放射性脊髓病诊疗规范2023版.docx

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1、放射性脊髓病诊疗规范2023版放射性脊髓病(radiation myelopathy)是指电离辐射(X射线或Y射线)引起的脊髓损伤, 如同时造成脑部损伤称放射性 脑脊髓病。放射性损伤可见于战争时期、核工业事故或医疗 上的放射治疗后。本章介绍放射治疗后的放射性脊髓病。除脊 髓及髓旁肿瘤放射治疗，头 部、颈部及肺部肿瘤的放射治疗亦 可能出现脊髓损伤。【病因与发病机制】放射性脊髓病的发病机制尚未完全明确，主要学说如下：1 .直接照射损伤放射线直接损伤细胞核染色质线粒 体。剂量越大，细胞损伤程度越大。2 .血管损伤照射后血管通透性增高或引起阻塞性动脉内膜炎。3 .胶质损伤 放疗引起少突胶质细胞DNA损

2、伤，细胞在 有丝分裂期凋亡，不能产生足 够的髓磷脂，导致白质脱髓鞘病变。4 .自身免疫反应放射线作用于神经组织，使细胞蛋白或类脂类改变，产生新的抗原性， 诱导自身免疫反应引起脊髓 水肿、脱髓鞘改变或坏死。【临床表现】放射性脊髓病可分为短暂性放射性脊髓病(transient radiation myelopathy)和迟发性进行 性放射性脊髓病(delayed pro- gressive radiation myelopathy) 0短暂性放射性脊髓病：一般在放疗后3-6个月后出现，主 要表现为四肢自发性感觉障 碍。可出现Lhermitte征及下肢振 动觉和位置觉障碍。数月后症状消失。迟发性进行

3、性放射性脊髓病：最常见。脊髓肿瘤放疗23年后出现的进行性脊髓病变。 由于很多患者在脊髓病变完全 表现出来前就死于恶性肿瘤，所以推测其发生率为2%3%。 将热疗作为辅助治疗的肿瘤患者更易出现放射性脊髓病。临床表现为一侧或双侧下肢的感 觉障碍，逐渐出现不完全性或完全性脊髓横贯性损害。常见型：起病隐匿，通常表现为感觉障碍、Lhermitte征或后 背疼痛。单侧或双侧下肢 无力通常出现在感觉缺失后。症状 可有波动，总体日益加重。数周或数月后成为脊髓半切 综合征，再发展为痉挛性四肢瘫或截瘫，伴二便障碍。罕见型：慢性进展性肌萎缩，也称为放射后运动神经元 综合征。照射脊髓节段前角 细胞支配肌群下运动神经元瘫

4、，肌肉萎缩、无力，损害节段腱反射消失。与脊肌萎缩症类 似。大多数患者起病一年内死亡。急性横贯性脊髓病，少见。放疗后数小时内即发展为 横贯性脊髓病导致截瘫或四肢瘫，随后病 情处于静止状态。与急性横贯性脊髓炎类似，可 能是较大的脊髓动脉发生血栓性闭塞或血供突然障碍。【诊断与鉴别诊断】有肿瘤放射治疗史，累积放射剂量超过正常，通常经过12-15个月潜伏期，个别潜伏 期可长达60个月，出现放射野中的脊髓损伤表现，无肿瘤转移证据，应考虑本病。本病潜伏期通常超过6个月。如小剂量放疗(50Gy,分25次)且潜伏期少于6个月， 应考虑其他病因或剂量失误。患者脑脊液多正常，椎管通畅，偶有淋巴细胞增多，蛋白轻 度增

5、 高。脊髓MRI中可见损害节段脊髓T1加权低信号，T2加权高 信号。早期脊髓出现 水肿，增强显示不均匀强化。本病需要与急性病毒性脊髓炎、多发性硬化、脊髓转移瘤、副癌性脊髓炎等疾病进行 鉴别。【治疗】本病一旦发生，治疗效果欠佳，应注意预防，在放射治疗中尽量避免损伤脊髓。放射 野内的结构应给予良好的防护，避免放射总量及每日分剂量过大。一般建议放疗总剂量6 OOOcGy,分3070天完成，每天剂量不超过200cGy,每周剂量不超过900cGy；或可选 用立体定位体部放射治疗法(stereotactic body radiotherapy , SBRT)影像指引下将高剂量的 放射线精确作用于肿瘤部位。已发生的放射性脊髓病尚缺少有效治疗措施。可采用地 塞米松10m,静脉滴注，7-10 天后改用地塞米松5mg/d,静 脉滴注，710天。继予泼尼松60mg 口服，隔日一次，症状 改善后可在68周内逐渐减完。激素治疗对放疗后624个月的损伤可能有效。其他治疗 包括大剂量B族维生素或试用活血化瘀类中成药物。贝伐珠单抗(bevacizumab)、英夫利西 单抗(infliximab).红细胞生成素及干细胞治疗现也试用于治疗放射 性脊髓损伤。