医院医疗设备购置申请表(采购单).docx

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医院医疗设备购置申请表申报科室申报日期申请购置设备名称数量论证品牌品牌规格型号基本配置预计市场价格123无法提供多个参考 品牌的说明：设备购置 可行性分 析配置目的新购口已有需更新口已有类似需增加口使用性质临床口科研口科研和临床口设备通用情况通用口专用口设备要求 配套条件安装地点及配套设 施、设备情况设备使用人员培养 情况直接经济 效益分析设备收费项目可独立收费口已知收费项目明细：不能收费口原因：是否需要耗材需要口耗材名称和每人次耗材预估价：收入金额支出金额平均每例 收费标准年耗材预计支出预计年诊疗人数预计年收入总额投资回收期分析：购置必要 性、可行 性、社会 效益预 测：主要技术 参数、功 能用途、 配置申报科室负责人签字申请科室分管院长意见设备科意见设备分管院长意见填报说明：1 .此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区 域不够填写，请另加附页。2 .推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况 说明，否则视为无效申请。3.申请科室负责人签字，并经申请科室分管院长审核同意后，将纸 质材料（A4纸）和电子版文档一并交设备科。