师生体温异常筛查登记表.pdf

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紫金县城第六小学紫金县城第六小学师生体温异常筛查登记表师生体温异常筛查登记表（此表应由医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品）（此表应由医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品）一、基本信息一、基本信息姓名：性别：男女本人联系电话：院系：班级：身份证号：联系人（辅导员/亲属）及电话：二、流行病学史（如有请在内打）二、流行病学史（如有请在内打）1.发病前 14 天内有湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区，的旅行史或居住史否是2.发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史否是3.发病前 14 天内曾接触过来自湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者否是4.聚集性发病（14 天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）否是5.其它需要报告的情况：三、临床表现：是否有以下症状（如有请在症状前打，并填写具体三、临床表现：是否有以下症状（如有请在症状前打，并填写具体情况）情况）发热，体温：额温（必填）（），额温升高时测腋温（）咳嗽头痛乏力皮疹呕吐，（）次/天腹泻，（）次/天其它症状（请注明）：填表人：填表日期及时间：