护理病历书写范文-完整护理个案病例.docx

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1、病历书写范文住院病历*性别：男 年龄：*岁 民族：* 出生地：*婚况：未婚婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：*常住地卜:*入院时间：20*年*月*日*时 病史采集时间：20*年*月*曰*时病史陈述者：*可靠程度：根本可靠发病节气：*主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：*既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无室息、缺 氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37 P 9

2、2 次/分T37 P 92 次/分R 20次/分bp整体状况:望神：神志清楚,精神疲倦，*望色：正常面容,望色：正常面容,色泽偏白*望形：发育正常,望形：发育正常,营养一般，体型偏瘦*望态：体位正常,姿势自然，步态正常*声音：语言清晰,语言强弱适中，咳嗽，*舌象：舌红，苔白*九脉象：脉浮数*。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤梢热，无汗，*淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，外表光滑，*。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，*%眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔 等大等圆，直径2

3、.5mm,对光反响灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常*。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无 压痛，嗅觉正常*。口腔：口唇红，无疱疹、锻裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出 血、溃疡，咽充血(+),双侧扁桃体110肿大，腭垂居中*。颈部：形：对称,无异常肿块*。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限*。气管：位置居中*水圾甲状腺：无肿大或结节*。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征*，胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、 皮下气肿、肿块，静脉无

4、怒张及回流异常*。乳房：大小正常，无红肿压痛*肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、 呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无 胸膜摩擦音、哮鸣音*。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性 搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊&界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正 常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音*。血管：动脉：楼动脉的频率、节律均规那么正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音*。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪吾，无水冲脉，无动脉异常搏动，*腹部：视诊：腹部对称，大

5、小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、 疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波*。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按*九叩诊：鼓音,无移动性浊音和包块*。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音*。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛*。胆囊：未触及，胆囊区无压痛*。脾脏：未触及，脾区无压痛*。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛*。膀胱：未触及，输尿管无压痛点*。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常*。排泄物：未查*。脊柱四肢:脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛 *。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、 脱臼

6、，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常*。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常*，运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常*。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查*。深反射：二、三头肌反射，槎骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常*。病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-) Gordon (-), Chaddock (-), Kcrnig (-)o实验室检查：血分析：WBC 12.6xl0e9/L, GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染*。辨病辨证依据：四诊合参，

7、本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。缘患儿年幼，肺气虚 弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，媵理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为 肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损那么脾气亦虚，故见纳呆， 胃失和降那么呕吐，运化失常那么大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。西医诊断依据：1 .病史：反复发热、咳嗽5天*。2 .病症、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。 咽充血(+),双扁桃体n大。双肺呼吸吾粗，双下肺可闻及少量干湿性罗夸*。3、辅助检查：血分析：WBC 12.6xl0e9/L, GRAN%76.2%,胸片示：双肺支气管感 染。入院诊断*中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：*住院医师：*