不要忽略可能隐藏的重大疾病.ppt

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1、不要忽略不要忽略可能隱藏的重大疾病可能隱藏的重大疾病朱戈靖醫師朱戈靖醫師 門諾醫院門諾醫院 醫教部主任醫教部主任 門諾醫院門諾醫院 心臟科主任心臟科主任心臟專科醫師指導醫師心臟專科醫師指導醫師專科護理師指導醫師專科護理師指導醫師 ACLS 指導醫師指導醫師1971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會摘要摘要隨著醫療科技的進步，平均壽命的延長，隨著醫療科技的進步，平均壽命的延長，從事臨床醫療的工作者，面對年紀老邁從事臨床醫療的工作者，面對年紀老邁的病人，合併有多種慢性疾病的情況也的病人，合併有多種慢性疾病的情況也愈來愈多。愈來愈多。如何在各種慢性疾病的多樣性臨床表現

2、如何在各種慢性疾病的多樣性臨床表現中，發現可能潛伏的重大疾病，是今日中，發現可能潛伏的重大疾病，是今日從事臨床工作者不得不學習的功課，藉從事臨床工作者不得不學習的功課，藉著此一實際發生的醫療糾紛個案，瞭解著此一實際發生的醫療糾紛個案，瞭解此種案例的複雜性及難診斷性，可作為此種案例的複雜性及難診斷性，可作為每日臨床工作者的重要參考每日臨床工作者的重要參考2971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會案例資料來源：案例資料來源：行政院衛生署行政院衛生署醫事審議委員會醫事審議委員會3971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會案例摘要案例摘要(

3、1/6)86歲，男性歲，男性2008年年3月月10日日18:08家人隨家人隨119救護車送救護車送至至OO醫院急診室醫院急診室主訴：最近主訴：最近2天進食差，全身無力，天進食差，全身無力，2天前天前 有跌倒過有跌倒過過去病史：曾有肺癌過去病史：曾有肺癌(2年前切除年前切除)，肺炎，肺炎，高血壓，消化性潰瘍，右股骨骨折病史高血壓，消化性潰瘍，右股骨骨折病史4971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會體溫：體溫：36.9 C心跳：心跳：97分分血壓：血壓：241167 mmHg血糖：血糖：102 mg%SpO：100%P.E.：意識清楚，瞳孔無異狀，頸部柔軟：意識清楚

4、，瞳孔無異狀，頸部柔軟案例摘要案例摘要(2/6)5971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會案例摘要案例摘要(3/6)Lab.data：尿素氮尿素氮(BUN)：35.6 mg/dl肌酐酸肌酐酸(creatinine)：1.5 mg/dl鉀離子鉀離子(K)：5.8 mmol/LCK：218 u/LCK-MB：34.6 u/LTroponin I：1.97 ng/ml6971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會案例摘要案例摘要(4/6)18.08入入ER給予點滴補充水份給予點滴補充水份00:11 ECG檢查異常檢查異常(心房顫動，心室肥厚

5、心房顫動，心室肥厚)04:53 鉀離子鉀離子(K)降為降為4.8mmol/L7971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會案例摘要案例摘要(5/6)10:30(留院觀察留院觀察16小時後小時後)病人離開急診病人離開急診室返家室返家當時紀錄：病人意識清楚，無神經學異當時紀錄：病人意識清楚，無神經學異常徵狀，進食狀況尚可，血壓常徵狀，進食狀況尚可，血壓132/77，SpO：98%8971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會案例摘要案例摘要(6/6)病人由該醫院急診室離開後乘計程車到家病人由該醫院急診室離開後乘計程車到家門口後，四肢無力倒地，

6、經門口後，四肢無力倒地，經119救護車急救護車急送附近另一家醫院，到院時間為送附近另一家醫院，到院時間為11:47，經急救後被判定為到院前心跳停止，急救經急救後被判定為到院前心跳停止，急救無效，宣告死亡無效，宣告死亡9971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會爭議的問題爭議的問題(1/2)1.負責死者診療之負責死者診療之OO醫院急診室醫師之醫醫院急診室醫師之醫療過程有無不當或疏失療過程有無不當或疏失2.若該急診室醫師之醫療過程有不當或疏若該急診室醫師之醫療過程有不當或疏失，該不當或疏失是否為導致死者死亡失，該不當或疏失是否為導致死者死亡之原因之原因3.該急診室醫師

7、判斷死者可以結束醫療行該急診室醫師判斷死者可以結束醫療行為而離開醫院自行返家之決定是否適當為而離開醫院自行返家之決定是否適當10971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會爭議的問題爭議的問題(2/2)4.急診室醫師判斷死者可離院後，所為相急診室醫師判斷死者可離院後，所為相關醫療處置是否有不當或疏失，若有不關醫療處置是否有不當或疏失，若有不當或疏失，是否係導致死者死亡之原因當或疏失，是否係導致死者死亡之原因5.若死者未依急診室醫師之判斷而離院，若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡之結果是否不會導致死亡之結果11971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨

8、品質討論會醫療安全暨品質討論會解剖屍體報告解剖屍體報告法務部法醫研究所解剖鑑定結果：法務部法醫研究所解剖鑑定結果：原患有肥厚性心肌病變及冠狀動脈硬化病症原患有肥厚性心肌病變及冠狀動脈硬化病症併發急性心肌梗塞，最後因心因性休克死亡併發急性心肌梗塞，最後因心因性休克死亡12971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會討論一討論一(1/3)針對針對OO醫院急診室醫師醫院急診室醫師(前後接班之前後接班之2位位醫師醫師)之醫療過程有無不當或疏失之問題之醫療過程有無不當或疏失之問題討論討論13971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會討論一討論一(

9、2/3)正方意見正方意見:86歲，男性，有肺癌病史，進食差，脫水現象，歲，男性，有肺癌病史，進食差，脫水現象，全身無力全身無力未主訴胸痛或胸悶未主訴胸痛或胸悶心電圖檢查無急性心肌梗塞，心電圖檢查無急性心肌梗塞，臨床上無法診斷病人有急性心肌梗塞現象臨床上無法診斷病人有急性心肌梗塞現象14971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會討論一討論一(3/3)反方反方Troponin I升高升高Atrial fibrillation出現出現未有先前心電圖做比較未有先前心電圖做比較未曾系列追蹤未曾系列追蹤Troponin I，CK，CKMB未做進一步心臟之檢查或會診心臟科未做進

10、一步心臟之檢查或會診心臟科15971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會16971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會1.心肌梗塞的診斷標準由國家臨床生化協會心肌梗塞的診斷標準由國家臨床生化協會(National Academy of Clinical Biochemistry,NACB)，以及歐洲心臟學會，以及歐洲心臟學會(ESC)聯合美國心臟學院聯合美國心臟學院(ACC)委會所共同制定。委會所共同制定。這些機構建議使用生化標記的這些機構建議使用生化標記的97.5th百分位數百分位數(NACB)或或 99th百分位數百分位數(ESC

11、/ACC)的的 參考範圍來幫助診斷參考範圍來幫助診斷心肌梗塞心肌梗塞和和心臟受損心臟受損。2.下表所列是在沒有已知心臟疾病的健康成人中，採取鋰肝素血漿檢體測得。下表所列是在沒有已知心臟疾病的健康成人中，採取鋰肝素血漿檢體測得。0.04 ng/mL(95%信賴區間濃度為信賴區間濃度為0.03-0.05)0.03 ng/mL(95%信賴區間濃度為信賴區間濃度為0.02-0.04)19 8825499th百分位數百分位數97.5th百分位數百分位數年齡分佈年齡分佈收集人數收集人數Troponin I的正常參考值的正常參考值3.每個實驗室都應該建立自己的參考值，以確實代表不同特定的族群及檢每個實驗室都

12、應該建立自己的參考值，以確實代表不同特定的族群及檢 體種類，體種類，並且反應其對於急性心肌梗塞診斷的習慣與準則。並且反應其對於急性心肌梗塞診斷的習慣與準則。17971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會Recommended cutoff level of Troponin I for Diagnosis of AMI18971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會19971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會20971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會討論二討論二(1/3)

13、急診室醫師判定病人可結束醫療行為而急診室醫師判定病人可結束醫療行為而離開急診室自行返家之決定是否適當離開急診室自行返家之決定是否適當21971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會討論二討論二(2/3)正方正方病人經急診室處置後，血壓，鉀離子及進食病人經急診室處置後，血壓，鉀離子及進食狀況皆改善，故急診室醫師所為可離院之判狀況皆改善，故急診室醫師所為可離院之判斷適當斷適當22971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會討論二討論二(3/3)反方反方未曾系列追蹤未曾系列追蹤Troponin I，CK，CKMB未曾系列追蹤未曾系列追蹤 12

14、leads 心電圖心電圖未會診心臟科未會診心臟科未繼續留觀或收住院治療未繼續留觀或收住院治療 23971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會24971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會討論三討論三(1/3)若死者未依急診室醫師之判斷而離院，若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡結果之討論是否不會導致死亡結果之討論25971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會討論三討論三(2/3)正方正方以病人之以病人之86歲年齡與生理狀況，肥厚性心肌歲年齡與生理狀況，肥厚性心肌病變，長期高血壓及動脈粥樣硬化

15、，即使急病變，長期高血壓及動脈粥樣硬化，即使急性心肌梗塞發生於醫院，其死亡率也很高性心肌梗塞發生於醫院，其死亡率也很高26971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會討論三討論三(3/3)反方反方早診斷早治療早診斷早治療(心臟藥物或心導管檢查及治心臟藥物或心導管檢查及治療療)也許結果不同也許結果不同住院，尤其是住加護病房以監視器監測住院，尤其是住加護病房以監視器監測或可避免因致命性心律不整而導致之或可避免因致命性心律不整而導致之猝死之可能猝死之可能 27971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會結論結論(1/2)這是一個急性心肌梗塞的案

16、例，死因為這是一個急性心肌梗塞的案例，死因為心肌梗塞所導致之心跳停止，病人因年心肌梗塞所導致之心跳停止，病人因年紀大紀大(86歲歲)，合併有多種慢性病，合併有多種慢性病(高血壓，高血壓，肺癌，消化性潰瘍肺癌，消化性潰瘍)故因倦怠無力，胃口故因倦怠無力，胃口不好等非特異性症狀求診時，容易忽略不好等非特異性症狀求診時，容易忽略急性心肌梗塞發生的可能急性心肌梗塞發生的可能28971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會結論結論(2/2)但病人的但病人的心電圖心電圖有異常，血中有異常，血中心臟酵素心臟酵素的指數也有不正常的升高，所以，仔細的指數也有不正常的升高，所以，仔細的

17、病史詢問及理學檢查，正確的臨床數的病史詢問及理學檢查，正確的臨床數據之據之蒐集蒐集及及判斷判斷，適切的影像，適切的影像(X-ray，心，心電圖電圖)之判讀及之判讀及追蹤追蹤，加上可能的專科醫，加上可能的專科醫師的師的會診會診及參與，或可幫助發現及診斷及參與，或可幫助發現及診斷隱藏的重大疾病，做出適切的處置，並隱藏的重大疾病，做出適切的處置，並告知告知家屬可能的併發症及危險性，當可家屬可能的併發症及危險性，當可減輕或避免可能的醫療糾紛之發生減輕或避免可能的醫療糾紛之發生29971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會附加資料附加資料30971227醫療安全暨品質討論會

18、醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會 Nonthrombotic Causes and Presumed Mechanism for Elevated Cardiac Troponin Level31971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會Nonthrombotic Causes and Presumed Mechanism for Elevated Cardiac Troponin Level32971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會Key points for clinical practice of Troponin

19、ICardiac isoforms of troponin are specific for the heart.Elevated troponin levels indicate cardiac injury but do not define the mechanism.2000 ESC/ACC made new criteria for the diagnosis of acute MI,treatment should be guided by the elevated troponin levels.Know the 99th percentile of the troponin a

20、ssay used.In pts who do not have acute coronary ischemia,rule out other causes of troponin elevation.Elevated troponin levels imply an adverse prognosis.Pts with renal failure and elevated troponin levels should be evaluated initially for ACS.Suspect a laboratory problem if the troponin values do not change or do not match the pts presentation.33971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會謝謝聆聽謝謝聆聽敬請指教敬請指教34971227醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會醫療安全暨品質討論會