胡希恕《金匮要略》讲座痉湿暍病脉证第二.docx

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1、胡希恕金匮要略讲座-痉湿喝病脉证第二（痉篇）2015-04-23仲景伤寒论痉湿喝病脉证第二现在从痉湿喝病脉症第二从这地方开始，这个金匮要略可以研 究，他都是各种的病做题目。这一章讲的是三种病痉、湿、喝， 这三种病的脉和证并治，应该有个并治两字，并治两字落下去了。 太阳病，发热无汗，反恶寒者，名日刚痉。这个痉病，一般说是不恶寒的，唯独刚痉则不然，反恶寒， 由这个反字可以看出来，其实这是太阳伤寒嘛，伤寒是发热 无汗而恶寒。这一段的意思就是说痉，痉是什么东西呢？就是抽， 平时说是抽风，小孩子五天风，七天风，怎么说与风有关系，其 实不然的，现代说是破伤风，它是由感染破伤风杆菌而引起的抽。 小孩子剪脐带

2、，以前剪脐带不卫生，感染破伤风菌就要抽，现代 小孩子遇到抽风就少啦，在医院就消毒干净了。所以说古人说这 风是有问题啰，研究中医的原委相当广，相当广泛须要整理。这 里头的风字，假如是风，现代的产妇不象以前，以前简直是把屋 里捂真是风湿不透，该抽风还是抽风，现代在医院里头蛮不在乎， 它不抽风所以不是风是肯定的，不但如此，还经过科学证明了。这个与前头那段对照看就好了，这个讲得很清楚，上段说的 是柔痉的治疗，这一段说的是刚痉的治疗。太阳病无汗，这个无汗，人的水分的排除不外乎这几种，不 是由小便就是由皮肤，再不然就是由肺脏呼吸器官，那一般无汗， 小便应该多，人这个水的排泄，一时也不能停。这一段讲小便少，

3、 小便反少，不应该小便少，所以说小便反少，为什么小便少呢？ 底下就有了，气上冲胸，我们刚才讲的，它是由于气上冲，这个 水随着气上冲，是往上的，不往下，所以小便反少，这一来水分 都跑到上体部去了。口噤不得语，就是上面说的口噤，不能说话了，牙关紧啦， 说不出话了，这马上就耍背弓反张了，欲作刚痉。那么发生刚痉， 和欲作刚痉这个期间，都要用葛根汤。那么葛根汤一吃，葛根汤 解这种肌，它与桂枝汤的解肌是不一样的，葛根汤这种药，它是 湿热使得肌肉不和而发生痉挛，所以它是发生这种作用，那么这 个方剂呢？也是以桂枝汤为主，桂枝汤主要是气上冲，所以我说药 物需要研究，就是这个道理，古人就说它热的不得了，散风散寒，

4、 其实主要的就是气上冲，它是发汗药，但发汗的力量不大。这个方 剂也是以桂枝汤为主，它是在桂枝汤的基础上，由于没有汗加麻黄, 由于项背强加葛根。那么有汗呢？就不用麻黄，用桂枝汤加葛根也 行，那只是项背强。要是全身性的项背强几几，桂枝汤再加葛根是 不够的。它这个主要是表不解，气上冲的厉害，这个水分都在上半身， 所以麻黄这个东西发汗去水，它一发汗，水也撤了，表也解了， 也不气上冲了，马上肚子稍稍胀一些，骤然间胀一些，那这个痉 就好了，它这个治疗与那个桂枝汤加括篓根是二种。那么这个方剂，桂枝汤主什么东西，如果有时间要好好研究。破 伤风这个就说是痉病，你不能再说风了，事实证明现在医院对产 妇开窗户开门，

5、要真是风邪的问题，那跑不了，现在小孩子都抱 到外头见见风，以前的人，连一般的大夫都认为是风，就叫抽风 嘛。这个就是错，该错就是错。古人对于疾病规律他是掌握，通 过实践这种客观事实，刚痉、柔痉这是客观事实，而治疗古人也 是通过实践作了结论，柔痉用桂枝汤加括篓根，刚痉用葛根汤就 行，不但现在行，未来还行，这是客观存在的。说它是风，现在 我们经过证明不是，不是就不是嘛，你还讲是干什么？这个中医 怎么还能进步呀！所以这是一个大问题，太教条了，也是影响咱 们进步。不是古人说的都对，它不对就是不对，他没办法，限于 当时的社会条件，科学水平，就来论就不对，现在你不能这么来 看。痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚

6、挛急，必新齿，可与大承气汤。这 一段就没有表证，没有表证，你不能再发汗，这就是辨证。有表证可发汗，无汗者用麻黄剂，有汗者用桂枝剂，没有表证, 干脆不能发汗。这一段说是阳明病，如果痉之为病，胸满口噤，卧不着席， 也说不出话来，它这一抽啊，气往上壅，这个壅是由里头壅的， 不是表不解气往上壅，它是热壅于上，这是阳明病，热自里以上 壅，所以胸满。这个承气汤证，也纯粹是热盛，津液枯燥，热伤津液，口噤， 牙关紧闭，不能说话。卧不着席，仰卧，人的两头，脑袋、腿能 够着席。古人屋子里头铺席，现代日本也是铺席子，不是有桌子、椅 子，就是席地而坐，屋子里头铺席子，所以卧不着席，仰卧脑袋、腿 着席，中间往上抽，背弓

7、反张嘛，整个背部不能着席。脚挛急，脚也 抽，所以这个全身抽的相当厉害，破伤风可常见到这个可以用大承气汤，主之是肯定的，可与是有商量余地，也可 以大承气汤，也可以调胃承气汤，以当时的情况斟酌，看热的程 度，湿的程度怎么样，以斟酌用药，但非下不可，下以救阴嘛， 救津液，热太烈了。到这痉病讲完了，当然是不够全面，你看一下就知道了，但我们 到这可得一个结论，这个痉病，无热者不痉，就是热，刚痉也好， 柔痉也好。柔痉不是说津液虚嘛，它也的有热才痉挛，光津液虚 也不痉。这个刚痉不是说湿冲于上体部，光停湿，它也不痉，再 有热它才痉。所以我们讲热，刚痉、柔痉，也都由于有热，津液 枯燥，有热，津液充斥，在肌肉里头

8、，它才能使肌肉失调而发生 痉挛。那如果没有表症，只有热，津液虚，也必是痉，且更厉害， 阳明病是最厉害的。可见非热者不痉，所以这个痉，三阳经有，三阴经不会有。少阳病也能有，我就治过，我给我小孙女，就是用小柴胡加石膏 治的，也有，他在这就是不全面说了，举一隅而反三隅，反正是 热，其证候现出来，用什么药就对了。所以这个，我们读到这个 地方，所以是要略，金匮要略，非常浅约，而且话也说的不那么 详细，但我们研究过伤寒论，在这里能明白。所以痉病啊，根据他以上所讲，虽然只举了三条，在表、在 里，当然也有半表半里，那么在里只是提出一个承气汤，可与大 承气汤，但这里头概括很广了，有没有大柴胡汤啊，也可能有， 所

9、以不详细来说，就是因证而施，绝没有阴寒证，阴寒证不会痉， 到这里讲完了。但站在中医的立场想一想，既不是风，那治病不是袪风啰， 是治什么呢？古人认为是袪风，既不是袪风，这袪风的药也就成 问题了，所以说研究中医需要务实来看待它，这问题太多了，我 本来打算，将平时经常用的药，另写一些，现在怕是来不及了， 时间根本不够用，你们谁有时间可以写一点。这一章很容易就看的出来，意思就是这种抽的这种病，如果以太 阳病伤寒这个病型出现的话，就叫做刚痉。刚才讲这个中风是有问 题，但是刚痉这个形象一点不错，古人对证的形象的掌握，这也是 个规律，治疗一点不错，所以中医尽管说它是风也好是寒也好， 是辨证不是辨病，治疗既不

10、是袪风也不是治破伤风菌，所以中医 妙的地方，不在我们这种理论上怎么来说它，而在治疗的方法方 式上。就说伤寒论里方法讲的非常清楚，这个书就不清楚了， 你看这一句话就知道，太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚 痉，如果没有一个痉的这个问题在里头搁着，那这就是太阳伤 寒啊，怎么是刚痉呢？它讲的是痉，其实是痉抽，如果痉病一抽， 要是以太阳伤寒出现者，就叫刚痉，它是这个意思。不是发热、 无汗、恶寒在伤寒论叫做伤寒，来这里就叫做刚痉，那是胡闹。 伤寒只是发热、无汗、而恶寒。那痉呢？形象一样但多一个抽， 痉就是痉挛，就是抽，这是文里一说就可以明白了，意思是这个 意思。这是第一段。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名

11、曰柔痉。太阳病拥有两个类型，一个是无汗的，那就是太阳伤寒那个 类型；一个是同时出汗的，那就是太阳中风。太阳中风唯独痉病 时候，它不恶风了，痉病是热，热而汗出，咱们讲的温病，阳明 篇都有的，所以它与太阳中风微有不同，但也必须痉，不痉而发 热汗出、不恶寒是温病，也不能说它就是痉，我们讲的痉是一个 前题。如果痉以中风这一个病型出现者，那这种痉叫作柔痉。意 思是这个意思，这个书非常简略。太阳病，发热脉沉而细者，名曰痉，为难治。为难治，这三个字是没有的，是衍文，你们看看伤寒论中的 痉湿喝就没有这三字。其实这一段全是针对柔痉说的，柔痉之证，太阳病发热汗出 而不恶寒，这种就是柔痉，它的脉是怎样呢？底下就是讲

12、的这个脉, 他说如上述的太阳病，就是太阳病发热汗出而不恶寒，而脉沉细者, 柔痉这个脉是沉细。在表啊，怎么脉沉细呢？柔痉是由于津液虚， 热盛津液虚，这个痉就是肌肉痉挛，这个脉出不来，受这个肌肉 痉挛影响，若外面实还能有，外面不实，本来太阳中风脉就缓弱， 而这个脉沉，又由于津液虚脉更细，这是柔痉的脉。底下这节解释 柔痉的所以然，有这节的关系，主要是津液虚，紧接这一段也是 诠释，针对柔痉说的。太阳病，发汗太多，因致痉。这很明白了，太阳病不一定就会痉挛。发汗太多，如果表再 不解，热不去，而津液虚枯燥，它就要致痉，这个痉就是肌肉痉 挛，肌肉痉挛就是肌不和而发生痉挛，它就要抽。肌肉痉挛在柔 痉讲，柔痉这个

13、肌肉痉挛啊，由于津液虚，组织肌肉枯燥，肌肉 失和而发生痉，他是这种关系，它是由于组织枯燥发生的，再有 热毒，它就要抽。发汗太多，因致痉，也就是说明津液丧失，如 果由表症发汗，它就要发生柔痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。接着说，风病指太阳中风。太阳中风应该用桂枝汤以解肌， 而反下之。那如果这个下之，病不愈是徒亡其津液。在伤寒论有 发汗，若吐，若下，亡血，亡津液，是这种的治疗不当都会亡血、 亡津液。本来是风病，它误治了，不但是太阳中风不好，更由于 丧失津液，它也要痉，这也是说柔痉。太阳中风，下之后，表不 解，还是要用桂枝汤，你还用麻黄汤发其汗，那必须痉，不但是 痉而更使之拘急。拘急也是抽的意

14、思。疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。那么此外，平时生有恶疮，由于脓血的亡失，津液本来就不足， 组织就枯燥，虽然有身疼痛的表证在，也不能发汗，发汗重亡失 津液，那一定也要做痉。这几段全是根据柔痉底而下来解释的， 柔痉发作的原因很多了，一言以蔽之，就是津液丧失到一个相当 的程度，如果再有热，就要发痉，这个说的是柔痉。病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头 动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。第七段，到这是一段。这个患者身热恶寒，项背强急，一看就知 道是葛根汤证，就是太阳病的葛根汤证。发热恶寒，颈项强急， 这也是太阳表证，这里讲的是刚痉，刚痉是以葛根汤证出现的。 主要是表不解，气上

15、冲。气上冲，人身上中的津液即体液、水份， 它也就伴气上冲往上来，那下面就虚，所以津液不到足下，足就 寒。上冲，津液往上来，上部特别充实，颈项也强急，这个葛根 汤的项背强，就是这个津液充斥于上体部，那么既是强急，也是 发痉挛，也是肌不和，咱们说葛根解肌嘛。葛根的肌不和跟柔痉肌不和是两种，柔痉那种肌不和是由于 组织枯燥，而有热；而前者这个热是有的，由于水气太多，湿热 这么两种东西，也能使得肌肉不和，而发生痉挛，这刚痉是这么 一种情况。所以说这个津液冲上，头热、面赤、目赤，往上冲嘛， 热也往上冲，津液也是这样。项背强急，脖子运转就不自如了， 只能脑袋动，独头动摇。如果项背强急到一个相当程度，它就要

16、发生背弓反张，就变成了痉病了，骤然间口噤，口噤就是不能说 话，牙关紧急，张不开嘴来，这么一个口噤。背反张，后背反张， 张指弓说的，弓本来是反张往后，两头往后反张，就是说往后抽， 小孩抽就这样，大家都看到过，这就是痉病，就是说葛根汤证的 刚痉的意思的一段话。这后头参考刚痉的葛根汤证更清楚了。 这一段说太阳病，项背强急，无汗发热，恶寒是葛根汤证，一痉 的时候，就要会口噤、头痛、背反张，就是痉病了；没有以前的， 只是项背强急，咱们说头项强痛太阳病，指的是颈，向后头说的， 如果强更进展的话，到相当程度，就牵连到背，那时候脑袋能动， 项颈不能动，所以独头动摇，再达到一个相当程度，就要口噤、 背反张了，痉

17、就要发生了。他这个是由太阳病发痉的过程写的， 这一段说的是刚痉。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。这一段没有，在玉函经里就没有这一段，在伤寒论也没有， 所以这是衍文不要。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒 甚。这个搁着，这是衍文，这书错误更多。发其汗已，其脉如蛇，暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。这是一段。发其汗已，指是上面的痉，这个痉是刚痉，应该 用葛根汤。用葛根汤发汗之后，其脉如蛇，这个脉不是上下溜直 了，刚痉这个脉紧如弦，咱们讲的伤寒论太阳病，伤寒脉是浮紧， 这个痉脉不但紧，上下更直，这个紧与柔痉是两种，柔痉这个脉 本来就是虚，所以咱们讲太阳病，太阳中风脉浮弱，阳浮而

18、阴弱， 脉往里头一握啊，弱的很，他里头液体少，所以一痉反沉而细。 这个伤寒不是，伤寒这个血液里头有很大量的水份，所以充斥体 内，他一点汗不出嘛，所以脉相当紧，浮而紧，这时候痉，这个 脉在外头，不但紧而更直，上下而更直，这两病都抽的时候，两 个脉是不一样的。这脉指刚痉说的，如果发汗之后，这脉不那么样上下紧弦， 而如蛇行，蛇走是弯曲的，如蛇形状的样子，说明这个痉也好了。咱们刚才讲葛根汤证是气上冲，津液往上，达到相当程度，所以 整个后背部肌肉都失和了，发痉挛。那好了呢？气不冲了，表也 解了，津液也下去了，所以暴腹胀大，这津液下来了，这是已解 了，葛根汤证主要在项背这个地方啊。如果脉还如故，还是紧而弦

19、，反伏弦者，但脉变沉了，这个 伏而沉，伏即是沉的厉害，推脉道才能摸得到，这个病由表入里， 更深了，这个痉也是不好的，所以反伏弦者，是不好的样子。这 个病由表到里了，还是要痉。这底下都是对照刚痉说的。发汗， 发其汗已，这一段是对刚痉说的。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。上面说，脉沉细者痉，指的是柔痉。紧脉刚才讲了，血管里 头充斥水分，就是体液，也就是血液在血管里头相当的多，肌肉 再一紧，更使得上下紧张，所以上下紧如弦，直上下行。这是刚 痉的脉。所以这以上论的是刚痉。痉病有灸疮，难治。这一段很不好解释，这也是在伤寒论讲的很明白，这是冲着 柔痉说的，在伤寒论有这么一段，大家想一想就知道了，微数之 脉，

20、慎不可灸，就是指灸了虚热，人的脉，太阳中风，脉浮而弱， 虽然有热，脉数，也必缓弱。比太阳中风的脉还缓弱，就是微， 如果虚有热，你更不能用灸，这种用灸，血更以火助邪嘛，那段 书讲的非常好，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。 以痉病的总论来看了。底下就讲具体的证治了。太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，括篓桂 枝汤主之。这说的是柔痉，太阳病，其证备者，就是上面所说的发热汗 出，发热汗出、太阳中风的证候，这个太阳病，其证备者，太阳 病桂枝证，桂枝证就是发热汗出。身体强，儿几然，整个感到拘 急之状，这个柔痉的抽啊很轻，几几然表示痉挛不厉害，身体有 强直这种情况，就是这个样子但是太阳

21、病的脉浮，那柔痉呢？前头讲是脉沉细，细也是不 足，迟也是不足，痉的时候，脉弱更不能往外来，所以脉沉，或 者微，或者细，这都说明柔痉的脉。柔痉太阳中风桂枝汤证，这 里还是用桂枝汤，但是由于痉是有热而津液枯燥，所以才加括篓 根。这括篓根是苦寒、解渴、润燥，就是组织过于枯燥，那么再 有热就要抽。所现的是桂枝汤证，所以还是用桂枝汤。那么由于组织枯燥，他用一种苦寒、润燥，就咱们说的滋阴 啊，就是润燥生津液，缓解组织枯燥，这个去了，当然就可以解 除了。这个治法在伤寒论中说了，这个书就是应用了。在伤寒论 中风证，只耍是表证要有发热汗出，这种情况，这个类型，它是 在桂枝汤基础上来应用。要是无汗、脉紧、也发热，

22、这种病型就 是伤寒的病型，这就要在麻黄汤的基础上发汗，这也是原则。那 么各种不同的症候，还有一些不相同，虽然在麻黄汤、桂枝汤， 他也是适宜来选择这个药物加减。这个也是这样，整个情形是桂 枝汤证，但痉不是，而脉弱得更厉害，所以他用括篓根，这就是 桂枝汤加括篓根。括篓桂枝汤方括篓根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二 枚，上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食 顷，啜热粥发之。在这个方剂里，恬篓根的量是小一点，用二两，其码要用三四两， 桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣这就是桂枝汤，它以枯萎根为主， 它不叫桂枝汤加括篓，它叫括篓桂枝汤，所以治痉的括篓根还是 主药，这二两较少，这

23、个药常用就知道，这个药是挺有力的，它 补虚、滋液、治渴、治消渴、解渴、润燥，有这种医疗作用，但 这种药量用少了，没有什么大力量。这就是桂枝汤证，假设由于 津液虚竭而发生痉病的话，我们可以用桂枝汤加括篓，它这个在伤 寒论都讲了，在这，话说的非常简单，这金匮要略不好讲啊，要 不会讲的，伤寒论又不熟，就没个讲。太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉， 葛根汤主之。葛根汤方葛根四两麻黄三两（去节）桂枝二两怯皮）生姜三两（切）甘 草二两度）芍药二两大枣十二枚摩），上七味，以水一斗，先煮 麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一 升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。