2023春季返校学生健康管理信息采集表.docx
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孽住健康管理徭包采续表班级：级 班情形姓名健康排查本人（或共 同居住人）7 天内是否出 现发烧、干 咳、腹泻、 浑身疼痛等 疑似新冠症 状是否感染 过（疑似） 新冠肺炎完冠第剂 否新苗针种 是成疫二接是否具有以下基础 疾病冠心病、脑卒中 高血压、肿瘤 慢性阻塞性肺疾 病、慢性肾病 糖尿病、免疫功 能钛陷其他重大 疾病等是否出现过 重症、危重 症情况 （时间）健康监测（自开学前7天起）天数监测日期康况 BE 、1，, 健状早体温晚体温是否有以下症状 发热乏力咳 嗽或打喷嚏咽痛 腹泻呕吐浑 身疼痛皮疹结 膜充血都没有如出现以上 所列症状， 是否排除疑 似传染病是否11月31日22月1日32月2日42月3日52月4日62月5日7开学当天本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。学生签字：家长签字:联系电话:备注：请务必于开学当天携带此表（纸质），持表返校并上交班主任。
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