强迫及相关障碍诊疗规范2023版.docx

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1、强迫及相关障碍诊疗规范2023版第一节概述强迫及相关障碍的核心表现为强迫观念或强迫行为，或两 者同时存在。强迫观念（obsession）是指反复 进入头脑中的、不 需要的、闯入性的想法、怀疑、表象或冲动。患者常认为这些闯入性思维是不可理喻或 过分的，不仅与自己的价值观相违背，也令人痛苦，并试图抵制它们。强迫行为（compulsion）是重复 的 行为或者心理活动，继发于强迫观念，受其驱使而实施。强迫行为既可表现为某种可被觉察的外显性行为 （如检查门是否锁好），也可以表现为某种不被觉察的内隐性心理活动（如在心 里重复某个特定的短语）。第二节强迫障碍强迫障碍（obsessive compulsiv

2、e disorder）也称强迫症，平均 发病年龄为1935岁。56%-83%的强迫障 碍至少共患一种其 他精神障碍。它是一种多维度、多因素疾病，病前人格、遗传风 险、心理因素、环境因 素都有影响。它也是致残性较高的疾病，对婚姻、职业、情感、社会功能都有影响。2019年黄悦勤等报道， 我国强迫障碍的年患病率为1.63%；世界范围内报道的强 迫障碍终生患病率为0.8%3.0%。【病因】强迫障碍的病因复杂，可以明确的是强迫障碍发病的社 会-心理-生物模式具有鲜明特征，独立于其他 任何精神疾病。遗传研究发现，强迫障碍呈家族遗传性。强迫障碍的神经生化研究主要围绕5-轻色胺 （5-HT）、多巴胺（DA）和

3、谷氨酸（Glu）三个系统的假说。其中，5-HT系统功能异常是强迫障碍发病机 制中最为公认的假说之一。多种脑影像学研究技术 已用于强迫障碍的病理机制相关研究，发现眶额皮层-纹 状 体-丘脑环路，主要包括眶额皮层、前扣带回、纹状体和丘脑，近年来被发现与强迫障碍的病理生理机 制密切相关。近期及 远期的社会心理因素在强迫障碍的发病中也起了重要的作用，近期社会心理因素常常 成为强迫障碍发病的扳机或促发因素，远期社会心理因素则成为患病的心理素质和人格易感因素。【临床表现】强迫障碍的临床特点是以闯入性的和反复的想法、观念、冲动、意象（强迫思维）及重复的仪式/强迫 行为来减轻内心不 安，而重复仪式性行为随之得

4、到负性强化的过程。这一过程既增加了强迫行为发生的概 率，也增加了进一步出现强迫思维的可能性。强迫障碍的两个核心表现是：重复与纠缠。所谓重 复，是患 者花费了大量时间和精力反复做一件事，而达成的效 果与付出远远不成比例。所谓纠缠，是指同一个想法 或者念头在脑子里不断出现，明知过分或者毫无必要，却挥之不去。重复和纠缠最终造成患者产生强烈的 心理痛苦，以及个人生活与工作能力的损害。【诊断与鉴别诊断】（-）诊断标准 根据国际疾病分类（第11版）（ICD-11）,强迫障碍的诊断需要符合以下标准：强 迫障碍的特征是持续存在强迫思维或强迫行为，抑或两者都有。强迫思维是指反复、持续、侵入性和不必 要的想法、冲

5、动及意向，往往会引起焦 虑。个体试图忽略或压抑强迫思维，或用强迫行为来中和他 们。强 迫行为是一种重复性行为，包括重复的精神活动。个体感到重复行为和精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严 格执行的规则，又或者是为了获得一种“完整”感而被迫执行的。确诊强迫障碍要求强迫思维或 强迫行为必须是耗时的（例 如，每天消耗1小时以上），并导致个人、家庭、社交、学习、职业 或其他重要 方面的严重困扰或重大损害。（一）鉴别诊断1 .精神分裂症部分精神分裂症患者存在强迫症状，鉴别诊断主要依靠患者的强迫症状是否与环境、现实 保持一致，患者有无自知力、是否引起痛苦，以及患者有无精神分裂症的其他精神病性症状。2 .强

6、迫型人格障碍强迫型人格障碍的强迫症状是自幼 人格成长形成，起病于青少年,社会功能保持良好。 强迫障碍 的临床症状明显，社会功能明显受损。【治疗】应根据疾病的严重程度和治疗情况，决定适合患者的治疗目标：强迫障碍显著减轻，社会功能基本恢 复；症状减轻到对社 会功能和生活质量影响较小；对于难治性强迫障碍患者，应最 大限度减少症状的频率 和程度，尽可能让患者接受带着症状生活。让患者愿意接受持续治疗。医师应根据患者的具体情况，选择 药物治疗、心理治疗、物理治疗或者联合治疗。药物治疗是强迫障碍的最主要治疗方法之一。现有研究证据支持强迫障碍一线治疗药物（选择性5- 色胺再摄取抑制齐I SSRIs）的总体疗效

7、相似，但不同的患者可能对药物的疗效 有较大的个体差异。选择 治疗药物时，应考虑到患者的安全 性、既往治疗效果、对不良反应的耐受性、潜在的药物相互作用和当前 的共患躯体疾病。氯米帕明为传统的三环类药物，有荟萃分析提示氯米帕明的疗效优于SSRIs,但是优效性 微弱，潜在的心脏毒副反应，包括QTc间期延长、抗胆碱能不良反应（包括口干、便秘、尿潴留和心动过 速），以及潜在的直立性低血压、恶 性综合征和转躁风险。联合用药增效治疗方案：若足量、足疗程的单药治疗方案 疗效欠佳，可以考虑联合用药增效治疗方案。 抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治疗。SSRIs联合非典型抗精神病药可以增加疗效，常用的有 阿

8、立哌哩（520mg/d）、奥氮 平（2.510mg/d）、唾硫平（150450mg/d） 0心理治疗主要包括暴露与反应预防疗法（exposure with response prevention, ERP） 认知治疗、行为治 疗、精神动力学治疗 等。暴露包括现实暴露和想象暴露。反应预防是预防/阻止原 来使用缓解焦虑、恐惧 等情绪的反应，包括回避、仪式化行为、仪式化思维等。认知治疗是通过改变患者不良认知，从而有效 阻 断这些不合理思维引发的痛苦情绪和行为，并通过反复地训 练这种新的认知图式达到治疗的目的。对于难治性强迫障碍患者，还可根据具体情况，选择性采用改良电休克及经颅磁刺激。神经外科手术 被

9、视为治疗强迫障碍的最后一个选择，因其存在痉挛发作、感觉丧失等不良反应，必须严格掌握手术指征。第三节其他相关障碍1.躯体变形障碍 躯体变形障碍（body dysmorphic disor- der）是强迫相关障碍，临床特征是患者对轻 微的或自己想象的外表缺陷予以过度的关注，这种先占观念给患者造成巨大痛苦和不同程度的社会功能损害。此类患者往往自知力不足，常会 拒绝精神科诊治。药物和心理治疗有一 定疗效，外科手术需进一步验证。2,疑病症 疑病症(hypochondriasis)是坚信自己得了某种 疾病，即形成有关患病的超价观念，只采信甚至 放大支持其推断的证据，忽视、否认相反的证据。药物治疗原则为对

10、症处理，长期疗效取决于治疗过程中 医患的互动。3,囤积障碍 囤积障碍(hoarding disorder)是以持续的难 以丢弃物品为主要表现的精神障碍。患者不顾物 品的实际价 值而将其攒在自己居住的地方，造成生活区域杂乱不堪，患者因此感到痛苦，却无法控制。此 类患者自知力不足且缺乏治疗 动机，缺乏证据充分的有效治疗方法。4.拔毛癖拔毛癖(trichotillomania)是以反复拔除自己或 他人的毛发为主要表现的一种强迫相关障碍。患者 常常因此导致斑秃或脱发，感到焦虑和痛苦，并影响正常的社会功能。药物治疗可以改善部分症状，合并 行为治疗，效果更佳。5,抓痕障碍抓痕障碍(skin picking

11、 disorder, SPD)患者常以反复搔抓皮肤而造成皮损，患者因此痛 苦，并试图停止搔抓。一般发生在独处或仅有家人在场时，可以是无意识的行为。缺乏长期随访研究，心 理治疗被认为有效。推荐阅读1. 闫俊，李凌江，季建林，等,强迫障碍诊疗概要J.中国心理卫生杂 志，2014, 28：308-320.2. STEIN D J, COSTA D L C, LOCHNER C, et al. Obsessive-compulsive dis- order J. Nat Rev Dis Primers, 2019, 5( 1) ： 52.3. HIRSCHTRITT M E, BLOCH M H, MATHEWS C A. Obsessive-Compulsive Disorder： Advances in Diagnosis and Treatment J . JAMA, 2017， 317(13) ： 1358-1367.