脑出血合并气管切开病人护理学查房.docx

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1、有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。2、患者住院期间不发生窒息。护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇 报医生，及时处理。2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸 痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高 流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻 身和拍背。护理评价：患者住院期间未发生窒息。清

2、理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。护理措施：1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30 分钟。2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予 吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气 管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大 吸氧流量并告知医生。护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。体温升高与肺部感染有关预期目标：病人体温控制在38.5以下，发热期间不发生虚脱、口腔 感染护理措施：1、向家属讲解体温升高的原因。

3、2、体温38（以上，即采取降温措施：体温438.5（时，予以温水擦 浴；体温39P时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记 录。3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体 消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。6、 出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记 录。护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。意识障碍与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关护理目标：病

4、人住院期间意识障碍减轻。护理措施:1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道 通畅。3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2） 吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻 身时注意保持肢体功能位置。护理评价：患者仍然处于中昏迷。水电解质紊乱与高热、腹泻有关预期目标：1、病人体液丢失减轻或控制。2、病人水、电解质维持平衡。护理措施：1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改 变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报

5、告医生。2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐3、高热时及时采取降温措施。4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。5、定期复查血生化及血气检查。护理评价：患者低钠、低氯，能及时处理。营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关预期目标：病人体重不低于原有体重的5%护理措施:1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃 管注食。2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症 状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃 肠营养的热卡供给。4、保持输液及静脉营养的通畅。护理

6、评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施护理措施：1、评估病人营养状况、皮肤情况。2、定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向 去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑，上气垫床。3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在5(TC左右，禁止为病人使 用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲， 防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。5、加强饮食护理，改善营养状况，

7、增强机体抵抗力。护理评价：患者左肘关节出现烫伤，皮肤未出现压疮。自理缺陷与意识障碍有关预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。护理措施：1、评估病人自理缺陷的程度。2、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。有感染的危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、 泌尿感染、气管切开处感染）2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素.护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管

8、外的美皮 康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。 及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引 无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般24小 时更换一次。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2 次。加强营养，增强机体抵抗力。5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观 察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空 气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴 手套，严格限制探视，防交叉感染。护理评价：患者出现肺部

9、感染、泌尿感染。潜在并发症：脑疝，颅内出血预期目标：1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱因2、病人住院期间不发生脑疝。护理措施：1、避免颅内压增高的各种诱因。如：避免剧烈搬动，保持呼吸道通 畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压，观察去骨瓣 处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。2、严密观察病情变化，每lh观察神志瞳孔及生命体征，及时发现 脑疝先兆症状。3、控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。4、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。5、准备好抢救物品和药物。护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖2

10、层无菌盐水纱布）B间歇给药方式（湿化液配置好后,用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。 缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽，导致喘憋,SpO2下降。护士的工作量 大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均.）C输液器持续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道 通畅及避免湿化过度，应加强巡视。D微量泵湿化法输液泵湿化 法（速度4滴/min） 注射泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于 注射器间断滴药湿化）E雾化式湿化法超声雾化吸人法（其特点是雾滴分子较大，易 于黏附在气道壁上，使气道深部雾化效果降低，烟雾进入呼吸道后，需 要吸气帮助完成，雾化器使用后

11、必须消毒后才能给另一患者使用，对于 严重缺氧患者不能适用。）氧气射流雾化法（经氧气射流进行间断雾 化，氧流量应调节为6-10 L/min。结果表明氧气射流雾化法较传统滴 注湿化法刺激性咳嗽发生率显著减少，PaO2 SaO2显著升高。）持 续氧雾化湿化法（湿化液500ml插上输液管排好气后针头插入雾化器 上胶布固定，雾化器以一延长管与一次性气管套相连，管插管直接与 雾化器相连,雾化器接上氧气装置，氧气流量为5L/mim,湿化液滴速为 每分钟4滴或5滴，雾化器内液量保持5 mL10 mL,优选）F人工鼻又称温+湿交换过滤器，是一个轻巧而柔软的20 cm长的接管, 由数层吸水材料及亲水化合物制成的细

12、孔网纱结构的过滤装置，它能 模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水汽收集并保留下来，以温热和湿化 吸入的气体，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内，保证 气道获得有效、适当的湿化。同时,它对细菌有一定的过滤作用，能降 低管路被细菌污染的危险性。湿化效果：湿化满意:痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，导管内无痰栓，听诊气管内 无干啰音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静。湿化过度:痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气管内痰鸣音多,患者咳 嗽、烦躁.湿化不足:痰液黏稠，不易吸引出或咳出1加强医务人员手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技 术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄 物后

13、，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2遵守无菌技术操作规程。3、严格实施隔离措施。 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患 者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。多重耐药菌感染或者 定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件 实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、 体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁 心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦 拭消毒。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患 者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感

14、染患者或定植患者 的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时， 应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手 套和隔离衣，并进行手卫生。解除隔离，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至 临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。4、加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗 环境的清洁、消毒工作，要做好物体表面的清洁、消毒。要使用专用 的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表 面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、 听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、 水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、 体液污染时应当立即消毒。在多重耐药菌感染患者患者诊疗过程中产生 的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。5、合理使 用抗菌药物