难治性高血压的定义、诊断评估和药物治疗及介入性治疗要点.docx

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1、难治性高血压的定义、诊断评估和药物治疗及介入性治疗要点要点难治性高血压发生心血管疾病、卒中、肾衰竭和死亡等并发症的 风险较高。确定导致高血压抵抗常见因素尤为重要，顽固性高血压应 进行继发性因素评估。逐步增加具有不同作用机制降压药物对实现血 压控制至关重要。高血压指南应用140/90 mmHg诊断标准，降压目标应个体化，绝 大多数情况下可V130/80 mmHgo血压目标可根据患者特征、药物副 作用、患者耐受性和偏好个体性制定。对于有心血管疾病或未来10年内动脉粥样硬化心血管疾病事件 风险约为10%或更高患者，应用低于130/80 mmHg降压目标。对于风 险较低患者，达到同样目标是合理的。对于

2、慢性肾病患者，根据适当 的血压测量，将收缩压保持在VI20 mmHg,较低血压目标对心血管益 处。糖尿病患者目标血压低于130/80mmllgo难治性高血压、假性难治性高血压或表观难治性高血压，难治性 高血压定义接受3种不同作用机制药物治疗，但血压仍高于目标值。 所有治疗药物必须达到最大耐受剂量，最好包括长效二氢毗嗟类钙通 道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂和利 尿剂，至少服用4种降压药物后血压可被控制的高血压也被称为难治 性高血压。血压控制未达到最佳、药物依从性差、白大衣效应或不良测量技 术或可导致假性高血压。表观难治性高血压则是指符合难治性高血压 标准，但未证实药物

3、依从性是否较好、药物是否达到最大耐受剂量， 或未进行诊室外血压监测以排除白大衣效应的患者。难治性高血压诊断难治性高血压诊断需除外由于药物依从性差、血压测量不佳和白 大衣效应引起的假性难治性高血压。1 .药物依从性。药物依从性是指药物处方方式与患者实际服用方 式之间的差异，很难确定表观难治性高血压的患病率。但现技术或有 所帮助：某些实验室提供血清和尿液分析来检测降压药物的代谢产 物；药物应用剂量和药丸记录也有助于依从性评估。确保患者了解 其用药说明，并让其参与共同决策，对于提供依从性至关重要。2 .血压测量是否准确。自动化诊室血压测量较诊室常规手动血压 测量设备更受青睐，患者应在一次坐位测量时读

4、取多个血压读数， AOBP测得平均收缩压较手动诊室血压低11 mmHg,与动态血压监测、 结果更为一致。听诊血压测量不准确原因包括操作者机能不足、听不到科罗特科 夫音以及终末读数偏差。应用听诊技术测量血压则应仔细注意操作， 选择合适袖带尺寸和技术，与示波法血压计相比，无液血压计需要进 行更频繁的校准。3 .诊室外血压。诊室外血压测量作为诊室内血压测量补充，以控 制血压，有利于提高诊断准确性，有助于检查其他形式高血压，如白 大衣性高血压或隐匿性高血压。诊室外血压测量有两种监测方法，动态血压检查和自我血压测 量。自我血压测量患者可每天定期测量血压，推荐服用降压药物前测 量血压，以更好地评估血压控制

5、情况。ABPM可记录24h内血压，其优点是能够测量夜间血压。在睡眠 期间，血压通常会下降10%-20%,非杓型高血压患者更易发生心血管 事件。在未接受降压药物治疗的人群中，白大衣性高血压患者的诊室血 压读数升高，但诊室外血压读数正常。在接受降压药物治疗中，白大 衣效应相同，28%-39%的难治性高血压患者或出现白大衣效益。与正 常血压患者，未经治疗的白大衣高血压与更高的心血管事件风险相 关。隐匿性高血压患者的诊室血压读数正常，诊室外血压读数升高。 隐匿性高血压患者发生心血管事件的风险比正常血压或白大衣性高 血压患者高。导致血压升高生活方式因素1 .肥胖。肥胖与血压升高具有相关性，体重指数（BM

6、I） 230 kg/m 2患者难治性高血压或表观难治性高血压发生率为体重正常者2倍。 肥胖相关性高血压的致病机制包括盐敏感性增加、交感神经系统活性 增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，及脂肪组织分泌醛固酮等。2 .钠摄入量较高。钠摄入量增加或可使血压升高，且这种影响在 某些人群（盐敏感人群）中更为严重，包括老年人、黑人和慢性肾病 患者。每日饮食钠摄入量2g （5g盐）且进行包含低钠富钾水果/蔬 菜的DASH饮食模式和低脂乳制品饮食。3 .运动。有氧运动可降低高血压和顽固性高血压患者血压。顽固 性高血压患者进行8-12周跑步锻炼后，日间收缩压降低5. 9mmHgo 每周进行3次温水游泳60m

7、in,持续2周，可降低24h动态收缩压12 mmHg,舒张压9mmHg。建议每周至少进行150 min的中等强度有氧运 动或每周75 min剧烈有氧运动。等张和动态阻抗运动也有利于降低 血压，这为行动不便且无法进行有氧运动的患者提供了其他选择。4 .酒精摄入。经常饮酒可使血压升高，每10g可使血压升高1mmHg,这种影响在戒酒后几周内是可逆的。5 .尼古丁。尼古丁常见于香烟、电子烟液和无烟烟草，可致血压 急剧升高，难治性高血压患者戒烟以改善其已增加心血管事件风险。服用可升高血压药物可升高血压的药物包括：6 笛体抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂。注：低剂量阿司匹林与 血压升高无关；糖皮质激素；血清素

8、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)；含雌激素的避孕药或其他药物；停药后，这些药物对血压的影响 通常可逆；拟交感神经药物，如伪麻黄碱、麻黄碱、可卡因、苯丙胺；血管内皮生长因子抑制剂；促红细胞生成素刺激剂；钙调磷酸酶抑制剂(环抱霉素或他克莫司)：此类药物引起的血 压升高通常可应用钙离子通道阻滞剂治疗；酪匆酸激酶抑制剂；膳食补充剂，包括人参和廿草。这些药物对血压影响的程度因人 而异。继发性高血压评估鉴于识别和定向治疗有利于改善血压控制，因此难治性高血压患 者可评估继发性高血压，包括肾实质疾病、原发性醛固酮增多症、阻 塞性睡眠呼吸暂停、肾血管性高血压及其他内分泌疾病，如嗜铭细胞 瘤和副神经节瘤等分泌

9、儿茶酚胺的肿瘤、库欣综合征、甲状腺和甲状 旁腺疾病等。难治性高血压管理所有难治性高血压患者均应根据病史、体检结果和个人危险因素 进行继发性高血压病因筛查。难治性高血压患者的治疗方法有多种， 包括生活方式改变、药物治疗和潜在疾病治疗。难治性高血压患者还 应进行终末器官损伤的筛查，包括血清肌酊和尿液分析，以评估患者 有无肾脏疾病；心电图或超声心动图筛查，以评估左室肥厚；进行眼 科检查，以评估患者是否发生高血压视网膜病变。1 .药物治疗。在处方降压药物治疗时，应首先确定需要进行一线 药物治疗的合并症，药物具有令人信服适应证，如IB受体阻滞剂治疗 心衰、心梗病史或主动脉夹层；或者阻断肾素一血管紧张素一

10、醛固酮 系统的药物或治疗蛋白尿的药物。长效二氢毗咤类钙通道阻滞剂、利尿剂、ARB/ACER B受体阻滞 剂均可作为起始和联合治疗用药。难治性高血压患者应以ARB或 ACEI+CCB+曝嗪类利尿剂的三联治疗方案为主，必要时再选择其他非 一线降压药物。在肾小球滤过率保留的患者中，氯曝酮和呼I达帕胺是首选一线利 尿剂。与氢氯嘎嗪相比，其半衰期更长，降压治疗作用更强。在肾小 球滤过率V30 ml/min/1.73 m2的患者中,首选神利尿剂。托拉塞米 可每日应用一次，但吠塞米或布美他尼等短效神利尿剂必须每日至少 服用两次。使用这3种药物最大耐受剂量治疗后血压仍未得到控制，则可选 择盐皮质激素受体拮抗剂

11、（螺内酯或依普利酮）作为四线药物，其他 药物的加入应根据个体因素而定。如果血压仍未达标，还可使用直接 扩血管药物脱屈嗪25 mg/次起始，每日3次，在合并射血分数降低 的心衰忖还可加用硝酸盐类药物。如不能耐受脱屈嗪，也可使用米诺 地尔，但脱屈嗪和米诺地尔与液体潴留和反射性心动过速相关。2 .新型治疗药物（1）Ocedurenone是一种新型非留体类选择性盐皮质激素受体 拮抗药物，可有效降低血压，且高钾血症的风险相对较小，为晚期 CKD患者的血压控制提供安全替代方法。（2） Aprocitentan是一种口服双重内皮素受体拮抗剂，具有很 长的半衰期，其作用机制适合难治性高血压的治疗，Aproci

12、tentan 的降压疗效持续时间更长。（3） Firibastat是一种脑氨肽酶A抑制剂候选药物，能选择性 阻断氨肽酶A,阻止大脑中血管紧张素山的产生，适用于低肾素型高 血压患者。（4） TONTS-AGT-LRX是一种针对肝细胞的反义寡核甘酸药物， 旨在靶向AGTMRNA并减少肝脏中血管紧张素原蛋白的合成，从而降低 AGT水平，其可显著降低AGT,并在数值上显著降低了 SBP和DBP, 显示出良好的安全性、耐受性和靶向性。（5） Zilebesiran是一种针对AGT皮下给药RNAi治疗药物，可 用于治疗难治性高血压。3 .器械治疗。通过肾动脉交感神经射频消融术降低交感神经张力 不能使患者获益，器械介入治疗方法治疗难治性高血压也处于研究探 索阶段。