医院等级评审工作汇报汇编5篇.docx

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1、医院等级评审工作汇报汇编5篇尊敬的各位领导，各位专家：今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表* 医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导 和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢! 现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：一、医院基本情况*医院始建于*年，经过*多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预 防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院 占地面积*万平方米，建筑面积*万平方米，开放床位*张。 投资*亿元、高*层、建筑面积*万平方米的新病房大楼即 将投入使用。医院现有职工*人，卫生专业技术人员*人，占全院

2、总 人数的*%,其中高级职称*人、中级职称*人，初级职称 *人。医院设有职能科室*个，临床医技科室*个，其中*科 是市重点学科，*科、*科、*科等是市特色专科，*科、 *科、*科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购 置了 64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提 升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。202*年, 医院共收治门诊病人*万人次，出院病人*万例，业务收入 一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定 完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查, 让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自己的工作岗位 上都创造

3、着奇迹，释放着潜力。科室内无论白天和黑夜，都 好像奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的 音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾, 但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院 的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有 像临床科室那样辉煌的业绩可在背后默默无闻地为各科室 协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常 工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项 核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个推脱、请假。 他们是典型的代表，更多的同志仍旧在岗位上默默奉献。这 段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工 作，无论是科主任

4、还是职员，为了决胜创甲的目标，毫不含 糊，每个人都钾足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争 取哪怕是0. 1分。真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正 是因为有了这些忘我工作的通知，才有了事业长盛不衰的根 基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医 院长治久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。篇四：等级医院评 审工作报告医院等级医院评审工作汇报提高医疗质量加强医疗安全 推动医院可持续发展尊敬的各位领导、各位专家：大家好！首先,我谨代表*医院向等级医院评审各位专家表 示热烈的欢迎！向你们莅临我院检查指导等级医院评审工作 表示衷心的感

5、谢！下面，我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设 及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚地希望各位专家 批评指正。E疗质量与患者安全医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认 识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。（一）完善制度严抓医疗质量我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、 死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术 准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制 度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重 大（疑难）手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制 度、“危急值”报告制度、

6、医疗安全（不良）事件上报制度 等150余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作 手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月 质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量 管理更加规范。我院于202*年实施临床科室质量目标考核体系标准 医技科室质量目标考核体系标准（即千分质控体系）， 集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、 医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考 核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了 以？医疗质量管理委员会一医务部质控科一院级质控专家 组一科室质控小组？为模式的四级质控体系。我院依托信息 网络技术实施了手术

7、分级制度，对临床医师的手术操作实现 了分级管理。严格执行医疗技术临床应用管理办法，对 一类医疗技术进行了梳理，同时从新技术、新业务准入制 度入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个 维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核， 临床效果显著。（二）抗菌药物专项整治活动我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制, 制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质 管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化 管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进 国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药 品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况

8、进行 有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率 同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由202*年的月均金 额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使 用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到 40ddd以下。202*年我院荣获“第二届全国医院药事管理优 秀奖”。（三）强化医院感染管理及监测为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管 理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体 系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强 化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质 控

9、员的培训及考评力度，202*年举办了全省三级医院“医院 感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”, 联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专 用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大医务人员手卫生规范的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配 备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与 正确洗手的质量管理，使用atp清洁度监测仪、手卫生生物 监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医 务人员对医院感染管理的认知。（四）深入开展临床路径和单病种管理202*年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管

10、 理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式 制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件, 实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳 入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控 各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对 入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床 路径管理工作已覆盖全院49个科室，H0病种，202*年1月 -7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达 77. 65%。202*年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。 卫生部于202*年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共 11个病种或手术进行控制管理

11、。我院根据三级综合医院评 审标准实施细则要求，积极筹划开展单病种质量（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点 联系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了 详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化 护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理, 加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队 伍整体素质。202*年，我院荣获“自治区级优质护理服务先 进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优 秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀 科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”, 在

12、202*年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出 院病人的满意度调查中排名33, *排名第一。今年我院* 病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学 科成为国家临床重点专科。（六）危急值报告信息化根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥 镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息 化。医技科室人员将危急值报告通过医院pacs、lis系统报 告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生， 医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月 检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发 生。（七）网络直报医疗安全（不良）事件应用风险管理机制，从风险

13、评估、安全防范措施的应用、 高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强 医疗安全（不良）事件的管理。建立医疗安全（不良）事 件报告制度，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作 日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢 救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临 床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人 奖励现金400元。（八）多措并举有效降低平均住院日在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平 均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心 的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室 管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，

14、落实医疗 核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作 流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化 管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患 者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术 室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施 的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10. 77天，同 比下降了 1.37天。我院信息化建设202*年就初步建成大型综合性医院信 息系统（简称his） o 202*年开发实施了以一卡通为模 式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了？一卡 通?his系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全 院的pacs

15、系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理 系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危 急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、 手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、 院内感染管理系统、体检系统、oa办公系统等信息化管理系 统。*亿元，术前诊断符合率*%，治愈好转率*汕抢救成功率 *%,平均住院天数*天，圆满完成各项社会和技术效益指 标。二、迎评准备情况（一）认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门 的有关要求，严格对照*省医院评审办法二级综合医 院评审标准等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大 事来抓，认真组

16、织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保 迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领 导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部 门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等 级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工 作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不 留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即 召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评 审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条 款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调 度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时 解

17、决，确保等级评审工作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，*年*月， 医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时, 对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找 不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把 握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方 针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的 理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合 日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善, 做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工 作得到了持续改进和提高。（二）突

18、出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢 记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完 善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为区域内卫生系统 龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分 疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、 新项目，其中*科、*科、*科等专业均为全市卫生领域的 优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分 会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期 邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门 诊服务、志愿者服务等工

19、作，采取全成本核算、绩效考核等 措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了 “多 劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手， 开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风 教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权 益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构 标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。202*年 初，在全市率先开展了 “先看病、后付费”试点工作，减轻 了患者住院负担，得到了患者好评。医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类 突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医 院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口

20、等感染 性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、 应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、 青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的 医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益 性活动。（三）强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院 评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在 质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕 基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗 位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量 化，

21、使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要 求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建 设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。202*年质 控出院病历*份，甲级率95%以上。2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全 了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周 组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现 问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度， 每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形 式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制 度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题, 及时反馈给科室进行改进

22、，并依据处罚规定严格奖惩。实行 了质量月报制度，每月印发一期医疗质量简报，将医疗、 护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳 入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析 点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严 格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、 检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室医院感染管理科职工等级医院评审心得体会三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很 多，学到了很多。本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要 的

23、是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过 程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再 是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善 科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医 疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三 方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审 而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管 理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的 信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊 有“安全感”。为了这次等级医院评审，我们认真整理的相 关资料，对以

24、往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的 不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵, 对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料 整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方 面进行了积极探索，精读了所涉及三级综合医院评审标准 实施细则中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习， 注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到 以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发 展的目的。三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审 检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进 医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”, 围绕着“质

25、量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效 率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审 的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每 一款、每一条，对照一一整改一一再对照一一再整改。三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但 它绝不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药, 能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可 谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质 量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关 系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药 多用，一举多得。医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大 事，院级领导认

26、真研究，周密安排，对照标准，发现问题, 持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀 起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们 通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的 夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表 中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、 无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们 共同迎接着 有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在 目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作， 并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就

27、像歌中唱到 的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”院兴我荣，院衰我耻。 如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠, 水珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是 我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌 握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价， 任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双 手一定会创造医院辉煌的明天。医院办公室等级医院评审阶段性工作总结为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服 务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展， 行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创建办分 工现将工作进展汇报如下：（一）工作回顾

28、自202*年*月召开等级医院评审动员会以来我科进一 步明确分工、全力配合创建办开展工作。根据“等级医院评 审标准”创甲办事为我科室分配“医院功能任务”“科学规 范内部管理机制” “承担政府指令任务” “应急管理” “医 院管理”“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制” “院务公开管理” “医院社会评价”*等*大项*余条。（二）周密部署，对标定位为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部 署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝 一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之 力，全力以赴。经过我科室工作人员的共同努力下现已对9 大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达 到a、“医院功能任务”的条款已达到a, “内部管理机制” 中的1 2 1和1 2 6项已达到a, “承担政府指令性任 务”中的1 3 1条、1 3 3条已进行改进已达到a标准。 其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标 准。（三）同心协力，全力以赴经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度, 系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见, 让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举