心血管内科护理查房模板.docx

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1、心血管内科护理查房实习生： 查房时间:查房地点:患者： 性别：女 民族： 婚姻状况： 职业：其他住院号:年龄：53岁入院时间：2022年10月10日10：04 记录时间：2022年10月10日22:00 病史叙述者：患者本人主持人：今天心内科全体实习生进行一次护理查房，目的是使实习生掌握高血压患者的护理既往史：患者既往体质一般，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠 心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史， 否认食物及药物过敏史.，预防接种史不详。主诉：眼花3 +天，发现血压高1-天。初步诊断：1 .高血压3级极高危高血压急症2 .头痛脑血管供血不足现病史

2、：入院前3 +患者无明显诱因出现眼花，无视物旋转及耳鸣，无黑蒙、晕 厥及肢体运动感觉障碍，无心累、心悸、胸闷、心前区疼痛，无恶心、呕吐，无 夜间高枕卧位及夜间阵发性呼吸困难，未于重视未进行相关治疗，现为求进一步 治疗，遂至我院门诊就诊，测血压240/120mniHg,以“高血压”收住我科。间断头痛10 +年，无视物旋转及耳鸣，无黑蒙、晕厥及肢体运动感觉障碍等不 适。患者自患病以来精神状态良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化, 大便正常，小便正常。患者自患病以来精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化, 大便正常，小便正常。个人史：生于四川省成都市龙泉驿区，久居本地，

3、生活环境一般，否认嗜酒史、 吸烟史，职业：其他，工作条件良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 无血吸虫疫水病接触史。无冶游史。患者否认1月内新型冠状病毒感染高风险地 区、境外或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认14天内与新型冠状病 毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；否认n天内曾经接触过来自新型冠状 病毒感染高风险地区及周边地区、境外或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道 症状的患者；否认当地有聚集性发病。否认近14天所居住小区/宾馆或乘坐的 公共交通工具有确诊新型冠状病毒感染患者，否认有其他确诊病例及相关接触 史，否分14天内国外旅居史。月经史：12岁每次持续4-8天/周期24-2

4、8天50岁。月经周期规则，月经量中等, 颜色正常。无血块、无痛经月经史。婚育史：已婚，适龄结婚，配偶建在，育1子，1子体健家族史：父亲健在，1兄1弟1姐健在，无患者类似病史，否认家族性遗传病 史,否认慢性传染病史。体 格 检 查生命体征 T： 36. 3 P： 81 次/分 R： 16 次/分 Bp： 251/124mmllg一般情况发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，精神尚可，自主体位，检 查合作，问答切题。皮肤黏膜全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常， 温度正常，无蜘蛛痣，浅表淋巴结全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部头颅无畸形、 压痛、包块，颜面无水肿。眼部眼球未见异常，睑结膜未见异

5、常，球结膜未见异 常，巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳部耳廓无畸 形，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外鼻无畸形，鼻通气良 好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫 绢，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大, 无脓性分泌物。颈部颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音, 气管居中。胸部胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸动度 未见异常，语颤未见异常。肺部双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及 散在湿罗音。心部心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm,无

6、震颤，心浊音界未见异常。心脏心率81次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。心部脉搏短细，心部无奇脉、 重脉、水冲脉、交替脉，心部无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。 腹部腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无 肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器肛门及外生殖器未查。脊 柱四肢脊柱无畸形及功能障碍，四肢无畸形及功能障碍，无杵状指（趾），双下 肢重度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：T： 36. 3 P：

7、81 次/分 R： 16 次/分 Bp： 251/124mmllgo 生命体 征正常面容，自主体位，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，双肺可闻及散在湿罗音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm,无震颤，心浊音界未 见异常。心率81次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，未闻及心包摩擦音。脉搏短细，心部无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉, 心部无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。腹软，全腹无压痛，无肌 紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：入院心电图：窦性心律，1【、III、AVF导联可见T波倒置，V5-V6导联可见ST 段压

8、低，随机血糖9.4mmol/l。护理问题：1 .头痛与高血压升高有关.有受伤的危险与头晕、眼花、视力模糊及意识改变有关2 .知识缺乏缺乏高血压相关知识.焦虑与间断头痛十年、血压控制不满意有关3 .潜在并发症高血压危象、脑血管意外护理措施：1 .病情观察及护理(1)观察患者头痛的情况，如头痛的程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕 吐等症状。(2)减少引起或加重头痛的因素:为患者提供安静舒适的环境，头晕时卧床休息，抬高床 头，改变体位的动作要慢，避免劳累、情绪激动，紧张、环境嘈杂等不良因素的影响。 指导患者使用放松术，如心理训练，音乐治疗，缓慢呼吸等.(3)观察并记录患者血压变化:做到“四

9、定”即定时间、定体位、定部位、定血压计。2 .用药护理(1)指导患者遵医嘱按时正确服用降压药。(2)密切观察患者用药后的效果及药物副作用o(3)指导患者服药后动作缓慢,警惕直立型低血压的发生：为患者提供安静舒适的环境, 头晕时卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢，避免劳累、情绪激动，紧张、环境 嘈杂等不良因素的影响。指导患者使用放松术，如心理训练，音乐治疗，缓慢呼吸等。3 .合理膳食：低盐、低脂肪、低胆固醇；补充适量蛋白质：限制饮酒及避免刺激性饮料， 如咖啡、浓茶、可乐等。摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜；少食多 餐，因进食过饱，会增加心脏负担。多吃高纤维的食物、多吃水果蔬菜，

10、活动无耐力肠 道也会随之减慢，容易出现便秘的情况，养成定时排便的习惯。4 .保证患者住院期间不发生跌倒坠床事件：避免受伤，尽量消除可能导致患者受伤的隐患, 如有头晕，眼花，耳鸣，视物模糊等症状，应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，避 免迅速改变体位，病床时加床栏，活动场所光线充足无障碍。5 .健康宣教：患者掌握高血压的预防保健知识及用药知识责任，护士坚持每天对患者做好 健康宣教，使患者更多的了解高血压的防治与保健的相关知识。6 .心理护理(1)教会患者自我放松的方法(2)鼓励患者表达自身感受(3)鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。(4)解释高血压治疗的长期性、服药的依从性，同时告诉患者一般预后良好。7 .预防潜在并发症：避免诱因，避免情绪激动，按医嘱规范服用降压药，避免过度劳累和 寒冷刺激。高血压急症的护理：绝对卧床休息，抬高床头避免一切不良刺激，保持呼吸 道通畅，稳定患者的情绪，持续心电监护，建立静脉通道，遵医嘱用药，严密观察病情变化和用药后的反应。全体：以上是高血压护理、小组各成员之间可互相讨论进行补充。全体：经过讨论学习，小组成员已熟悉了解查房的基本流程与注意事项 感谢同学们的积极参与！