麻醉科医疗质量与安全管理考核检查标准.docx

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1、麻醉科医疗质量与安全管理考核检查标准检查项目检查内容及标准扣分标准科室质量 管理工作 记录完成 情况科室年度工作计划、年度总结；每月质量管理与安全会 议是否召开、是否发现问题、提出问题、解决问题（自 查、评估、分析、整改记录是否完善）完成项目 及时限要 求按照医 院制定的考核指 标执 行。每项 工作没有 完成扣5 分，完成 质量不高 酌情扣分科室管理 登记本管 理情况业务学习培训记录（包括“三基”或业务学习、质量 与安全教育培训、患者安全目标培训）；急诊手术登 记、分析；麻醉并发症登记、分析；术前麻醉讨论记 录；不良事件登记、汇总分析；纠纷投诉登记、汇总分 析；定期完成麻醉效果评定与麻醉质量评

2、价分析报告科室质量指标管理统计：（1）各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏 室例数、（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误 咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward大于等于4分的例数；各类术后患者自控镇痛 （PCA）等重要指标是否登记；异常、未达标指标是否 进行分析，是否能够运用质量管理工具进行持续质量改 进核心制度 执行情况危重患者抢救制度；死亡病例讨论制度（重点讨论非预 期的或突发的死亡，进行死亡原因分析、评估整过住院 诊治经过是否得当、尤其是抢救是否适当及应吸取的经 验教训）；疑难危重病例讨论制度；术前讨论制度；手 术安全核查制度；手术分级管理制度；抗菌药物分级管 理制

3、度、首诊负责制、（急）会诊制度、查对制度（尤 其是特殊诊疗、有创诊疗及输血治疗的查对）；值班及 交接班制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度、 危急值报告制度（登记项目是否完整、规范，是否有处根据医疗 质量与安 全管理委 员会工作 安排随机 抽查或重 点督查。每项工作理医嘱，病程记录是否有体现）、新技术和新项目准入 制度、附件护理制度没有完成 扣5分， 完成质量 不高酌情 扣分其他医疗 质量与安 全管理内 容医嘱质量、口头医嘱执行情况；诊疗规范、指南执行情 况；诊疗小组工作开展情况；麻醉权限的落实（有无超 权限操作、麻醉动态授权的科室管理记录）；麻醉单的 书写是否规范；麻醉知情同意书的规范性

4、；麻醉计划的 落实（变更麻醉方法是否有沟通及授权）患者安全管理患者身份识别制度落实情况；患者隐私保护落实情况；（是否有泄漏患者隐私情况，诊疗过程中是否注意了患 者隐私保护）；患者健康教育落实情况；医疗风险防范 落实情况；患者安全目标工作落实情况医疗技术 管理医疗技术风险预警机制及处置方案是否知晓（是否有相 应培训）；新技术新项目的登记及开展情况；高风险诊 疗项目的登记及开展情况麻醉相关 管理麻醉风险评估制度（评估内容包括手术风险评估、术前 麻醉准备、对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻 醉的风险、利弊进行综合评估）；麻醉前讨论制度（讨 论包括高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法）；麻 醉意外

5、与并发症管理（是否进行登记、汇总、自查、分 析原因及总结经验教训等，严重不良事件是否进行上 报、抽问麻醉医师对麻醉意外及并发症处理规范及流程 是否知晓，知晓率要求达100%、各项预防措施是否落实 到位处理过程记录与麻醉单中）术中输血 质量控制 情况是否按照术中用血制度及流程落实、查输血记录是否完 整、用血前是否进行了评估、输血指征是否适宜、是否 与输血科进行了有效沟通；定期进行用血总结、分析、 整改麻醉复苏 室管理复苏室登记及患者监护记录质量、患者转入及转出麻醉 复苏室是否达到标准；转入及转出流程是否正确；麻醉 复苏室设备是否定期维护、设备是否齐全（吸氧设备、 心电监护、呼吸机、抢救药品等必须设备）镇痛治疗医师是否掌握镇痛治疗的操作规范与流程，对镇痛治疗 效果能正确评价、镇痛用品及相关器材使用是否合理； 镇痛患者是否知晓镇痛泵的使用，是否进行了相应的医 患沟通；科室是否定期进行自查、分析、整改医疗安全 管理按照本方案规定落实奖惩措施科室管理对医院或职能科室安排的工作无正当理由拒绝执行，每查实1次， 扣5分（理由是否正当由医疗质量与安全管理委员会3名或以上成 员共同确定）