、自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做 严、做实各项工作，持续改进医疗服务质量，保障医疗护理 安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。3、污水处理系统、供应室、手术室、重症监护室的建 设正在紧张施工、完善之中，相关分管领导要制订应对措施 及迎审策略，医院“二甲”复审工作领导小组要将该项特殊 情况向上级卫计主管

16、部门、县委县政府汇报，争取获得支持 和帮助，确保医院“二甲”复审工作顺利完成。4、医院“二甲”复审办公室对照广东省二级综合医 院评审标准2012版的要求，组织相关职能科室人员开展 初步的自评工作。此项工作应于202*年10月15日之前完成。5、医院“二甲”复审办公室负责制订*县人民医院“二 甲”复审申请书及自评报告，并向市评审委员会申请复审。 此项工作应于202*年10月25日之前完成。6、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、 完善我院评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检 查、指导结果及整改情况的相关资料，并负责资料的收集、 归类，递交市评审委员会。此项工作应于202*年10月2

17、5日 之前完成。7、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、 完善我院评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息，并负责1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。根据卫生部医管司2011年版“三级综合医院评审标准 实施指南”可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、 访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调 查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等，总 之，评审组将通过各种方式获得相关信息。本次评审不是“纸 上谈兵”而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检 查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测 规定的病种

18、）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重 点是合理使用抗生素）、危重症管理追踪。例如住院患者追 踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追 踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉 及哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括：（1）与相关工作人员一起回顾病历。（2）回顾该患者评估、诊断、治疗计划制定与审核的 过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划/方案，包括: 患者评估与再评估；选择患者进入“临床路径”的过程； 落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应 用指南、临床路径的情况；诊疗行为是否规范；对疑难、 危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。（3）直接观

19、察对病人的服务。（4）观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。资料信息的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于 202*年10月25日之前完成。（三）自查自纠，进一步整改提高阶段（202*年11月1 日一202*年12月31日）1、职能部门及科室医疗（护理）质量管理小组对照广 东省二级综合医院评审标准2012版的要求，每月开展一 次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的 薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医 护质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文 字记录，记录中要重点体现对所在存在问题的分析、整改意 见或建议。2、各科室、各部门在前期工作基础上，

20、重点解决自查 自纠过程中发现的问题，以及*县人民医院等级复审责任 划分表所要求的重点内容。每天要有工作重点，医院“二 甲”复审科室工作小组通过努力能够完成的项目，要指派专 人负责，限期整改。对差距较大的项目，要有相对应的措施。3、医院“二甲”复审工作领导小组成员、医院“二甲” 复审办公室要按照广东省二级综合医院评审标准2012版 的要求以及*县人民医院等级复审责任划分表，有计划 地组织督导检查，不断地查漏补缺，对得分项目做到分分必 争。汇总全院督导检查中发现的问题，并反馈至相关部门、 科室、护理单元，并做好评审汇报材料的准备。此项工作应 于202*年11月25日之前完成。4、各部门、科室、护理

21、单元要针对全面督导检查中发 现的问题，落实责任人，明确整改时间，认真进行限期整改。 各科室、各专业不得放弃任何一个项目的分值，对需要医院 统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的 意见、建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的 可上报复审办公室统一协调解决，复审办公室应及时做好上 下反馈。此项工作应于202*年12月10日之前完成。5、不定期召开“复审”工作领导小组会议，分析不足， 寻找差距，对需要医院统一解决的问题或项目进行讨论、解 决。此项工作应于202*年12月20日之前完成。6、各科室要按照复审标准要求，进一步规范、完善各 类迎审资料，时间涵盖为20*、202*、20

22、*、20*年共四 年，应有详细的原始佐证材料。此项工作应于202*年12月 31日之前完成。（四）迎接“复审”阶段（202*年1月1日一2月15日）1、医院“二甲”复审办公室组织相关职能科室人员对 临床各科室，特别是急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血 液净化中心、供应室等重点部门进行最后的督导和检查。2、医院“二甲”复审领导小组统一组织，模拟评审检 查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院复审达 标工作进行全面考评验收。此项工作应于202*年1月10日 之前完成。3、各科室根据模拟自查考评情况及等级评审标准中的 重点内容进行最后的检查和梳理，进一步查漏补缺。此项工 作应于202*年1月2

23、0日之前完成。4、医院邀请上级医疗单位专家进行试评审，对试评审 结果进行全院通报，并进行最后的整改。此项工作应于202* 年2月10日之前完成。5、医院“二甲”复审办公室收集整理全套迎评资料， 分类汇总，上报医院二甲复审领导小组审阅，审阅后向市评 审委员会递交相关复审申请材料。此项工作应于202*年2月 15日之前完成。6、医院“二甲”复审办公室做好“复审”接待工作， 制定接待方案，包括布置“复审”会议室，安排评审对接人 员等，配合评审专家做好实地评审工作。此项工作应于202* 年2月15日之前完成。7、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的 医疗技术，迎接市评审委员会领导、专家的考核评

24、审。五、工作要求(-)统一思想，加强领导医院等级评(复)审工作，是进一步深化医药卫生体制 改革，推进公立医院改革试点工作，创建全省卫生强县的重 要举措；也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要 推力。“复审”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任 务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利 益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“复审”工 作的重要性，紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，以饱满 的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“二甲”复审 顺利通过。（二）精心组织，狠抓落实各科室及工作组.要按照评审 工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对广东省 二级综合医院评审标

25、准2012版广东省二级综合医院评 审标准实施细则2012版的学习和培训，并严格按照* 县人民医院等级复审责任划分表的要求完善相关任务和资 料，并组织自查，对在自查工作中发现的问题，限期整改。 实行时间倒逼机制，使复审工作紧张、有序进行。（三）定期督查，严肃纪律医院“二甲”复审工作时间紧、任务重，各部门、科室、 单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组、“二 甲”复审办公室及相关负责人要定期督查各项工作的落实情 况，明确责任分工，实行谁主管谁负责的工作责任制。医院 同时要制定相关奖惩措施，将“复审”工作与绩效考核、年 终评先评优等相挂钩，对迎审工作不重视、工作不力、失职、 资料不合格、未

26、能及时完成迎审任务的，将按照医院管理方案等进行问责处理；对工作成绩显著、有突出贡献、具有大 局意识的科室与个人予以全院表彰奖励。医院职工代表迎接三级医院等级评审表态发言202*年新春伊始，我们即将迎来我院等级评审的关键时 刻，创建三级医院是一项系统工程，因其内容多、任务重、 难度大、覆盖广。但是，我们有决心、有信心完成各项工作 任务，坚决打好、打胜这场攻坚战。此次创建工作是关系到医院生存发展、关系到我们每个 人自身利益的大事，我们将坚定不移地在不移地在医院各级 领导的正确领导下，团结一心，主动投入到等级评审的工作 中去，要高水平、高标准、高质量地完成等级评审的各项任 务，为提高我院知名度以及更

27、好地为周边广大群众医疗健康 服务做出新的更大的贡献。我们决心做到：一、统一思想，深刻认识评审工作的重要意义；创建三 级医院是医院发展规划的战略任务，是加强内涵建设的迫切 需求，也是提高核心竞争力的必然选择。符合医院当前和长 远利益，更加符合广大职工的共同愿望，我们必须把认识和 行动统一到创建工作中去，努力创新服务模式，提升技术水 平，提高科学运营效率，进一步增强综合竞争能力，牢牢地 把握住这次机遇。二、明确职责，增强使命感、责任感和紧迫感；科室内 各级人员要以饱满的主人公精神和严谨的工作态度，认真履 行工作职责，变被动服务为主动服务，努力完成各自工作目 标，保证创建活动的每一项具体工作落到实处

28、。三、根据医院部署，从科室实际出发，全面细化评审指 标，明确各级责任，制定并落实计划及进度安排。做到任务 到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照全院统一 部署及标准要求，保质保量，不折不扣地完成各项工作任务；四、在科室内，认真抓好落实和督导，加强督查和考核， 制定严格的奖惩考核办法，奖惩兑现。五、定期参加医院等级创建工作分析会议，及时总结创 建工作开展情况和落实难点，定期向主管部门汇报工作进展。同志们，我们要凝聚集体智慧，发挥好团队力量，严格 按照我院的等级评审工作实施方案、目标任务、方法步骤、 工作要求，精心准备各项材料，努力完成评审标准中各项条 款要求。通过扎实的工作、务实的作风，圆

29、满实现我院创三 级医院的工作目标。谢谢大家！(5)观察给药流程(抗菌药物规范使用、肠道外营养 额规范使用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学 诊疗等特殊药物的规范使用)。(6)观察感染控制问题。(7)观察诊治计划执行过程。(8)讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监 测数据中学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改 进活动。(9)如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监 控临床诊疗质量。(10)观察影响安全的问题及工作人员在 减少风险中所承担的角色。(11)访谈病人或家属。关注治 疗服务的进程，如核实、确认在追踪检查中发现的问题。(12) 检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流

30、动问题同样在辅 助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血, 检查者可访问血库。(13)检查者还可能抽查2-3份其他额外病历，以确认已 经确定的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病 历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择：、相似或同一诊断或检查。、病人即将出院。、同一诊断但不同主管医生。、同一检查但不同地 方。、同年龄或同性别。、住院时间长短。(14)访谈 工作人员。(15)检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作 人员正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪 某一项目，观察治疗、服务等。2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：(1)狠抓相关规章制度

31、、规范、流程和质量标准的落 实。目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和 流程等，但评审时不仅检查有没有这方面文字资料，更重要 的是检查是否落实到位。评审员将在个案追踪过程中，以提 问、观察，甚至具体操作等各种方式检查相关制度、规范等 的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗工作中，很 容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主任 要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案 等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况 的监督检查，发现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规 范、流程和质量管理标准落实到位。(2)严格按规范使用抗生素、激素类药物和血液制剂， 并

32、按规范记录于病历中。(3)认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实 施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径 文本，医护人员知晓本科室相关临床路径工作流程。使符合 临床路径标准的患者入组率250%,入组完成率，70%（4）做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理 标准，但病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落 实情况）。（5）严格把住病历质量关。本次评审除了通过患者追 踪检查方式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审 员从选定病种ICD10编码的顺序，随机抽取病历20份，其 中出院10份、死亡5份、运行5份，“单病种质量监测” 规定的病例中选择住院一周以上的患者病历。

33、因此，科主任 要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和出科病历本本 达标，绝不能有侥幸心理。病历检查重点是：、卫生部病历书写基本规范落实情况。、医院核心制度落实情况。重点检查以下几方面：a. 制度落实的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是 否符合有关制度的时限性要求。b.病历形式的规范性。病历 中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范 性要求。c.病历内容的完整性。涉及核心制度落实相关内容 的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。重 点检查以下几个方面：a.针对病历中记载的各种临床诊疗技 术的应用情况，病程记录中应当有选择该

34、项诊疗技术的理由 和对相关病情的分析、讨论。b.病历中应当记录相关临床诊 疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情 况等)以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。C.针对 病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生 选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分 析、讨论和评估。d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使 用管理制度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理 使用情况的检查力度。病历评价方式：可能由医院、临床科室病历质控相关医 师和护士在评审员指导下进行自查和拟定病历等级，再由评 审员与医院、临床科室病历质控相关医师和护士共同复核， 认定病历评价等级，并

35、逐份提出改进意见。(6)加强医疗质量安全管理，持续改进医疗工作。科 主任要加强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实 情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析、改进措施和 效果评价；要落实患者安全目标，对医疗缺陷及不良事件有 记录、分析和积极应对措施；要做好本科室人员的培训及考 核(“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安 全目标等，可根据情况每周或每月一次)，持续改进本科室 医疗工作，保证医疗安全。(7)有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。今年 新建立的“科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准” 中的4. 5. 7. 1和4. L 1. 3等条款，如能按要求做好质量管理 工作

36、，并将所做的工作记录下来，将使医疗管理提高到一个 新的水平。与此同时，医生交接班记录、危重病人记录和术 前讨论记录等（几大本），既是保证医疗质量的有力措施, 又是落实核心制度的真实体现，故应认真做好记录。（8） 尽早组织本科室人员学习和掌握“评审标准实施细则”中要 求医务人员应知应会的内容（具体内容近日下发），并不断 地督促和考核，力争达标。院等级评审医务准备工作要点一、评审特点1、参与评审专家多、分工细、时间长、要求高2、追踪检查：模拟案例检查、涉及多学科、多部门、 多环节配合协调的整体技术水平、救治与管理能力。3、临床日常运行工作检查：从早交班、三级查房、门 诊、住院、转科、转院（会诊）、

37、出院、随访均有实地查看。4、反向检查：注重现场又不乏平时。先从医护人员的 询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章）查验实际执 行痕迹（问病人）；科、院二级资料反映全面完整要求、缺 一不可。5、医疗服务质量管理突出重点科室与环节且要求持续 改进。6、注重依法依纪执业，维护患者的权益。二、医务重点准备内容：（一）依法依纪执业：1、执业医师法献血法传染病防治法药 品管理法母婴保健法侵权责任法等，医师应当具 备良好的职业道德和医疗执业水平，履行执业医师法五 项义务。2、医疗机构管理条例医疗事故处理条例医 疗技术处理条例医疗技术临床应用管理办法处方管 理办法病历书写基本规范等行政法规和部门规章。3、医务人

38、员必须持证上岗执业4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范和 指南。各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程, 并要了解基本内容。5、医疗技术准入管理第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对 医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉 单、报告单等检查）第一类医疗技术（医院管理）（1）技 术目录（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3） 高风险诊疗技术管理ICU实行授权的高风险技术操作（1） 深静脉穿刺术（2）经皮气管切开术（3）脉搏指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置 术（4）动脉穿刺置管术（5）临时心脏起搏术（6）紧急气管插管术（7） Swan

39、Qanz导管放置术（4）新技术新项目的准入管理准长程序、风险防范、知晓（医生、患方）（5）巨大 医疗过失行为的报告制度重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、 药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和 处理制度。（二）患者的权利保障1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、 高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、 获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等。2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗、书面告知： 72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、疾 病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自费项200元耗材、 新方法等。3、隐私保护4、患者安全（1）准确识别患者身份唯一的标识管理：住院号、腕 带使用。（2） 口头医嘱正确使用（3）手术安全统一标记 围手术期病人安全管理。术前、完善检查、评估。施 术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话，术后复