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1、咳嗽的诊断与治疗指南doc咳嗽的诊断与治疗指南（转载自中华结核与呼吸杂志2005年11月第28卷第11期737744页）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物与有害因子，但频繁剧烈的咳嗽 对患者的工作、生活与社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部 影像学检查无明显特殊的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊 为“慢性支气管炎”或者“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者者因诊断不清而反复 进行各类检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因

2、及其治疗进行了多方面研究,基本明确 了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽有关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病 因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断与治疗,加强咳 嗽的临床与基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家,参考国内、外有关咳嗽的 临床研究结果，共同制定了咳嗽的诊断与治疗指南（草案），以期对不一致类型的咳嗽进行科学 的诊断与有效的治疗。一、咳嗽的分类与原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽与慢性咳嗽。急性咳嗽时间3周，亚急性 咳嗽38周，慢性咳嗽28周。1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包含急性支气

3、管炎、急性鼻窦炎、 过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。2,亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗组胺药物与(或者)糖皮质激素治疗有效。4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要 时加用吸入或者短期(37d) 口服糖皮质激素。(四)感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病 毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称之

4、感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表现为刺激性干咳或者咳少量白色黏液痰，能够持续38周，甚 至更长时间。X线胸片检查无特殊。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽能够短期 应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在通常治疗无 效的情况下可短期试用吸入或者者口服糖皮质激素治疗,如1020nig泼尼松(或者等量其他激 素)37d。(五)支气管内膜结核支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清晰，但在国内并不罕见，多数合并肺内 结核,也有很多患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其要紧症状为慢性咳嗽,而

5、且在有些患者是 惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，查体有的时候可闻吸气性干罗音。X 线胸片无明显特殊改变，临床上容易误诊及漏诊。对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培 养可阳性。X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或者堵塞等 病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，特别能显示叶下列支气 管的病变,能够间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的要紧手段,镜下常规刷检与组 织活检阳性率高。(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应

6、,发生率约在10限30%,占慢性咳嗽病因的 1%3虬停用ACEI后咳嗽缓解能够确诊。通常停药4周后咳嗽消失或者明显减轻。血管紧张素II 受体拮抗剂能够替代ACEIso(七)心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或者有意清喉引起，又有作者称之习惯性咳嗽、心因性 咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10虬 典型表现为日间咳嗽，专注于某 一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心 理性咳嗽的要紧治疗方法是暗示疗法,能够短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以 心理咨询或者精神干预治疗,适当应用

7、抗焦虑药物。(八)其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。六、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循下列几条原则：(1)重视病史,包含耳鼻咽喉与消化系统疾病病史。(2)根据病史选择有关检查，由简单到复杂。(3)先检查常见病，后少见病。(4)诊断与治疗两者应同步或者顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治 疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下：1.询问病史与查体,通过病史询问缩小诊断范围，有的时候病史可直接提示相应病因，如吸烟 史、暴露于环境刺激因素或者正在服用ACEI类药物。1

8、 . X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者,可根据病变的 形态，性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或者服用ACEI,则戒 烟、脱离刺激物的接触或者停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或者无上述诱发因素,则进入下一步 诊断程序。3 .检测肺通气功能+支气管激发试验，以诊断与鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行 诱导痰检查，以诊断EBo4 .病史存在鼻后滴流或者频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂与鼻 减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗广2周症状无改善者，可摄鼻窦CT 或者行鼻咽镜检查。5 .如上述检

9、查无特殊,或者患者伴有反流有关症状,可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进 行pH值监测，高度怀疑者可进行经验性治疗。6 .怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE与咳嗽敏感性检测。7 .通过上述检查仍不能确诊,或者试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜与 心脏检查，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。8 .经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。假如患者 治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。七、常用镇咳药物咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可 由多种原因所致,治疗

10、的关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳 嗽,如剧烈干咳或者频繁咳嗽影响休息与睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳 治疗。通常根据其药理作用机制，将镇咳药分为中枢性与外周性两大类。(-)中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性与麻醉作用又可分为依靠性与非 依靠性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物,具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅 在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十 分广泛。1 .依靠性镇咳药：(1)可待因(codeine):直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速，同时亦有镇

11、 痛与镇静作用。可用于各类原因所致的剧烈干咳与刺激性咳嗽，特别是伴有胸痛的干咳。口服或 者皮下注射,每次1530mg,每天量可为3090哨。(2)福尔可定(pholcodine):作用与可待因相似, 但成瘾性较之为弱。口服每次510咽。2 .非依靠性镇咳药：(1)右美沙芬(dextromethorphan):目前临床上应用最广的镇咳药，作用 与可待因相似，但无镇痛与催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方 性复方镇咳药物均含有本品。口服每次1530mg,每天34次。(2)喷托维林(pentoxyverine):国 内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊

12、厥与解痉作用。青光眼及心功能不 全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代谢产物，患者的 耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。(二)外周性镇咳药这类药物包含局部麻醉药与黏膜防护剂。1 .苯丙派林(benproperine):非麻醉性镇咳药，作用为可待因的24倍。可抑制外周传人神 经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次2040mg,每天3次。2 .莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次lOOmg,每天3次。3 .那可丁(narcodine):为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次 15301ng，

13、每天34次。附件1高渗盐水诱导痰检测方法（感谢访问耳鼻咽喉科在线网站）通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症程度与类型。常用梯 度高渗盐水法。试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水,0. 1%二硫苏糖醇（DTT）等。仪器:超声雾化器。操作方法：（1）诱导前10g11让患者吸入沙丁胺醇400 口8。（2）雾化前清水漱口、携鼻。（3）3% 高渗盐水超声雾化吸入15min,用力咳痰至培养皿。（4）若患者无痰或者痰量不足则换用4%高渗盐 水继续雾化7mino （5）若患者无痰或者痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7min后终止诱导程 序。（6）痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0

14、.1%的DTT充分混合,37水浴lOmin,离心沉淀细 胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精伊红（HE）染色,细胞分类计数。注意事项：（1）重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占估计值百分 比（FE%,占估计值%） 70%,对患者进行自然咳痰或者等渗盐水诱导处理。（2）诱导前务必准备好有 关的抢救设备与药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。附件2食管24hpH值监测方法检测仪器:便携式24hpH值监测仪,单极或者双极睇电极及参考电极,pH值1. 00及pH值7. 00 的标准缓冲液,计算机处理分析系统。操作方法：（1）检查前将电极先后置于pH值7. 00与pH值

15、1. 00的标准液中校正，以保证仪器工作 的准确性与稳固性。（2）选择通气较好的一侧鼻腔,用2%利多卡因喷雾局部麻醉,利用pH值梯度 法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处,导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。监测时间：18h以上。检测结果分析:监测结果以Demeester总积分表示，由6项参数构成:24h食管pH值4的次数, 反流时间5min的次数，最长反流时间，总、立位、卧位pH值4的时间占监测时间的百分比。同 时计算SAPo注意事项：（1）检查前4h禁食。（2）检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物。（3）检查前7d禁 服制酸剂,检查前3d禁服也受体阻断剂。（4）患者务必严格按要求

16、准确记录监测日志,所有记录 事件的时间务必以监测仪上显示的时间为准。（5）监测期间患者需保持日常生活方式,不限制活 动，但禁食酸、辣刺激性食品、饮料与抗酸药物。附件3咳嗽激发试验方法（感谢访问耳鼻咽喉科在线网站）通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒,诱发其产生咳嗽,并以咳嗽次数 作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽N5次的最低激发浓度（G）来表示咳嗽的敏感性。试剂配制：将辣椒素溶解于Tween80液与100%乙醇中，再溶于8ml生理盐水,配成0. 01mol/L 原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释,浓度为L 95、3.9、7.8、15.6、31.2、62. 5、125、250

17、、 500、1000 u mol/Lo测定仪器:使用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为0.llL/s,总输出量约为 160mg/min（以生理盐水作标准），单次吸入时间为0. 5s。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位, 在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。操作方法：（1）先吸入雾化生理盐水作为基础参照。（2）随后由最低浓度（1.95n mol/L）起吸入 雾化辣椒素溶液，记录30s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准,再进行下一个浓度的吸入,每次递 增浓度1倍。达到C5标准时终止试验,该浓度就是其咳嗽的域值。假如浓度达到1000 u mol/L, 受试者还没出现C5时应终止试验，其域值浓度记为

18、1000 u mol/L。若患者出现明显不适感时（如 剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等），也应立即终止试验。注意事项：（1）试验所用的溶液须新鲜配制。（2）具有下列情况者不宜进行本试验:孕妇、哮喘 急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。（3）在整个过程中受试者应处于平静呼吸状参与本指南制定的单位：广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所（钟南山、赖克方、陈荣昌、钟淑卿）;中日友好医院呼吸科（林江涛）;中国医学科学院中国协与医科大学北京协与医院呼吸科（朱元珏、许文兵）;上海第二医科大学瑞金医院呼吸科（邓伟吾）；上海交通大学第一人民医院呼吸科（周新）;华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸科（

19、徐永健）；天津医科大学总医院呼吸科（陈宝元）；第三军医大学新桥医院呼吸科（王长征）；沈阳军区总医院呼吸科（陈萍）炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显特殊，以咳嗽为主或者惟一症状者，即通常所说的 不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原由于:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综 合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)与胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门 诊慢性咳嗽比例的70%95%。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气 管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。二、病史与辅助检查1.询问病史与体格检查:认真询问病史对病因诊断

20、具有重要作用，能缩小慢性咳嗽的诊断范 围，得出初步诊断进行治疗或者根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质、音色、节律与咳嗽时间、诱发或者加重因素、体位影响,伴随症状等。熟悉 咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸 道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺 癌或者支气管内膜结核。有关辅助检查：(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率 显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的要紧指 标。常使用超声雾化吸人高渗盐水的方

21、法进行痰液的诱导(方法见附件Do(2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质，得出初步 诊断，指导经验性治疗与有关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病 变,根据病变特征选择有关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢 性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结 及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病与非典型支气管扩张。肺功能检查:通气功能与支气管舒张试验可帮助诊断与鉴别气道堵塞性疾病，如哮喘、慢 性支气管炎与大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试

22、验诊断CVAo(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内 膜结核等。(5)食管24hpH值监测：能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通 过动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值4的次数、最长反流时间、pH值4占监测时 间的百分比等6项参数,最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流有关症状， 以获得反流与咳嗽症状的有关概率(SAP),明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附件2)o(6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的 咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次

23、数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试 验(方法参见附件3)。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERCo(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT) 与血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病与确定变应原类型。三、急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病由于普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备下列4条标准时，能够诊断为普通感冒：(1)鼻部有关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞与鼻后滴流)，伴或者不伴发热。(2)流泪。(3)咽喉部有刺激感或者不适。(4)胸部体格检查正常。普通感冒的治疗：以对症治疗为主,通常无需用

24、抗菌药物。(1)减充血剂:伪麻黄碱等。退热药物:解热镇痛药类。(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。(4)止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常使用上述药物的复方制剂，首选第一代 抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右 美沙芬或者可待因等。四、常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用 抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或者不能除外感染时，慎用糖皮质激素。()CVA1 .定义:CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或者要紧临床表现,无明显喘息、气促等 症状或者体征，但有气道高反应性。2 .

25、临床表现:要紧表现为刺檄性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷 空气、灰尘、油烟等容易诱发或者加重咳嗽。3 .诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗能够有效缓解咳嗽症状，此点可作 为诊断与鉴别诊断的根据。肺通气功能与气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。诊断标准：(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性或者最大呼气流量(PEF)昼夜变异率20机(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。4 .治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加B兴奋剂即可, 很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗

26、时间很多于68周。（二）PNDs1 .定义:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后与咽喉部,甚至反流入声门或者气管，导 致以咳嗽为要紧表现的综合征。2 .临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁 清喉、咽痒不适或者鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有的时候患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱 发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。3 .诊断:引起PNDs的基础疾病包含季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性 鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒与副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多 为慢性鼻窦炎所致

27、。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有的时候会产生大量稀薄水样分 泌物。慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6nim、气液平面或者窦腔模糊。如咳嗽具 有季节性或者病史提示与接触特异性的变应原仕匕如花粉、尘螭)有关时,SPT有助于诊断。怀疑 变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌与其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。诊断标准：(1)发作性或者持续性咳嗽，以白天咳嗽为主,入唾后较少咳嗽。(2)鼻后滴流与(或者)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或者慢性咽喉炎等病史。(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs涉及多种基础疾病,其诊断要紧是根

28、据病史与有关检查综合推断，因此在建立诊断往常 应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接使用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病 因诊断，而不用PNDs的术语。4 .治疗:根据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂与减充血剂：（1）非变应性鼻炎。（2）血管舒缩性鼻 炎。（3）全年性鼻炎。（4）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂 为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。各类抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物 为氯雷他定或者阿斯米嗖等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通

29、常为丙酸倍氯米松（每鼻孔50 u g/次）或者 等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天广2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作 用，应用剂量20mg/次，每天3、4次。改善环境、避免变应原刺激是操纵变应性鼻炎的有效措施。 变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的要紧药物,效果欠佳或者分泌物多时可使用鼻腔吸 入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗,建议使用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌与厌氧菌有效 的抗菌药物3周；口服第一代抗组胺剂与减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3 个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流

30、或者外科手术。（三）EB1 .定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。2 .临床表现:要紧症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状,通常为干咳,偶尔咳少许黏 痰，可在白天或者夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或者冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发 因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常,无气道高反应 性的证据。3 .诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无特殊发现,诊断要紧依靠诱 导痰细胞学检查（操作方法详见附件2） o具体标准如下：(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或者伴少量黏痰。(2)X线胸片正常

31、。(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例20. 03o(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6) 口服或者吸入糖皮质激素有效。4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽消失或者明显减轻。支气管扩张剂治疗 无效。通常使用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250500 U g)或者等效剂量的其他糖皮 质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服, 每天1020mg,持续37d。(四)GERC1 .定义：因胃酸与其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性 咳嗽的

32、常见原因。2 .临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等。有微量误吸的GER 患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有很多GERC患者没有反流症状，咳嗽是其 惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间与直立位,干咳或者咳少量白色黏痰。2.诊断：患者咳嗽伴有反流有关症状或者进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24h食管pH 值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端与近端pH值的变化,结果以 Demeester积分、SAP表示(操作方法详见附件3)。领餐检查与胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流与咳嗽的有关关系。诊断标准：(1)慢性咳嗽，以白天咳

33、嗽为主。(2)24h食管pH值监测Demeester积分212. 70,与(或者)SAP275虬(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或者消失。关于没有食管pH值监测的单位或者经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有下列指征者可考虑进 行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食有关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状，如反酸、暧气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或者按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或者 显著缓解,能够临床诊断GERCo5 .治疗：(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱与睡前进食,避免进食酸性、油腻

34、食物及饮料,避 免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉哇或者其他类似药物)或者H2受体拮抗剂(雷尼替 丁或者其他类似药物)o(3)促胃动力药:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或者溃疡)伴有幽门螺杆菌感染 患者均应进行相应的治疗。(5)内科治疗时间要求3个月以上,通常需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患 者，可考虑抗反流手术治疗。五、其他慢性咳嗽的病因及诊治(一)慢性支气管炎(ChB)定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或者持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的 病因。咳嗽、咳痰通常晨间明显，咳白色

35、泡沫痰或者黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。chB是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需要注意的 是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChBo(二)支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张与管腔变形,要紧病变部位为亚段 支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气 管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时,最佳诊 断方法为胸部高分辨率CTo(三)变应性咳嗽(AC)1 .定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗 有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或者EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、 感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。2 .临床表现:刺激性干咳，多为阵发性，白天或者夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容 易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。3 .诊断标准：目前尚无公认的标准,下列标准供参考。(1)，慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。(3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;SPT阳性;血清总IgE或者特异性IgE增高;咳嗽敏感性增高。