病理科医疗质量与安全管理考核检查标准.docx

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1、病理科医疗质量与安全管理考核检查标准检查项目检查内容及标准扣分标准科室管理 小组工作 记录完成 情况科室日常质量管理记录（是否发现问题、提出问题、解决问 题，是否有定期总结）；临床科室反馈情况记录；与临床科 室沟通制度的落实（是否解释病理检查结果，为临床诊断与 外科手术方案提供支持）；疑难病例讨论情况；科室质量与 安全管理培训；不良事件上报、分析；纠纷、投诉记录、分 析；科室管理是否规范（包括仪器设备管理，应急物资管 理）；危化品管理是否规范（化学危险品清单及安全数据表 是否与实际一致，管理记录是否完善，相关人员对危险品制 度和预案知晓率如何，是否达100%）；会诊落实情况（包括 外出会诊登记

2、、申请、收费等，会诊人员是否符合资质）完成项目 及时限要 求按照医 院制定的 考核指 标以及 医疗质量 与安全管 理委员会 工作安排 随机抽查 或重点督 查。每项工作 没有完成 扣5分, 完成质量 不图酌情 扣分科室质量指标管理重要指标管理（切片优良率、报告书写合格率、报告诊断合 格率、报告5日完成率、冰冻报告符合率、取材合格率、标 本固定合格率）；异常或者未达标指标是否分析患者安全管理知情同意工作落实情况（各种穿刺同意书如穿刺细胞学、冰 冻检查同意书内容是否完整、签字是否及时）；患者隐私保 护落实情况（是否有泄漏患者隐私情况，诊疗过程中是否注 意了患者隐私保护）；患者身份识别工作落实情况；科

3、室危 急值管理（登记本记录是否完善）；科室是否有紧急抢救预 案，相关人员是否熟悉抢救流程，是否具有抢救能力；科室 是否根据医院的医疗差错事故防范措施制定本科室的防范具 体措施医疗技术管理是否有相应的技术操作规范；诊断报告书写是否规范、是否 进行审核；病理诊断是否符合流程与制度（核对申请表和切 片是否相符，有上级医师会诊是否有相应记录、迟发报告是 否与临床医生沟通并说明）；病理诊断报告补充及更改或迟 发的管理制度与程序（是否落实非原则性问题可补充诊断， 原则性问题立即通知医生并更改：查原始记录）；细胞学采集与诊断是否按照规范与流程进行，报告是否及时；新技 术、新项目落实情况；病理检查 申请单、

4、报告单管 理查申请单（内容应包括患者基本信息、病史、辅查、手术所 见、临床诊断、取材部位、标本件数、既往病理号及诊断结 果、合并肝炎、结核、HIV是否注明）、报告单（病理号、 病人基本信息、标本取材部位、门诊号或住院号、标本的大 体描述、镜下描述和病理诊断）书写的是否符合规范，要求 合格率90%,随机抽查病理检查申请单、报告单质量；病理 诊断报告在5个工作日发出90%；术中快速病理诊断管理（15分钟内完成制片、30分钟内完成病理报告、是否签署 术中快速病理诊断知情同意书，必须用书面报告，严禁用口 头或电话报告的方式）病理标本 管理查交接登记记录情况（多为手术室、胃肠镜室标本）；标本 的送达、固

5、定时间记录（标本从离体到固定的时间不宜超过 半小时（手术室的标本为手术室固定）查看相应的科室标 本交接登记本；不合理标本处理（是否有登记、并说明原 因、退回申请医师，定期对不合格标本进行总结分析，并反 馈到责任科室和个人）；标本取材及制片的质控措施（申请 单及标本应有双标志和双核对；取材、制片规范是否落 实）；病理标本使用后的处理是否规范（查处理记录）；对 蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序，常规 制片应在取材后1-2工作日内完成，常规切片优良率90%； 内镜小的活检、穿刺等需要连续切片不少于6片。医疗安全管理按照本方案规定落实奖惩措施科室管理对医院或职能科室安排的工作无正当理由拒绝执行，每查实1次，扣5分 （理由是否正当由医疗质量与安全管理委员会3名或以上成员共同确定）