弥散性血管内凝血诊疗规范2023版.docx

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1、弥散性血管内凝血诊疗规范2023版弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation. DIC）是一种在严重原发病基础 之上，以机体广泛的微血栓形成，伴继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓- 出血综合征。由于血管内皮细胞损伤，血小板活化，凝血反应启动，从而导致弥散于血管 内，特别是毛细血管内的微血栓形成。在这过程中，血小板和凝血因子因大量消耗而减 少，继 发性纤溶亢进又导致凝血因子大量降解,产生具有抗凝血活性 的纤维蛋白（原）降解 产物,从而引起多脏器栓塞和功能衰竭，广泛严重的全身出血，微血管病性溶血性贫血。大 多数DIC起病急骤，病情复杂

2、，发展迅猛，诊断困难，预后凶险，如不及时识别处理，常 危及患者生命。2001 年，国际血栓与止血学会（International society on thrombosis and hemostasis, ISTH） 所设立的科学标准化委员会（SCC）对DIC的定义:DIC是指不同的病因导致局部损害而出 现的以血管内凝血为特征的一种继发性综合征,它既可由微血管体系受损而致，又可导致微 血管体系损伤，严重者可导致多器官功能衰竭。【病因】（一）病因1 .严重感染包括细菌、病毒、真菌、螺旋体及原虫感染等。革兰氏阴性杆菌最为常 见，如脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等;某些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄

3、球菌； 病毒、立克次体、疟原虫、钩端螺旋体等病原体感染也是DIC的病因。2 .恶性肿瘤如急慢性白血病、淋巴瘤，其中发病率最高 的是急性早幼粒细胞白血病； 其他实体瘤以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肝癌多见，且广泛转移者更易诱发DICo3 .病理产科见于妊娠高血压综合征、羊水栓塞、胎盘前置、胎盘早剥、死胎滞留及感 染性流产等。4,手术及创伤富含组织因子的器官如肺、前列腺、胰腺、肾上腺、子宫及胎盘等;颅脑 手术,联合器官移植及严重创伤等均可诱发DICo5 .内科与儿科疾病各种原因所致休克;恶性高血压;严重缺氧;重症肝病及急性胰腺炎； 急性肾小管坏死及肾病综合征;溶血性贫血;糖尿病酮症酸中毒和系统性红斑狼

4、疮等。6 .医源性因素包括药物、手术等;肿瘤放射治疗和化学治疗;溶血性输血反应;细菌污染性输入;严重输液反应等。 增高;纤维蛋白原v 1-8附L；凝血 酶原时间延长5秒以上或者呈动态性改变;3P试验阳性 或FDP40mg/L或D二聚体水平显著升高（阳性）。总之诊断值得注意:是否存在引起DIC的基础疾病；DIC的症状或体征有些基础 疾病难以鉴别；出血往往发生于多个部位;DIC的实验室检查缺乏特异性，不能单凭某一 项或者某几项试验来确诊DIC；动态检测有重要意义。【鉴别诊断】（一）重症肝病重症肝病的出血机制涉及内皮损伤、血小板减少、激活、凝血因子减少、 纤溶亢进多种因素，临床上与重症肝病诱发DIC

5、较难鉴别。肝病合并DIC的诊断较其他疾 病引起的DIC有更加严格的要求，其中引人注意的是FMI的变化。目前认为F可能由肝 脏间质组织等单核巨噬细胞系统合成,在肝病时尽管大多数凝血因子合成减少，活性下降， 但因库普弗细胞功能亢进,F呱活性增强；内皮损伤导致vWF水平升高。肝病合并DIC时， 由于凝血因子的消耗,F呱和vWF水 平下降。所以，FVM活性高低是单纯肝病性出血和肝 病合并DIC鉴别诊断的要点之一。FVU:C D(d)、E(e)碎片的 含量,DIC时阳性率85%100%,诊断有效率75%,血清FDP20mg/L,对继发性纤溶有诊 断价 值。4 . D二聚体D-二聚体增高表明体内有纤维蛋白

6、的形成及纤溶的发生，其敏感性及特异 性均较高，是目前诊断DIC有价值的指标之一。5 .血浆纤溶酶原(PLG)活性血浆纤溶酶原活性降低，表明其被消耗而提示纤溶活性增强。6 .血浆纤溶酶与抗纤溶能复合物(PAP)在DIC的早期PAP可正常或轻度下降，而在继 发性纤溶亢进期，PAP明显上升。7,血浆纤维蛋白肽BpM2和Bp2测定前者为纤维蛋白原的降解产物，后者是纤维 蛋白的降解产物,两者升高表明纤溶酶的激活，是DIC的敏感指标之一。7 SFMC定量反映凝血和纤溶两个病理过程的存在，对DIC的早期诊断极有价值，比 3P试验更直接、敏感、特异。(六)中性粒细胞细胞外捕获网(neutrophil extr

7、acellular traps ,NETs)病原体或炎症通过 PAMPs和/或DAMPS活化 中性粒细胞释放NETs,血浆NETs增高。组蛋白H2A、H2B、H3 和H4是主要的染色质组成成分,DIC时这些组蛋白的血浆水平增高。(七)评价DIC实验室检查项目繁多，国外DIC研究机构通过荟萃分析5个独立的临床 研究得出结论，诊断项H出现异常的概率由高至低分别为血小板减少、纤维蛋白降解产物 增力口、PT延长、APTT延长、纤维蛋白原降低。血小板减少或进行性卜降是诊断D1C敏感非特异的指标。FDP和D-二聚体是继发性纤 维蛋白溶解亢进的指标，前者是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物，而后者仅为

8、交联纤维蛋白单体的降解产物,D-二聚体对诊断DIC更有特异性，需动态观察。SFMC产 生于血管内，外界影响小，其诊断DIC敏感性几乎达100%,但特异性低。APTT和PT在50%以上的患者疾病的某一阶段存在着延 长，亦即半数DIC患者PT和APTT正常或缩短,这是由于活化的凝血因子(如凝血酶或因了-Xa)所致，因此PT和APTT 正常不能排除凝血系统的激活，必须动态监测。纤维蛋白原属于急性时相反应蛋白，尽管在DIC时持续消耗，但其血浆水平仍可在正 常范围，临床上，典型DIC病例中，纤维蛋白原降低的敏感性不足30%,对DIC诊断帮助 不大。有关细胞游离DNA及其结合蛋白测定尚处于研究阶段，对于肿

9、瘤和创伤相关的 DIC诊断意义较大，具有良好应用前景。根据患者内环境调节功能紊乱的情况，DIC可分为代偿性DIC和失代偿性DICo ISTH/SSC将DIC分为两型，显性DIC与非显性DIC,前者包含了既往分类命名的急性和失 代偿型DIC,后者包含了慢性和代偿性DIC及DIC前期。DIC在临床上可分为临床前期、早期、中期及后期。临床前期亦称前DIC(pre-DIC), 指在基础病因下,体内凝血纤溶系统发生一系列变化，但尚未出现典型DIC症状及体征， 或尚未达到DIC确诊标准。此期特点为血液呈高凝状态，血小板的活化、凝血过程已经 开始但尚无广泛的微血栓的形成，纤溶过程尚未或刚刚启动，血小板、凝血

10、因子的消耗均 不明显。早 期DIC,属卜病理过程中的高凝期。中期DIC,属病理过程中的消耗性低 凝期。后期DIC,属于病理过程中的继发纤溶亢进期。【诊断】国际、国内关于DIC的诊断标准众多，在此主要介绍ISTH/SSC的诊断积分系统和国 内标准。(-)ISTHZSSC推荐的诊断积分系统1 .显性DIC诊断积分系统(I)风险评估:患者是否存在与典型DIC发病相关的基础疾病，包括:严重感染、创伤、 器官损伤、恶性肿瘤、产科意外、血管异常、严重肝功能衰竭、严重中毒或免疫反应等。如果存在，则进入下一步评估。 进行实验室检查,包括:血小板计数;凝血酶原时间；纤维蛋白原；可溶性纤维蛋白 单体;纤维蛋白降解

11、产物等。(3)评分：血小板计数：l()0x 109/L = 0 分,(50100)x 109/L=1a,V50x1()9/L = 2 分;纤维蛋 白相关标志物升高:不升高=0分，轻度升高=1分，显著升高=2分;凝血酶原时间延长：V3 秒=0分,36秒=1分，6秒=2分;纤维蛋白原水平：Mlg/L=0分,Vlg/L=l分。(4)结果判定:将以上各分数相加后，如果M5分,符合显性DIC,每天重复积分；如果5 分，提示(非肯定)非显性DIC,随后卜2天重复积分。2 .非显性DIC诊断积分系统风险评估(同上)。(2)进行实验室检查,包括:血小板计数;凝血酶原时间；纤维蛋白降解产物;蛋白C活性; 抗凝血

12、酶活性等。 评分：血小板计数:增加=-1分，减少=1分;凝血酶 原时间延长:不延长二1分，延长 =1分;D-二聚体:不升高二1分，升高=1分;蛋白C活性:正常=1分，降低=1分;抗凝血酷 活性:正常=-1分，降低=1分。(4)结果判定:将以上各分数相加后，如果35分，符合非显性DIC,随后12天重复积 分。该积分系统以基础疾病为前提，检测项目简单易行，对诊断DIC敏感性为91%,特异性 为97%,评分2 5分时诊断DIC阳性预测值为96%,评分V5分时排除DIC的阴性预测值为 96%,适用范围广，目前其诊断价值已得到广泛的认同。(-)中国DIC诊断标准修订方案I. 一般诊断标准存在引起DIC的

13、基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。有下列两项以上临床表现:严重、多发性出血倾向；不易以原发病解释的微循 环衰竭或休克;广泛性皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因 的肺、肾、脑等脏器功能衰竭;抗凝治疗有效。 实验室检查：在上述指标存在的基础上，同时有以下3项以上异常:血小板V lOOx 1()9/L或进行性下降；纤维蛋白原VL5g/L或呈进行性下降或4.Og/L；3P试验 阳性或FDP20mg/L或D-二聚体水平升高(阳性)；凝血施原时间 缩短或延长3秒以上 或呈动态性变化，或者活化的部分凝血活酶时间延长10秒以上;疑难者，可考虑行抗凝血 酶、FVM:

14、C及凝血、纤溶、血小板活化分子标志物测定：血浆纤溶酶原(PLG)V300mg/L, 抗凝血酶AT活性V60%(不适用于肝病)或PC活性降低，血浆ET-1含量80ng/L或TM增 高，血浆凝血酶片段F2凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A (FPA)含量增高， 血浆可溶性纤维蛋白单体更合物(SFMC)含量升高,血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物巧合物(PIC) 水平升高，血浆组织因子(TF)含量增高(阳性)或组织因子通路抑制物(TF-PI)水平下降。2 .肝病合并DIC的实验室诊断标准血小板V50XI09/L；纤维蛋白原Vl.Og/L；血浆凝 血因子呱:C活性50% (必备)；凝血酶原时间延长5秒以上或者呈动态性改变;3P试验阳 性 或FDP60mg/L或D-二聚体水平升高(阳性)。3 .白血病并发DIC的实验室诊断标准血小板V50X109/L或血小板活化、代谢产物水平