心力衰竭病例分享、心衰利尿治疗、利尿剂抵抗处理措施及静推托拉塞米与利尿剂抵抗关系.docx

《心力衰竭病例分享、心衰利尿治疗、利尿剂抵抗处理措施及静推托拉塞米与利尿剂抵抗关系.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭病例分享、心衰利尿治疗、利尿剂抵抗处理措施及静推托拉塞米与利尿剂抵抗关系.docx（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、心力衰竭病例分享、心衰利尿治疗、利尿剂抵抗处理措施及静推托拉塞米与利尿剂抵抗关系心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。对于慢性心衰 加重及急性心衰发作的患者，避免液体超负荷的管理是控制病情的治 疗基石。短期或长期使用利尿剂均有可能出现利尿效果不佳，即利尿 剂抵抗，其在心力衰竭患者中的发生率为20%30%。病例回顾患者，男性，70岁,身高177 cm,体质量85 kg,因反复胸痛6 年，胸闷气急3年，加重1个月入院。患者6年前因急性广泛前壁心肌梗死，植入支架一枚。出院后规 律服用阿司匹林肠溶片、硫酸氨氯吐格雷片、阿托伐他汀钙片以及美 托洛尔缓释片。患者再次因胸闷、气急在我科住院治疗，查超声

2、心动 图示全心腔增大，心功能不全，予利尿、强心等对症治疗后好转出院, 出院后口服托拉塞米片。1个月前患者无明显诱因再次出现胸闷气喘不适，同时伴夜间阵 发性呼吸困难、端坐呼吸，小便减少，双下肢逐步出现中重度水肿， 逐渐增加托拉塞米剂量至40 mg qd,小便较前增多，但仍感胸闷气 喘，现患者为求进一步控制心衰症状入院。患者院外使用托拉塞米片（40 mg qd）利尿，但水钠潴留仍较严 重，提示疗效不佳。入院后改为静推托拉塞米注射液（40 mg qd）, 次日患者24 h尿量为1500mL,评估后认为患者存在利尿剂抵抗。心衰利尿治疗容量管理是心衰管理中的一个重要组成部分，有液体潴留证据的 心衰患者如

3、无禁忌证均应使用利尿剂，根据患者的反应调整剂量。临 床常用的利尿剂的初始和最大日剂量。心衰患者由于药效学和药物代谢动力学的改变，剂量-反应曲线 向右向下移，利尿剂达到阈值的时间延长、利尿效应减弱，使用相同 剂量的利尿剂无法发挥同样的效果。尤其是对于慢性心衰患者，每天使用吠塞米达80 mg以上仍不 能消除水肿，或是吠塞米160 mg 口服，每日2次，而尿钠排出少 于90 mmol,或静脉应用祥利尿剂后体重不减少或未出现液体负平 衡，表明存在利尿剂抵抗。利尿剂抵抗有3个独立评价标准：1）滤过钠排泄分数（FENa） 0. 2%； 2）尿 Na+50 mmol/L； 3）尿 Na+/K+1. 0o 对

4、于存在容量超 负荷的患者，给予利尿剂后短时间内无法达到目标尿钠范围或尿量可 以预测利尿剂抵抗。长期使用神利尿剂使远曲小管的滤液中钠浓度持续过高、患者饮 食依从性差、肠道淤血致口服药物吸收减少、肾功能不全致肾血流灌 注不足、合并使用影响尿钠排泄的药物等均会导致利尿剂抵抗。利尿剂抵抗处理措施口服给药更改为静脉给药。静脉注射途径可以改善利尿剂的疗 效，尤其是胃肠道水肿影响药物吸收时效果更明显。吠塞米可以每天 2-3次推注。由于神利尿剂的作用时间短，相对于静脉推注，用输液 泵进行持续灌注疗法可避免因利尿剂浓度下降引起的钠潴留反弹。神利尿剂持续输注的剂量：吠塞米3-200 mg/h （常用1020 mg

5、/h）,布美他尼：0.5 mg静脉注射后继以0.5 mg/h连续输注。 更换伴利尿剂或联合应用不同种类的利尿剂口服吠塞米利尿效果不佳时，可试着更换为生物利用度更高的 布美他尼或托拉塞米。若拌利尿剂现有剂量的利尿效果不佳，通常不 是增加应用的频次，需要增加单次用药的剂量。单独应用伴利尿剂至 最大剂量利尿反应仍不佳时，可联合使用嚷嗪类利尿剂和/或螺内酯O 联用改善肾血流药物。对血压偏低的心衰患者，在常规利尿剂治 疗的基础上，可短期应用小剂量多巴胺25 H g/kg/min改善肾血流 灌注。若心衰症状仍不能改善，可尝试联用重组人利钠肽，负荷剂量 为 1. 52 h g/kg,维持剂量速率为 0. 0

6、075-0. 001 u g/kg/min。吠塞米注射液呈碱性，多巴胺注射液呈酸性，两者存在配伍禁忌, 不能直接将多巴胺注射液和吠塞米注射液混合。如果必须合用，需分 开配伍，且建议吠塞米以盐水做溶媒、多巴胺以糖水做溶媒。联用新型利尿剂托伐普坦。托伐普坦是一种新型加压素V2受体 拮抗剂，只排水、不排钠，与祥利尿剂有协同作用，是治疗心源性水 肿、缓解液体潴留的有效方法，尤其适用于合并低钠血症的患者。托 伐普坦可能增加低血容量和肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更 严密地监测。血液超滤、血液透析或腹膜透析。心衰容量超负荷且利尿剂疗效 不佳者，可考虑血液超滤治疗，若合并急性肾损伤或严重肾功能不全, 选择血液透析等肾脏替代治疗。慢性心衰患者长期利尿剂抵抗，或合 并慢性肾功能不全可行腹膜透析治疗。利尿是心衰治疗基石，利尿剂抵抗是导致心衰患者预后恶化的独 立因素，可通过评估患者经初始治疗后容量超负荷的改善情况识别利 尿剂抵抗。治疗期间，每日体质量变化是最可靠的监测利尿效果和调整利尿 剂量的指标，体重每天减轻0.51.0 kg为宜。一旦症状缓解，病情 控制，即以最小剂量长期维持并根据液体潴留的情况随时调整。