痴呆与认知障碍疾病的辅助检查.docx

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1、痴呆与认知障碍疾病的辅助检查选择适当辅助检查：可有效辅助诊断及鉴别诊断、监测 疾病进程。认知障碍辅助检查内容包括：体液检查、组织病 理基因、影像学检查、电生理检查。（辅助检查一般包括: 评估量表/体液/组织病理及基因监测/影像学/电生理及其 它生理功能检查）推荐：血、尿液的标志物检测仍处于探索阶段，不 作为痴呆与认知障碍临床诊断常规检查。（血液检测一般包 括：血液及凝血项目/血清生化/血清免疫/维生素及微量元 素/重金属及毒物及药物/代谢内分泌/感染相关项目/基因 及核酸检测）推荐：推荐脑脊液检查为痴呆者常规检查。对 拟诊AD者推荐进行CSF T-tau、P-taul81和AB 1-42检测。

2、 对快速进展的痴呆患者推荐进行CSF 14-3-3蛋白、自身 免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体检测。推荐：传统CT难以准确显示海马结构，诊断痴呆特 异度并不高，主要用于疑似痴呆的筛查检查。（影像检查包 括：CT/核磁/功能影像）推荐:MRI是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查； 对痴呆疾病进行随访检查，MRI有助于判别疾病预后和药物 疗效。进展的指标之一，但不是最为敏感的影像标志物，因为在精 神分裂症和抑郁症中也可有类似表现。67%100%轻度AD患 者有海马萎缩，其对轻中度AD诊断的敏感度及特异度为85% 和88%o在7T的磁场中，早期AD患者的海马CA1区顶部的 神经纤维网和辐射层/腔隙层的分

3、子结构受累。辐射层的变 薄在AP0E 4携带者中更明显，辐射层变薄提示转化为AD 的风险增加。AD患者的内嗅皮质、小脑下脚、CAL CA1-2和 全海马缩小，而遗忘型MCI患者的CA1-2亚区缩小，小脑下 脚、CA1缩小提示转化为AD的风险增高。上述研究表明随着 自动测量法的发展，海马亚区测量有利于AD的预测和早期 临床诊断。晚发AD（发病年龄65岁）在结构核磁的表现主要 是内侧颗叶萎缩，海马和内嗅皮质是最早受累的部位。内侧 颗叶萎缩在区分轻、中度AD与正常人的敏感度和特异度 均85队 且用于鉴别AD与DLB、VaD的敏感度和特异度均在 90%以上。荟萃分析表明结构核磁显示内侧颗叶萎缩对于提

4、示MCI向AD的转化敏感度73%,特异度81%。早发AD（发病 年龄65岁）相比晚发AD,内侧颗叶萎缩不明显，但是顶叶、 颗叶外侧和额叶改变更加突出。非典型AD患者首发症状以 视空间、视知觉或是语言障碍为表现而非记忆障碍，多见于 早发型AD。非典型AD的内侧颗叶改变常常缺如，颗、顶叶 皮质萎缩用于区分非典型AD与FTD的准确性比海马萎缩更 高。观察头颅MRI的脑皮质的动态变化也有助于AD的诊断。 研究发现遗忘型MCI患者2年后颗、顶、额叶皮质的萎缩速 度快于同龄人，以左侧颗叶皮质和海马旁回最为显著。对转 化为AD或MCI的患者进行10年随访发现，主要萎缩部位在 内侧颗叶、扣带回后部、楔叶和额叶

5、眶回。结构核磁中的灰 质萎缩和PET显像的淀粉样蛋白负荷的关系是近来临床前AD 的研究热点。淀粉样蛋白负荷过重的患者的脑萎缩的典型部 位有内嗅皮质、颗中回、颗下回、顶下小叶和海马38,因此 联合结构核磁和PET可以提高AD早期诊断的力度，但是健 康人群出现单一高淀粉样蛋白负荷或是脑皮质萎缩都不是 诊断AD的标志。结构核磁中的影像生物标志物用于诊断和 预测的准确性还有赖于测量标准的进一步统一。弥散加权 成像(diffusion tensor imaging, DTI) ： DTI 是最常用的弥 散加权成像技术。描述白质微结构的参数还有各向异性 (fractional anisotropy , F

6、A)和平均 扩散率(mean diffusivity, MD) o DTI研究发现可能的AD患者存在脐服体 压部、上纵束和扣带回白质纤维改变。AD的白质病变主要是 与记忆相关的长束白质如穹窿、钩束和扣带回改变，额叶与 颗叶相连接的白质纤维也有损害，且扣带回白质纤维改变主 要在前部和后部，与结构核磁、功能核磁和PET显像所示相 符。DTI可以显示AD的早期改变，但应用于临床还有待于检 查方法标准化。功能核磁和脑灌注成像：功能核磁(fMRI) 是通过探测脑血氧水平(BOLD)来研究脑区激活的技术。静息 状态网络是指脑处于清醒状态但是未进行某项特殊活动时 的序贯激活模式，以缺陷模式网络(DMN)研究

7、最多。研究静息 状态网络连接就是定量研究不同脑区活动的时间关联，存在 高度关联的不同区域则认为存在功能连接。功能连接的减少 提示网络完整性下降。AD早期存在DMN受损。联合PET淀粉 样蛋白显像，发现高淀粉样蛋白负荷的无症状患者存在DMN 的破坏，提示相比认知功能的减退，内源性网络连接破坏是 AD更早期病变的标志。很多神经心理疾病和其他痴呆类型都 存在DMN的改变，因此DMN变化对AD的诊断和预测价值有 待研究。临床确诊AD的低灌注脑区主要集中在扣带回后部、 颗顶叶和额叶皮质，以核磁为基础的动态敏感度对比和动脉 自旋标记有助于AD与FTD的鉴别，但是无法鉴别AD与VaDo(2)血管性痴呆：Va

8、D的影像学改变包括脑血管病变及相关的脑萎缩。依 据VaD的NINDS-AIREN诊断标准，通过影像学特点诊断VaD 的可靠性为40%60%( I级证据)47。一些特征性血管病变 影像，有助于提高对VaD识别率。如常染色体显性皮质下梗 死和白质脑病(CADASIL)典型的MRI表现是在颗极、U型纤维 的顶部、外囊、岛叶区域T2加权像上高信号，而在基底节、 内囊、丘脑、脑桥区域多发局灶点状出血。淀粉样血管变性 是老年人脑叶出血最常见的原因，主要是淀粉样物质沉积于 脑皮质表面和软脑膜的中小血管内膜和外膜，而深部灰质核 团不受累。可能为淀粉样血管变性的诊断是至少2个脑叶的 急性或是慢性出血，并且缺乏其

9、他出血的原因。(3)路易体痴呆DLB的皮质萎缩可能包括颗、顶、额叶和内侧岛叶，也 有严格限于额叶和顶叶萎缩的类型。与AD相比，DLBMRI的 典型标志是相比同等病情AD,内侧颗叶相对保留，并且经病 理证实，敏感度91%,特异度94虹50。因此诊断标准提出相 对保留的内侧颗叶更支持DLB的诊断。与AD相比，DLB皮质 下结构如壳核萎缩明显，而尾状核无显著改变。DLB的萎缩 比AD更集中于中脑、下丘脑和meynert基底神经核而非海 马和颗顶叶皮质52。这些改变对于早期患者的鉴别意义不 明，而且AD与DLB存在一定程度的重叠使得这些标志用于 鉴别的效力减弱。(4)额颗叶痴呆FTD MRI上表现为大

10、脑非弥漫均匀萎缩，主要表现为额 叶和前颗叶显著局限性萎缩，一般双侧对称，但Pick病可以 不对称，通常为左侧优势半球萎缩明显，患者的顶叶、颗上 回后2/3及枕叶常不受累，表现脑回变窄，两侧侧脑室前角 和颗角扩大，其中呈“气球样”扩大是该病的影像学特征，锥 体外系神经核(尤其是豆状核)、岛叶皮质和前脐脓体常受累, MRI T2加权像可显示受累脑皮质和白质区高信号有助于诊 断FTD。行为变异型额颗叶痴呆(FTD)表现为内侧颗叶、眶回-岛叶和题叶前部皮质的萎缩，在T1冠状位上表现为”刀边 征(knife-edge atrophy) o内侧颗叶受累以前部受累为主, 即杏仁核受累而海马常常保留。但是该特

11、征不是必须出现的。 有关FTD的大规模脑容积测量研究指出FTD应该分为四个亚 型，额叶萎缩型(额叶为主型和额颗叶变异型)和颗叶萎缩型 (题叶为主型和颗额顶叶亚型)。MRI上明显的额叶萎缩或是 非对称性的额叶萎缩，对于鉴别FTD与非FTD痴呆的敏感度 为71%和特异度为93%o经病理证实的MRI显像发现对于鉴 别FTD与AD最敏感的特点是前、下、外侧颗叶萎缩，敏感度 90%以上，前部萎缩较后部萎缩明显，半球的非对称性萎缩对 于鉴别FTD与AD的敏感度为85%O额颗叶非对称性萎缩常可 见另外的2种额颗叶痴呆亚型：语义性痴呆和进行性非流利 性失语症的患者。与AD相比，语义性痴呆患者的左侧颗叶萎 缩病

12、变范围较大，且萎缩病变范围可累及频极、海马旁回和 外侧颗叶，而进行性非流利性失语则表现为明显的左侧额叶 后部和岛叶萎缩为主。(5)其他类型痴呆T1矢状位上中脑萎缩、第三脑室的扩大、小脑上脚和额 叶皮质萎缩提示进行性核上性麻痹(progressive superanuclear palsy, PSP)的诊断。PSP 的 MRI 显示中脑和 第三脑室周围区域的萎缩为其主要形态学改变，轴位显示中 脑形态酷似蝴蝶状；矢状位可见中脑显著萎缩就像尖细的鸟 嘴，称鸟嘴征，如其厚度14 mm时对诊断PSP有意义。使 用线性测量MR-帕金森指数(例如中脑、脑桥、小脑中脚和上 脚)可以有效区分PSP、帕金森病(P

13、D)及MSA。亨廷顿病早在 发病前很多年就可以出现双侧纹状体的萎缩。在CJD病例中 T2加权像和FLAIR像上可以见到典型的皮质或是纹状体的 高信号，而DWI则可以显示在T2加权像和FLAIR尚未显示 的高信号。在变异型CJD中由于丘脑背侧和内侧核受累则出 现“曲棍征”。【推荐】MRI是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查； 对痴呆疾病进行随访检查，MRI有助于判别疾病预后和药物 疗效。3：功能显像：AD患者早期即出现大脑局部血流及代谢活动的改变，后 期才出现结构的变化，功能影像学检查有助于AD早期诊断。 功能影像学检查包括单光子发射计算机体层显像技术 (single-photon-emissio

14、n computed tomography, SPECT)和 正电子发射计算机体层显像技术(positron emission tomography, PET) o SPECT和PET主要用于对结构影像学很 难鉴别的诊断，可以增加临床诊断及结构影像的特异度。 SPECT和PET相比各有特点，PET则因为分辨率高而有更高 的敏感度。(1):单光子发射计算机体层显像：通过检测脑组织对 亲脂性的示踪剂如99mTc-六甲基丙烯胺月亏(99mTc-HMPA0 HMPAO)或N-异丙基-P-碘苯丙氨的摄取情况来评价相对脑血 流灌注量。在一项临床试验中，灌注SPECT扫描阳性可以将 AD诊断率提高到92%,

15、而SPECT扫描阴性使诊断率降低到 70%o当临床诊断为疑似AD时SPECT检查可提高诊断准确性, SPECT阳性诊断AD概率为84%； SPECT阴性诊断AD概率为 52%O(2)：正电子发射计算机体层显像技术：葡萄糖代谢 显像：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)是目前最常用于探 测人体内葡萄糖代谢的示踪剂。FDG-PET显像敏感度和特异 度要高于SPECTo AD患者的低代谢或是低灌注区域主要集中 在扣带回后部和楔前叶，痴呆相同程度的AD患者，早发型 AD较晚发型AD低灌注或是低代谢程度更严重,分子显像： a：淀粉样蛋白显像：AB淀粉样物质显像的标志物可分为以 11C标记和18

16、F标记两类示踪剂。VaD的A B淀粉样物质显像 今后可能用于混合性痴呆(AD与VaD混合)与AD、VaD的鉴 别。此外淀粉样血管病与UC-PIB的结合率也很高，可以作 为淀粉样血管病与其他小血管病变导致脑出血的识别。b:Tau蛋白显像：AD是最常见的Tau蛋白病变，但是进行性核 上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBD)、慢性创伤性脑病 (CTE)以及各种额颗叶变性(FTLD)如进行性非流利性失语 症(PPA)和行为变异型额颗叶型痴呆(bvFTD)等都存在脑内 Tau蛋白的异常沉积。Tau蛋白显像的标志物有18FFDDNP、 11C1PBB3, 18F1T807. 18FT808 喳琳衍生物

17、：THK-523、 THK-5105. TI1K-5117以及荧光能量共振转移(FRET)。c： AB 与Tau的PET显像的对比：A 13 PET显像广泛而弥散，在认 知正常的人群中亦可出现AB PET显像阳性。类似情况在 Tau PET显像中少见。AB PET显像与痴呆严重程度关联较 弱，而Tau PET显像最初局限于内侧颗叶，随着疾病的进展 逐渐向新皮质扩散，与脑组织的萎缩相匹配。d：小神经胶质 细胞激活的PET显像：除了 AB和Tau PET显像，显示小神 经胶质细胞激活的分子显像探针技术已经用于PET显像。最 常使用的PET探针是11C-用)-PK11195,显示AD和MCI患者 较

18、正常对照保留增多。推荐：功能影像不作为痴呆常规诊断检查，但对临床可 疑患者可选用SPECT和PET检查以提高诊断的准确率。三：电生理检查：1：脑电图(EEG)：脑电图对于痴呆的诊断、鉴别诊断和 预测具有一定价值。多种痴呆亚型如AD、DLB、PD相关痴呆， 均可出现全脑弥漫性慢波。AD患者90%可有EEG异常，表现 为Q节律减慢、不规则、消失或波幅下降，并可出现广泛性 。波，期间混有6波活动。采用多元相位同步化指标诊断早 期AD患者的准确性高达94%o EEG对大多数痴呆亚型的鉴别 诊断缺乏特异度。定量脑电图(QEEG)较常规EEG对痴呆诊断 的敏感度更高，尤其在痴呆早期和MCI阶段。目前EEG

19、对痴 呆诊断的敏感度和特异度范围差异大，作为常规认知功能损 害个体的初筛评价方法的证据不足。根据EEG数据分析得出 的乙酰胆碱指数、相位滞后指数等参数有望成为诊断痴呆的 新指标。2：诱发电位和事件相关电位：相对EEG,诱发电位(EP) 和事件相关电位(ERP)在痴呆诊断中的应用尚不成熟。但作 为检测认知减退较敏感的方法，EP及ERP对于痴呆的诊断仍 有潜在临床价值。推荐：EEG对于鉴别正常老化和痴呆、或不同类型的痴 呆具有一定辅助诊断价值。定量脑电图(QEEG)、诱发电位和事件相关电位对于鉴别不同类型的痴呆有一定帮助。对于疑 诊克-雅病(CJD)者，应该进行EEG检查。四：基因检测：遗传因素在

20、多种认知障碍疾病中发挥重要作用，在具有 阳性家族史或早发性痴呆患者中检测相关致病基因具有重 要意义。目前已确认位于14、1、21号染色体上的早老素1 基因(presenilin 1, PSEN1)、早老素 2(presenilin 2, PSEN2)基因、淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein, APP)基因为家族性AD致病基因。推荐：有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测 以帮助诊断。推荐对有明确痴呆家族史的个体尽早进行基 因检测以明确是否携带致病基因，利于早期干预。ApoEe 4基因型检测可用于MCI患者危险分层，预测其向AD转化的 风险。基因诊断应该在专业的

21、、有资质的检测机构进行, 以确保检测的准确性。根据临床表型对候选基因进行筛查有 助于提高检出率。靶向捕获二代测序具有高通量、准确性好、 阳性率高等特点，已在临床逐渐应用。候选基因检测阴性可 据情况考虑全基因或全外显子测序。推荐：功能影像不作为痴呆常规诊断检查，但对临 床可疑患者可选用SPECT和PET检查以提高诊断的准确率。推荐：EEG (脑电图)对于鉴别正常老化和痴呆、或 不同类型的痴呆具有一定辅助诊断价值。定量脑电图(QEEG)、 诱发电位和事件相关电位对于鉴别不同类型的痴呆有一定 帮助。对于疑诊克-雅病(CJD)者，应该进行EEG检查。推荐：有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因 检测以帮

22、助诊断。对有明确痴呆家族史的个体尽早进行基因 检测以明确是否携带致病基因，利于早期干预。ApoE 4基 因型检测可用于MCI患者危险分层，预测其向AD转化的风 险。基因诊断应该在专业的、有资质的检测机构进行，以 确保检测的准确性。据临床表型对候选基因进行筛查有助于 提高检出率。靶向捕获二代测序具有高通量、准确性好、阳 性率高等特点，已在临床逐渐应用。候选基因检测阴性可据 情况考虑全基因或全外显子测序。推荐：对于临床上罕见的痴呆类型，无法用非创 伤性技术手段明确诊断时可以采用病理活检。出现痴呆或 认知功能损害，可以选择嗅觉黏膜作为活检部位。一：体液检测：血液、尿液、脑脊液。以阿尔茨海默病(AD)

23、为例，一个 理想生物学标志物应满足以下标准：反映AD中枢神经系 统病理生理的基本特点，且经过尸检神经病理证实；具有五：组织活检：组织活检能提供组织学诊断，是确诊的金标准。例如肝 活检对Wilson病，皮肤肌肉活检对CADASIL、Lafora小体疾 病和线粒体肌病，CJD患者鼻黏膜活检检测腕蛋白等。脑组织活检是痴呆临床诊断过程中最后的选择方法，其 原因如下：(1)脑组织活检确诊率不高，有研究报道其确诊率 为57%； (2)脑组织活检可能存在严重并发症，包括麻醉意外、 出血、感染、甚至死亡。脑组织尸体解剖检查对痴呆的确诊 有很大帮助。血管性认知功能损害的确诊也需要最终的病理 诊断。最新研究发现鼻

24、黏膜上皮活检检测肮蛋白有助于CJD的 诊断,其敏感度为97%100%,特异度为100%134o此外， 已发现嗅觉黏膜Tau病理与AD和MCI患者具有高度相关性。推荐：对于临床上罕见的痴呆类型，无法用非创伤性 技术手段明确诊断时可以采用病理活检。出现痴呆或认知 功能损害，可以选择嗅觉黏膜作为活检部位。高敏感度和特异度（均80%以上）；对于早期AD诊断同样有 效，并能确认AD的严重程度指导治疗；（4）高度可靠、非侵 入性、易于检查、价格低廉。1:血液检测（一般包括：血液及凝血项目/血清生化/血 清免疫/维生素及微量元素/重金属及毒物及药物/代谢内分 泌/感染相关项目/基因及核酸检测）认知障碍疾病病

25、因诊断相关血液检测指标：认知功能 下降可能与脑部疾病和感染、代谢、中毒等全身疾病相关, 需检测：全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能、甲状旁腺 功能、电解质、血糖、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、红 细胞沉降率、HIV与梅毒螺漩体抗体、重金属及药物或毒物 检测、肿瘤标志物、副肿瘤抗体、免疫全套，以及其他代谢 和内分泌系统疾病。（副肿瘤综合征PNS：恶性肿瘤产生远 隔效应导致中枢神经、周围神经、神经肌肉接头处或肌肉病 变。肿瘤诱发出现的与神经抗原相关的抗体即副肿瘤神经抗 体。这些抗体有助于诊断PNS并揭示隐匿发生的恶性肿瘤）。AD诊断相关血液标志物：糖原合成酶激酶-3（GSK3）： AD发病中起

26、重要作用，在早期AD患者中水平明显升高。淀 粉样前体蛋白（APP） 130 ： 110比率：血小板中也存在与脑 内相同的裂解淀粉样前体蛋白（APP）的酶，由此产生少量B- 淀粉样蛋白（A 8）多肽。AD和轻度认知障碍（MCI）者血小板 APP高分子量（相对分子质量120 000130 000）与低分子质 量（相对分子质量110 000）的比值减低，但在其他痴呆中无 类似改变。其检测的敏感度和特异度达到80%95%,而且低 APP 130 ： 110比率与AD的严重程度和进展相关。胆碱酯酶 抑制剂治疗后AD患者APP 130 ： 110比率正常化，提示其可 能作为疗效判定的指标。淀粉样蛋白（AB

27、）：血浆中AB 是AD患者一个重要的体液指标。家族性AD患者中血浆总A B或AB42水平增高。散发性AD患者在初始阶段，血浆AB 42水平较正常人增高，但随着时间的进展，在AD患者出现 明显的认知功能障碍时血浆A 8 42水平及A B42/A 8 40比值 均下降，提示血浆AB测定水平虽然尚不能用于诊断，但根 据其随时间的变化，可以辅助评估AD的进展和监测疗效。其 他与AD相关血液标志物：血浆蛋白酶C1抑制剂、胰腺激素 原和纤维蛋白原Y链的特异度较高。此外，血清中的C反应 蛋白、抗胰凝乳蛋白酶、巨球蛋白、白介素和同型半胱氨酸 等与炎症反应相关的标志物被认为可能是潜在的AD标志物。 与脂质代谢相

28、关的低甘油磷脂（细胞膜完整性破坏引起）和 鞘磷脂，低24-脱氢胆固醇，高神经酰胺/神经鞘磷脂比值和 脂质过氧化代谢异常也是AD潜在标志物。2：尿液检测：认知障碍疾病相关尿液检测：首次就诊尿液检测查找 病因或伴随疾病：尿糖、尿液酸碱度、激素代谢产物、尿磷、 尿钙、药物或毒物检测、重金属浓度检测等，血同型半胱氨 酸明显升高时需查尿同型半胱氨酸及血尿氨基酸，以排除甲 基丙二酸血症(染色体遗传病，婴儿期发病，早期限制蛋白 质摄入量，减少甲基丙二酸前体氨基酸摄入。部分病例补充 大量维生素B12有效后据临床及血生化调整B12剂量)。AD诊断相关尿液标志物：AD者的AD7C神经丝蛋白 (NTP)与健康对照组

29、比较差异有统计学意义，其敏感度和特 异度都很高，但尚未通过FDA批准。推荐：血、尿液的标志物检测仍处于探索阶段，不 作为痴呆与认知障碍临床诊断常规检查。3：脑脊液检测：认知障碍疾病诊断相关脑脊液检测指标：对血管炎、 感染或脱髓鞘疾病疑似者需行脑脊液(CSF)细胞计数、蛋白 质、葡萄糖和蛋白电泳分析检测。对疑似自身免疫性脑炎者 应完善CSF自身免疫性脑炎抗体的检测。对疑似副肿瘤综合 征者应完善CSF副肿瘤抗体的检测。一些特殊蛋白，如A B、 总Tau蛋白、磷酸化Tau蛋白、14-3-3蛋白的检测，有助于 了解痴呆病因，并一定程度上有助于鉴别不同痴呆亚型。AD诊断相关的脑脊液标志物：为准确诊断AD

30、,在结 合其他评估基础上(病史、神经心理学评估和常规影像学检 查排除继发性原因)，至少应分析4种CSF生物标志物(AB 42、AB42： A 6 40、T-tau 和 P-taul81)。(1)淀粉样蛋白(A B)聚集形成寡聚体、纤维和斑块是AD核心的分子病理机制， CSF淀粉样蛋白相关生物标志物包括A8 42和AB40：散发 性AD者中CSF AB42水平明显下降，在MCI者中通过检测 CSF A 13 42诊断AD的平均特异度是64%,敏感度是81%o CSF AB 42： AB 40比值相较于AB 42降低能更显著地反映AD的 病理变化。CSF AB42： AB40用于诊断AD的敏感度为

31、64% 88%,而特异度为70%78%。用CSF AB42鉴别AD和非AD 痴呆时，平均特异度是75%,敏感度是63%。可能的解释是， 中枢神经系统的其他神经退行性疾病和非退行性疾病也可 以导致其显著下降,如路易体痴呆(DLB)、克-雅病(CJD)、多 系统萎缩(MSA)、肌萎缩侧索硬化(ALS)等。(2)脑脊液Tau 蛋白增多反映了 AD患者大脑中的轴索退行性变和神经纤维 缠结的改变，释放了相关Tau蛋白至CSF中。在AD患者中， CSF T-tau的含量显著增加约300%,其敏感度和特异度达到 80%90%。但当与其他神经退行性疾病如额颗叶痴呆(FTD) 或血管性痴呆(VaD)相比时，检测

32、AD患者CSF T-tau的水平 其特异度只有50%60%。事实上，T-tau是从整体上反映了 大脑皮质轴索的损害，在DLB、卒中、脑创伤和CJD患者中 也可见。T-Tau极度升高提示克-雅病(CJD)可能，CJD CSF 中T-tau含量常高于AD,联合14-3-3蛋白检测，对CJD敏 感度可达96%,特异度达84%。相比于T-tau, CSF P-tau的 升高更能反映AD的病理生理改变，P-tau水平升高特异地提 示脑内有神经纤维缠结形成。P-taul81可以用来鉴别AD与 FTD、DLB、VaD和抑郁等。由于AD源性MCI初期患者脑脊液 P-tau的显著增高，因而P-tau可以作为该类

33、疾病的早期标 志物。注：4个脑脊液生物标志物A8 42、A3 42： AB40、T- tau和P-taul81至关重要，如果3个CSF生物标志物都异 常，高度提示CSF的改变是由AD引起的。当3个关键生物 标志物的CSF浓度都在正常范围内时，基本可以暂时排除AD。 联合应用AB42和Tau预测MCI患者转换为AD的准确性已 经达到80%以上。在临床工作中可出现非典型的情况，如CSF 仅表现为A 8 42减低和(或)低比值A 8 42： AB 40,而T-tau 和P-taul81是正常的，这种结果提示处于AD病理进程中间 阶段的可能性。相较外周生物标志物CSF虽可更直接反映颅内与AD相 关生化

34、改变，但CSF从抽取到检测各个环节都能对结果产生 误差和偏倚，故全球各个实验室A B 42、A B 40等结果阈值不 同。此外，AD是一个从认知功能正常到痴呆一个逐渐发展过 程，因此AD的生物标志物沿着特定曲线随着时间变化，患者在达到CSF截点前可能需数年时间，故对临床前期AD者 当症状与CSF结果不符时，诊断要谨慎。推荐：推荐脑脊液检查为痴呆者常规检查。对 拟诊AD者推荐进行CSF T-tau.P-taul81和A B 1-42检测。 对快速进展的痴呆患者推荐进行CSF 14-3-3蛋白、自身 免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体检测。二：影像学检查：1：头颅CT：主要用于排除其他可治疗性疾病所致

35、痴呆，如肿瘤、血 肿及脑积水等，对VaD的诊断辅助作用更为明显。AD患者头 颅CT可见：脑萎缩，AD患者的脑萎缩改变主要在颗叶、脑 白质及脑灰质。颗叶（内侧题叶）萎缩表现为颗叶脑沟增多、 加深，题中回变窄，鞍上池和环池增宽、侧脑室题角扩大; 脑白质萎缩显示第三脑室和侧脑室体部增宽；脑灰质普遍萎 缩，可见双侧大脑半球脑沟增多、加深和脑裂增宽。推荐：传统CT难以准确显示海马结构，诊断痴呆特异 度并不高，主要用于疑似痴呆的筛查检查。2：头颅MRI：诊断痴呆必需的头颅磁共振(MRI)序列包括：3D-T1加 权像、T2加权像、液体翻转成像(FLAIR)、T2梯度回波序列。 如没有3D-T1加权像，可行冠

36、状位的T1替代。MRI可显示内侧颗叶、海马等关键部位的萎缩。弥散加 权成像技术(DWI)和T1增强可用于炎症、肿瘤导致痴呆患者 的诊断和鉴别，如DWI显示血管性痴呆中的新发梗死灶，克 -雅病(CJD)患者皮质和纹状体的异常。T1增强可显示年轻 患者可能存在的感染(如单纯疱疹病毒性脑炎)或是炎症改 变(血管炎、结节病和多发性硬化)等病因。(1)阿尔茨海默病目前MRI应用于AD的诊断主要检查技术有：结构核磁 (structural MRI findings, sMRI),功能核磁(functional MRI, fMRI),和弥散加权成像技术(DWI)。结构核磁：结构核磁首先是除外可治疾病，如脑肿瘤、 正常颅压脑积水，再次是显示AD相关的特异结构的改变。内 侧颗叶，尤其是海马和内嗅皮质改变是结构核磁有关AD研 究最经典的发现。海马容积缩小常作为AD诊断和判断疾病