2023年医院病案质量缺陷管理考核实施细则.docx

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1、医院病案质量缺陷管理考核实施细则病案作为临床医学文书，客观真实地记录患者疾病的发生、发展和转归及治疗的全 过程，也是丽介医疗机构医疗服务质量和过错理赔等的重要依据，病案质量的优劣关系 到医院的生存和发展。抓好病案质量是科主任、护士长及医务人员义不容辞的责任。医院根据国家卫计委病历书写规范、住院病历质量评定标准的有关规定，对 运行病历和归档病历进行考核，特制定病案质量缺陷管理考核实施细则，以下简称 细则。各科室应严格按照细则要求认真监管科室病案质量。一、病案缺陷具体缺陷内容处罚（一）病案首页1、首页空白单项否决（丙级病历）300. 002、患者基本信息错填或漏填（有身份证号未填写）50. 003

2、、患者基本信息填写不规范通报整改4、门（急）诊诊断填写错误或漏填通报整改5、出院主要诊断错填50. 006、出院其他诊断漏填或错填通报整改7、主要手术操作名称漏填或错填50. 008、其他手术操作名称漏填或错填通报整改9、入院、出院情况漏填或错填通报整改10、药物过敏、血型、输血反应漏填或错填通报整改11、麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填通报整改12、有病理报告，主要病理诊断漏填或错填通报整改13、首页医师未签名或签名错误通报整改14、首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范通报整改15、首页费用信息漏填或错填通报整改（二）入院记录1、无入院记录（或再入院记录）， 单项否决（丙级病历）300.

3、 002、入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完 成。单项否决（乙级病历）200. 003、m瞅业园耐泻的入院记录 无级四字， 单项否决（丙级病历）300. 004、主诉描述错误或与现病史不符通报整改5、现病史记录不全通报整改6、现病史陈述者未签字50. 007、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者， 单项否决（乙级病历）200. 008、发病的时间未记录通报整改9、起病缓急描述不清通报整改10、发病后院外检查诊治情况记述不详细通报整改11、未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊 断有关的阳性症状通报整改12、未摘龙发病后至次院前，在院内、夕根受木膻与治疗的承瞪过及

4、缺通报整改13、未描述发病以来一般情况或欠缺通报整改14、未描述既往疾病史通报整改15、未描述既往传染病史通报整改16、未描述既往输血史通报整改17、未描述既往食物或药物过敏史通报整改18、未描述既往预防接种史通报整改19、未描述既往手术外伤史通报整改20、未描述个人史通报整改21、未描述婚育史通报整改22、未描述家族史通报整改23、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史通报整改24、无体格检查单项否决（乙级病历）200. 0025、无专科体格检查（按专科要求） 单项否决（乙级病历）200. 0026、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项通报整改27、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意

5、义的阴性体征通报整改28、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 或描述不清通报整改29、入院记录无入院初步诊断50. 0030、入院记录无记录的医师签名50. 0031、再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗 经过进行小结通报整改32、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏50. 00（三）病程记录1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 单项否决（乙级病历）200. 002、首次病程记录无病例特点通报整改3、首次病程记录无诊断依据 单项否决（丙级病历）300. 004、首次病程记录无鉴别诊断 单项否决（乙级病历）200. 005、首次病程记录诊断依据不全通报

6、整改6、首次病程记录无诊疗计划 单项否决（乙级病历）200. 007、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体通报整改8、病程记录无经治医师签名通报整改9、硒记病情稳定患者未能例定时间内（至少3天记一次病程记 录）及时完成同更丽：通报整改10、翩记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记匕次病程记 录）0寸完成痛呈记录通报整改11、病程ie录病危患者未能在规定时间内（应当根病情变传i时书与 标更受：，每天至少1次）及时完成瞬更南：50. 0012、喇稼重国靛化、体蹒化记录未1原期原不全通报整改13、麻靴剥KW触ft无分桐W朝旗依辘t见通报整改14、重要的治疗措施未记录或记录不全通报整改15、病程记录

7、中未反映重要医嘱的修改及分析通报整改16、无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的分析或检查 不合理通报整改17、无对检查结果异常的相应处理意见通报整改18、有危急值无相应处理流程50. 0019、重要操作未记录或记录不规范、不完善50. 0020、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明通报整改21、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南 单项否决（乙级病历）200.0022、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征 使用抗菌素或者越级使用抗菌药物单项否决（丙级病历）300. 0023、修改诊断0寸，未记录修改理由通报整改24、无病危（重）通知书单项否决（乙级病历）200. 0025、病危（

8、重）通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科 别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写 日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）通报整改26、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查 房记录单项否决（乙级病历）200.0027、入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决（乙级病历）200. 0028、入院72小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录或上 级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊 断分析及诊疗计划及缺对病情评估。通报整改29、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期 间每周内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房 内容

9、与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容 未体现国内外新进展。通报整改30、上级医师查房记录无本人审阅及签名通报整改31、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记 录单项否决（乙级病历）200.0032、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）300. 0033、抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间、措施及 抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）或抢 救记录无标题50. 0034、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录通报整改35、疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加 人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）通报整改36、死亡病人无死亡通

10、知书通报整改37、死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论通报整改38、死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上 人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录 者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意 见）通报整改39、死亡病例无是否尸检告知通报整改40、无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录通报整改41、有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）通报整改42、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时）单项否决（乙

11、级病历）200. 0043、交（接）班记录未按规定书写通报整改44、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转 出记录单项否决（乙级病历）200. 0045、无阶段小结或阶段小结未按规定书写通报整改46、会诊病人无会诊记录（会诊单） 单项否决（乙级病历）200. 0047、会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会 诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情 况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名），会诊单 无标识通报整改48、申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况通报整改49、常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内 完成通报整改50、急会诊记

12、录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发 出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）通报整改51、输血病人无输血治疗知情同意书或签名 单项否决（丙级病历）300. 0052、输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、 科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血量、输 血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者 签署意见并签名、医师签名并填写日期）。通报整改53、输血病人未做输血前相关九项检查 单项否决（乙级病历）200.0054、输血病人无输血前评估、输血记录、输血后评价记录、 输血反应记录或输血记录单填写不全等通报整改55、无特殊检查、特殊治疗记录通报整改56

13、、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本 医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 单项否决（丙级病历）200.0057、重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告 知50. 0058、自动出院、转上级医院或放弃治疗缺患者（被委托人） 签名知情同意的记录50. 0059、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签 名通报整改60、无出院前一天或当天的病程记录，或无上级医师同意出 院的意见通报整改61、患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人） 签名知情同意的记录50. 0062、无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） 单项否决（乙级病历）200. 0063、新生儿性

14、别错误单项否决（丙级病历）300. 00（四）手术科室相关记录1、手术无术前小结通报整改2、术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手 术者术前查看患者相关情况）通报整改3、病情较重的患者或难度较大的手术（根据本医院具体规定） 无术前讨论单项否决（乙级病历）200.004、无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名 单项否决（丙级病历）300. 005、手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后 可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治 医师和术者签名）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前 已告知的除外）或缺被委

15、托人签名。50. 006、无麻醉同意书或无签名 单项否决（丙级病历）300. 007、麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、 科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础 疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创 操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患 者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期）。50. 008、无术前一天内第一手术者查看病人的记录或无麻醉术前访通报整改视记录。9、麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科 别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助 检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻 醉中需注意

16、的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日 期）。通报整改10、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）300. 0011、麻醉记录描述不清（应符合WS329-2011）。通报整改12、无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录 单项否决（丙级病历）300. 0013、手术记录描述不清一般项目（患者姓名、性别、科别、 病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术 经过、术中标本处理、出血量、输血量、入出量应与麻醉记 录相一致，术中出现的情况及处理。50. 0014、主刀医师或I助医师书写手术记录无主刀医师签名。通报整改15、无手术安全核

17、查记录或手术风险评估表（越级开展手术） 单项否决（丙级病历）300. 0016、手术安全核查记录描述不清（按国家卫计委规定的手术 安全核查相关内容逐项核查）。通报整改17、术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻 醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应 当特别注意观察的事项）。通报整改18、无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录通报整改19、术后三天无连续病程记录或无术后三天内上级医师查看 病人记录通报整改20、无按规定手术应经过审批或授权的记录 单项否决（乙级病历）200. 0021、麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案 号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒

18、时间、术后医嘱、 是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师 签字并填写日期）。通报整改22、手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主 任未审批单项否决（乙级病历）200. 0023、急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记 录单项否决（乙级病历）200.0024、手术风险评估表未能术前完成 单项否决（乙级病历）200. 0025、手术风险评估表内容记录缺项、不规范或缺相关人员签 名通报整改（五）出院记录1、出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录 单项否决（丙级病历）300. 002、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 单项否决（丙级病历）300. 003

19、、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 单项否决（丙级病历）300. 004、出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、 医师签名）。通报整改5、死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情 况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、 死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟）。通报整改6、无死亡证明书通报整改7、出院记录（死亡记录）无医师签名通报整改8、缺入院主诉通报整改9、无与诊断相关的重要辅助检查结果通报整改10、无主要诊治经过通报整改11、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错）或无

20、治 疗效果通报整改12、无出院诊断单项否决（乙级病历）200.0013、出院诊断填写错误通报整改14、无出院医嘱或出院医嘱不全通报整改15、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、 用药时间，或药名、剂量写错）。通报整改16、出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内 完成单项否决（乙级病历）200.0017、死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符通报整改18、出院诊断名称不全或主次错误通报整改（六）医疗告知1、使用自费项目、特殊用药、高耗材无患者签名的知情同意 书通报整改2、病危（重）通知书应发未发通报整改3、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 单项否决（乙级病历

21、）200.004、无患者签署的离院责任书通报整改5、无患者签署的外出检查风险告知书通报整改6、非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书 单项否决（乙级病历）200.007、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决（乙级病历）200. 008、特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治通报整改疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、 医师签名）9、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书通报整改（七）辅助检查1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决（乙级病历）200.002、凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检查医嘱与检查报 告单不一致通报整改

22、3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单通报整改4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记通报整改5、检验、检查报告单病人基本信息错误通报整改6、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果通报整改7、手术病例前未完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、 HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）。通报整改（八）病历书写及护理文书二、考核管理办法1、在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历 单项否决（乙级病历）200. 002、纂改、伪造病历单项否决（丙级病历）300. 003、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认通报整改4、病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号通报整改5、医

23、师签名不全或签名无法辨认或医学术语或书写不规范通报整改6、药物名称、剂量书写错误通报整改7、无长期医嘱单单项否决（丙级病历）300. 008、无临时医嘱单或无术后医嘱 单项否决（乙级病历）200. 009、长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号（或 病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期 和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名）。通报整改10、临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行时间、执行护士签名）。通报整改n、医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以上医师签名。通报整改12、抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即 刻据实补记医嘱。通报

24、整改13、诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄的辅助检查结 果与原报告单内容不一致。通报整改14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）通报整改15、病历记录缺页。单项否决（乙级病历）200. 0016、因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清。 单项否决（丙级病历）300. 0017、限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权通报整改委托人签名。18、病历质量严重错误。单项否决（丙级病历）300. 0019、医疗记录与护理记录内容不一致。 单项否决（乙级病历）200. 0020、未按照相关医保政策要求执行。 单项否决（乙级病历）200. 0021、未按照行业准入条件执行。 单项否决（丙

25、级病历）300. 00（一）本细则共列举缺陷190项，其中单项否决（乙级病历）33项， 每项处罚200. 00元；单项否决（丙级病历）22项，每项处罚300. 00元；同一 名医师一次被检查出2份乙级病历或一份丙级病历时，需接受医务科约谈；同一 名医师一次被检查出2份丙级病历或连续2次被检查出3份乙级病历时，该医师 除接受医务科约谈外，到病案室质控病历至少1周，并接受医务科临时性工作安 排；同一份病历中如果同时出现5个“通报整改”缺陷则处罚100. 00元人民币； 其余病案缺陷根据其在病历中的权重而进行相应的通报整改或经济处罚；罚金作 为病案管理基金，给予优秀病历获奖者奖励。（二）为了提高病案首页质量，新入病人应尽早完善入院信息，要求最迟不超 过48小时将患者入院信息填写完整，确保姓名、性别、身份证号码、联系人、 联系电话等准确无误。（三）医务科、质控办将按照原卫生部的病历书写基本规范、侵权责任法、 住院病历质量评定标准、病历书写基本规范和手册和病案首页填写规范 等有关规定，认真检查病历质量，特别是核心制度在病历中的执行情况。每月对 科室归档病历和运行病历进行检查，对存在的缺陷项按上述标准进行统计。以科 室为单位，按照上述规定分别给予经济处罚。经济处罚流程:质控办根据上述标准统计缺陷和相对应的处罚金额进行汇总 后，上报分管院长审批，再由质控办书面通知财务科从科室奖金中扣除。