三级综合医院评审医疗质量管理解读.ppt

《三级综合医院评审医疗质量管理解读.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级综合医院评审医疗质量管理解读.ppt（129页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则（实施细则（2011版）版）解读解读 （医疗部分）（医疗部分）临沂市人民医院临沂市人民医院 崔连珉崔连珉一、评审标准及评审有关情况一、评审标准及评审有关情况二、二、“迎评迎评”准备工作准备工作三、评审标准要点解读三、评审标准要点解读一、评审标准及评审有关情况一、评审标准及评审有关情况名名 称称节节条条款款核心条款核心条款第一章第一章 医院功能任务医院功能任务631334第二章第二章 医院服务医院服务83338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持医疗质量安全管理与持续改进续改进27 163 379

2、27第五章第五章 护理管理与质量持续改护理管理与质量持续改进进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计67 342 63648（一）、（一）、条条款款分分布布优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格达标率达标率90%达标率达标率80%达标率达标率60%达标率达标率60%完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有有机制且能有效执行效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行仅或全无仅或全无标准评估结果表达标准评估结果表达（二）、评（二）、评审结

3、果审结果评评审审结结果果等级评审分组情况等级评审分组情况评审专家分为三大组：评审专家分为三大组：综合管理组（综合管理组（5人）人）（院务、财务、后勤、院感、医疗服务）（院务、财务、后勤、院感、医疗服务）医疗管理组（医疗管理组（5人）人）（外科、内科、药事、医技、特殊科室）（外科、内科、药事、医技、特殊科室）护理管理组（护理管理组（2人）人）（三）、检 查方式方 法医疗管理组检查路径1医疗管理组检查路径2（三）、检（三）、检查方式方查方式方法法（三）、检（三）、检查方式方查方式方法法1 1 1 1、现场考察：、现场考察：、现场考察：、现场考察：深入临床一线科室，实地查看，针深入临床一线科室，实地

4、查看，针对标准看落实。对标准看落实。2 2 2 2、追踪检查：、追踪检查：、追踪检查：、追踪检查：检查员走访医院内多个治疗单元、检查员走访医院内多个治疗单元、部门或区域，或走访个别治疗单元以追踪某个部门或区域，或走访个别治疗单元以追踪某个患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程。患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程。重点发现重点发现科室之间、部门之间的衔接、流程及科室之间、部门之间的衔接、流程及系统问题。系统问题。（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法3 3 3 3、查阅资料、查阅资料、查阅资料、查阅资料:1 1）制度、指南、规范、常规、预案、各种登记、）制度、指南、规范、常规、预案、各

5、种登记、记录、自查、反馈、整改、分析报告等。记录、自查、反馈、整改、分析报告等。2 2）病历：运行病历、归档病历。）病历：运行病历、归档病历。死亡病历、危重死亡病历、危重病人、大手术等是查看的重点。病人、大手术等是查看的重点。（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法4 4 4 4、访谈医、患人员、访谈医、患人员、访谈医、患人员、访谈医、患人员:访谈访谈医院领导、医院领导、职能职能部门负责人、部门负责人、科主任、护士科主任、护士长、医护人员、辅助人长、医护人员、辅助人员等员等。访谈访谈病人病人及家属及家属等等。（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法5 5 5 5、现场操作、提问、考核、现场操作

6、、提问、考核、现场操作、提问、考核、现场操作、提问、考核:1）“三基三基”内容、急救技能操作内容、急救技能操作2）各种仪器、设备的操作）各种仪器、设备的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、指南、专业有关知识指南、专业有关知识4）方式：提问、模拟、现场操作等）方式：提问、模拟、现场操作等（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法评审专家关注点：评审专家关注点：涉及评审方法中要求涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解随机抽查、测试、询问、了解”情况情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断的，由各小组自行掌握询问的人数、对象

7、、应答情况的判断等，并做好详细记录。等，并做好详细记录。实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。“重点重点/核心标准核心标准”有有标志，具备单项否决（终止评审进标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。程）的作用。高度关注高度关注有没有、做没做、怎么样有没有、做没做、怎么样实际把握实际把握一把手一把手对质量与安全的管理、对质量与安全的管理、各各分管院领导分管院领导的管理的管理职能部门职能部门对质量与安全的对质量与安全的督导与监管督导与监管特别特别特

8、别特别关注关注关注关注多部门的协作多部门的协作机制：质量的管理机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室之间多部门的问管理、涉及科室之间多部门的问题的处理题的处理医院医院各科室各科室的贯彻执行的贯彻执行-执行力执行力管理的整体效应管理的整体效应沟通效果、沟通效果、工作工作状态状态满意度（社会、患者、职满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共工）、医院信息的资源共享享评审员特别关注评审员特别关注医院质量与安全的持续改进医院质量与安全的持续改进运用管理运用管理循环管理理念和工具进行质量管循环管理理念和工具进行质量管理理运用运用追踪方法学追踪方法学的管

9、理理念和工具进行质量管理的管理理念和工具进行质量管理等级评审的创建紧密结合临床工作等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制（四）（四）深刻理解评审标准的实质深刻理解评审标准的实质二、二、“迎评迎评”准备工作准备工作等级评审的等级评审的意义意义：以评促建、以评促改、评建并举、重以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵在内涵全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全院参与全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制（党政工团齐抓共管）多部门协调机制掌握标准：学习标准、掌握标准：学习标准、吃

10、透标准吃透标准、把握标准、把握标准确立确立路径路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明职责分明核心部门：核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。协助部门的配合，根据进展不断调整。制定制定实施方案实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。工作明确阶、段性总结、确保有效。认真学习、理解、掌握标准及分工认真学习、理解、掌握标准及分工1主要措施：主要措施：统一思想，凝心聚力统一思想，凝心聚力医院

11、：营造等级评审的气氛，医院：营造等级评审的气氛，召开动员会召开动员会精读等级评审标准精读等级评审标准:院科两级的学习院科两级的学习认真学习、理解、掌握标准及分工认真学习、理解、掌握标准及分工1在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）能力、特点）认真学习、理解、掌握标准及分工认真学习、理解、掌握标准及分工13621有有“危急值危急值”报告制度报告制度 与流程与流程。（。（医务部牵头，护理部配合）（等级评医务部牵头，护理部配合）

12、（等级评审办崔连珉）审办崔连珉）4212有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。（医务部）（等级评审（医务部）（等级评审办崔连珉）办崔连珉）梳理科室准备内容，保证核心条款梳理科室准备内容，保证核心条款24.3.5.14.3.5.1实行高风实行高风险技术操险技术操作的卫生作的卫生技术人员技术人员授权制度。授权制度。（）【】1.1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目

13、录。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合符合“”，并，并1.1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。项目。2.2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合符合“”，并，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料436对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权授权”制，定期制，定期进行

14、技术能力与质量绩效的评价。进行技术能力与质量绩效的评价。4351实行高风险实行高风险技术操作的技术操作的卫生技术人卫生技术人员授权制度员授权制度。（。（）【】1.1.有实施手术、介入、麻醉、激有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批人员实行授权的管理制度与审批程序。程序。2.2.有需要授权许可的高风险诊疗有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。技术项目的目录。1.1手术分级管理制度手术分级管理制度1.2激光手术激光手术分级管理制度分级管理制度1.3麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度1.4麻醉医师执业能

15、力评价与授权管理制度麻醉医师执业能力评价与授权管理制度1.5介入诊疗医师资格授权管理制度介入诊疗医师资格授权管理制度2.需要授权许可的高风险诊疗技术项目的需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录目录及对应名单及对应名单【】符合符合“”，并，并1主管部门履行主管部门履行监管监管职责职责，根，根据监管情况，定期更新授权项目。据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门相关人员能知晓本部门、本、本岗位岗位的管理要求的管理要求。1.1 1.1 医务科医务科专项检查专项检查及反馈及反馈1.2 1.2 医疗质量与安全管理检查反馈表医疗质量与安全管理检查反馈表1.3 1.3 授权项目更新授权项目更新目

16、录目录1.4 1.4 临床技术管理委员会或医疗质量与安全临床技术管理委员会或医疗质量与安全委员会审批资料委员会审批资料2 2、培训记录本（或现场询问）培训记录本（或现场询问）【】符合符合“”，并，并有医疗技术项目操作人员的技能有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。及资质数据库，定期更新。1 1、医疗技术人员资质授权申请表（汇总）、医疗技术人员资质授权申请表（汇总）2 2、资质授权名单（红头文件）、资质授权名单（红头文件）医疗核心条款为重点医疗核心条款为重点3 31 12 21 1在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查查对制度对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项，至少同时

17、使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（实施正确的操作。（）3 33 33 31 1有手术安全核查与手术风险评有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。估制度与流程。（）3 36 62 21 1严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度报告制度与流程。与流程。（）3 39 91 11 1有主动报告医疗安全（不良）事有主动报告医疗安全（不良）事件件的的制度与工作流程。（制度与工作流程。（）4 45 57 74 4对各临床科室出院患者平均住院对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。日有明确的要求。（）4 45 57 75 5对住院

18、时间超过对住院时间超过3030天的患者进行天的患者进行管理与评价。管理与评价。（）4 46 68 83 3有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（原因分析、反馈、整改和控制体系。（）4 47 75 51 1麻醉后复苏室合理配置，管理措麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（施到位。（）4 47 75 52 2有麻醉复苏室患者转入、转出标有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（准与流程。（）4 48 84 43 3有保证相关人员及时参加急诊抢有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请

19、后，应当在规定时间内进行急诊会会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（诊。（）4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）4 415155 51 1抗菌药物管理有适当的组织，并抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（使用有检查、干预和改进措施。（）4 415155 52 2根据根据指导原则指导原则结合本院实际结合本院实际情况制定情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细抗菌药物临床应用和管理实施细则则”和和“抗菌药物分级管理制度

20、抗菌药物分级管理制度”，并检查，并检查落实情况。（落实情况。（）4 415155 53 3落实各类手术（特别是落实各类手术（特别是类清类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）4 415155 54 4加强抗菌药物购用管理。加强抗菌药物购用管理。（）4 415156 61 1实施药品不良反应和用药错误实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（程序。（）4 415156 62 2有完善的突发事件药事管理应有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（急预案，药学人员可熟练执行。

21、（）4 419194 43 3建立输血标本采集流程，执行建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（输血前核对制度。（）4 419195 51 1有血液贮存质量监测与信息反有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（馈的制度。（）4 419195 52 2有临床输血过程的质量管理监有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（控及效果评价的制度与流程。（）4 419195 54 4有控制有控制输血严重危害（输血严重危害（SHOTSHOT）的方案与实施情况记录。的方案与实施情况记录。（）4 427275 51 1采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类1010与手术操作分类与手术操作分

22、类9-9-3 3，对出院病案进行分类编码。（，对出院病案进行分类编码。（）4 427275 52 2建立出院病案信息的查询系建立出院病案信息的查询系统。（统。（）完善制度，修订制度汇编完善制度，修订制度汇编3修订、完善岗位职责和流程并汇编成册修订、完善岗位职责和流程并汇编成册45 5、主要措施：主要措施：1、学习、培训、学习、培训：内容为制度、流程、岗位职责、应：内容为制度、流程、岗位职责、应知应会等评审标准要求培训内容知应会等评审标准要求培训内容2、知晓：全员考核。考核实行提问、闭卷等方式，、知晓：全员考核。考核实行提问、闭卷等方式，有奖惩措施有奖惩措施组织对制度和应知应会内容进行全员学习组

23、织对制度和应知应会内容进行全员学习5组织全院全员学习，建立示范科室组织全院全员学习，建立示范科室5 5、3、落实：按照标准要求真抓实干，逐条落实、落实：按照标准要求真抓实干，逐条落实4、监管：督导、监管：督导反馈反馈整改整改评价评价持续改进持续改进5、建立示范病房建立示范病房：统一文档类型，严格执行标准，：统一文档类型，严格执行标准，名符其实，注意标杆作用名符其实，注意标杆作用组织对制度和应知应会内容进行全员学习组织对制度和应知应会内容进行全员学习5组织全院全员学习，建立示范科室组织全院全员学习，建立示范科室医疗制度医疗制度应急预案应急预案各类流程各类流程100%知晓内容知晓内容应知应知应会应

24、会人人人人过关过关为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办公室牵头，统一规范建立各临床科室工作评审办公室牵头，统一规范建立各临床科室工作记录（登记）本。记录（登记）本。先做好先做好示范科室示范科室，然后要求各临床、医技科室相，然后要求各临床、医技科室相互学习，从而规范文档记录。互学习，从而规范文档记录。统一建立科室工作记录（登记）本统一建立科室工作记录（登记）本6科室统一建立工作记录本应当注意的问题科室统一建立工作记录本应当注意的问题（1）内容材料可信度内容材料可信度（2）科室内容禁止反复粘贴，禁止科室间粘贴）科室内容禁止反复粘贴，禁止科室间粘

25、贴（3）参加人员手写）参加人员手写签名签名（4）体现指标应当有）体现指标应当有趋势图趋势图（5）科室有自查自纠）科室有自查自纠原始材料原始材料（6）科室备有主管部门的）科室备有主管部门的监管材料监管材料，反馈结果注意，反馈结果注意和监管部门材料的和监管部门材料的真实对接真实对接（7）科室人员交接记录本要注意工作的连续性）科室人员交接记录本要注意工作的连续性（8）根据个人能力及水平对记录本进行任务分解）根据个人能力及水平对记录本进行任务分解（9）科主任和质控员要定期检查、指导）科主任和质控员要定期检查、指导（10）记录要）记录要真实可靠，避免空话、套话、不切实真实可靠，避免空话、套话、不切实际的

26、话等际的话等。科室统一建立工作记录本应当注意的问题科室统一建立工作记录本应当注意的问题医院医院质量质量与安全与安全管理组织管理组织体系体系 医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 各职能部门 科室质量与安全管理小组医院质量与安全管理委员会组织架构图医院质量与安全管理委员会组织架构图-制定质量管理计划制定质量管理计划-完善制度和流程完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范技术操作规范能够运用质量管理能够运用质量管理方法与工具进行持方法与工具进行持续质量改进续质量改进组织科室人员参加组织科室人员参加质量与安全管理培质量与安全管理培训训对科室质量与安全进对科室质量

27、与安全进行定期检查，并召开行定期检查，并召开会议，提出改进措施会议，提出改进措施对本科室质量与安对本科室质量与安全指标进行资料收全指标进行资料收集和分析集和分析科室质量科室质量科室质量科室质量与安全管与安全管与安全管与安全管理小组理小组理小组理小组举例一：举例一：医院质量与安全管理工作检查反馈表医院质量与安全管理工作检查反馈表科室质量与安全管理小组工作记录科室质量与安全管理小组工作记录（1 1）数据直接反映了医院的工作质量和成效）数据直接反映了医院的工作质量和成效（2 2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报）（3 3）医院等级评审申请书需要（

28、切要和调取数据一致）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致）（4 4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握）（5 5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员（6 6）部分医院信息中心功能达不到）部分医院信息中心功能达不到（7 7）医院）医院病案首页病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差）信息缺失（项目不全面、医师依从性差）（8 8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以若数据严重失真，不能反映医院真

29、实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力人员予以准备。不能掉以轻心，需尽早安排得力人员予以准备。尽早着手安排第七章有关数据统计工作尽早着手安排第七章有关数据统计工作7 （1 1）病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现）病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现，卫生部几项重点工作的着力点，因此是，卫生部几项重点工作的着力点，因此是评审专家的评审专家的必查内容（归档病历、运行病历）。必查内容（归档病历、运行病历）。（2 2）记录本内容反映科室工作情况、管理情况、及）记录本内容反映科室工作情况、管理情况、及自查整改提高情况。自查整改提高情况。所以，所以，如果您科主任不知道如何准备医院等级评如

30、果您科主任不知道如何准备医院等级评审，那您就现在从完善审，那您就现在从完善运行病历运行病历和和记录本记录本开始。开始。从完善运行病历和记录本开始做起从完善运行病历和记录本开始做起8模拟检查：模拟检查：院内自身模拟检查：自评院内自身模拟检查：自评完善完善邀请院外专家督导：借第三双眼睛发现问题，对邀请院外专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题立即整改查出的问题立即整改努力提升各条款等级：努力提升各条款等级：C B A模拟自查、整改提高模拟自查、整改提高9迎评前材料及人员准备迎评前材料及人员准备10主要措施：主要措施：自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级自评申请书及自评报告：自查、完善各

31、条款等级（C C、B B、A A）支持材料）支持材料迎评技巧培训：迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待三、评审标准要点解读三、评审标准要点解读第一部分第一部分临床科室评审准备工作重点临床科室评审准备工作重点科主任、护士长的知与行科主任、护士长的知与行科主任、护士长在评审工作中的作用科主任、护士长在评审工作中的作用决定性作用，带领医护人员做什么？决定性作用，带领医护人员做什么？熟知科室基本情况：人员构成、业务技术、工作熟知科室基本情况：人员构成、业务技术、

32、工作量、质控情况、指标及完成情况、绩效考核等量、质控情况、指标及完成情况、绩效考核等科室医护人员在评审工作中的作用科室医护人员在评审工作中的作用根本性作用，工作中如何做、做好？根本性作用，工作中如何做、做好？提问、考核、应知应会、质控（质控员）提问、考核、应知应会、质控（质控员）科室科室三大项重点工作：三大项重点工作：1、文档管理、文档管理 2、运行病历、运行病历 3、应知应会、应知应会按照按照标准标准要求去做，记录好你所做的工作要求去做，记录好你所做的工作一、科室文档管理一、科室文档管理1、科室质量与安全管理工作记录本科室质量与安全管理工作记录本 （大质控内容）（大质控内容）2、疑难、危重病

33、例与死亡讨论记录本、疑难、危重病例与死亡讨论记录本A记录本列举内容记录本列举内容B登记信息与病历上讨论的病人信息一致登记信息与病历上讨论的病人信息一致3、多学科诊疗会诊记录本多学科诊疗会诊记录本会诊登记及季度分析会诊登记及季度分析一、科室文档管理一、科室文档管理4、危急值及处理措施登记本危急值及处理措施登记本 表格式要求填写表格式要求填写5、科室安全（不良）事件记录本科室安全（不良）事件记录本 上报表及分析讨论上报表及分析讨论 一、科室文档管理一、科室文档管理6、业务学习与培训记录本（医疗分册）业务学习与培训记录本（医疗分册）A 科室业务学习：本专业的学习（科室业务学习：本专业的学习（至少每月

34、一次至少每月一次）B 培训记录：医院培训：按实际培训时间记录培训记录：医院培训：按实际培训时间记录 科室培训：内容按科室培训：内容按C列举内容记录，列举内容记录，无时间和次数限制，但应有要求的所有内容。无时间和次数限制，但应有要求的所有内容。一、科室文档管理一、科室文档管理C 培训记录应体现以下几方面内容：培训记录应体现以下几方面内容：规章制度（核心制度）培训；规章制度（核心制度）培训；三基三严培训；三基三严培训；单病种及临床路径培训；单病种及临床路径培训；危急值培训；危急值培训；投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训；投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训；诊疗规范和操作指南培训；诊疗规范和

35、操作指南培训；病情评估培训；病情评估培训；一、科室文档管理一、科室文档管理知情同意告知培训知情同意告知培训围手术期管理方面培训，包括：术前抗菌药物应围手术期管理方面培训，包括：术前抗菌药物应用，重大手术审批，手术分级评估，急诊手术流用，重大手术审批，手术分级评估，急诊手术流程，有关主刀医师的规定，术前医嘱管理，非计程，有关主刀医师的规定，术前医嘱管理，非计划手术；划手术；专科方面培训如急诊、麻醉科、中医眼科、药、专科方面培训如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、放等；检、放等；其他评审标准要求的培训内容。其他评审标准要求的培训内容。一、科室文档管理一、科室文档管理D 1.有科室的业务学习与培训计划

36、（年度）有科室的业务学习与培训计划（年度）2.业务学习与培训资料（课件、讲座照片、学习业务学习与培训资料（课件、讲座照片、学习签到等）签到等）3.考核试卷、成绩，考核不合格情况考核试卷、成绩，考核不合格情况一、科室文档管理一、科室文档管理7、临床路径管理记录本、临床路径管理记录本A 疾病临床路径表单疾病临床路径表单B 临床路径按病种登记临床路径按病种登记C 临床路径按季度信息上报表临床路径按季度信息上报表D 临床路径质控分析临床路径质控分析(每季度每季度)一、科室文档管理一、科室文档管理8、单病种质量控制管理记录本单病种质量控制管理记录本A 单病种质量控制登记表单病种质量控制登记表B 单病种质

37、量控制指标分析单病种质量控制指标分析一、科室文档管理一、科室文档管理9、高风险诊疗项目授权管理、高风险诊疗项目授权管理A 医院手术分级和手术医师分级目录（红头文）医院手术分级和手术医师分级目录（红头文）B 手术医师授权申请表手术医师授权申请表C 手术医师分级考评标准及考评情况（理论、技手术医师分级考评标准及考评情况（理论、技能）能）D 再授权情况资料再授权情况资料 一、科室文档管理一、科室文档管理10、非计划再次手术记录本、非计划再次手术记录本A 非计划再次手术登记表非计划再次手术登记表B 上报表（一式二份）上报表（一式二份）C 病例讨论记录病例讨论记录 一、科室文档管理一、科室文档管理11、

38、重大手术管理记录本、重大手术管理记录本科室重大手术目录科室重大手术目录科室重大手术审批报告表科室重大手术审批报告表科室重大手术上报汇总表科室重大手术上报汇总表重大手术督查情况分析报告（每季度）重大手术督查情况分析报告（每季度）一、科室文档管理一、科室文档管理12、新技术和新项目开展情况登记本新技术和新项目开展情况登记本A新技术应用审批授权书新技术应用审批授权书B新技术诊疗培训资料新技术诊疗培训资料C新技术临床应用效果定期评价分析新技术临床应用效果定期评价分析一、科室文档管理一、科室文档管理13、抗菌药物应用管理记录本、抗菌药物应用管理记录本A本科室抗菌药物医师分级名单及处方权限目录、本科室抗菌

39、药物医师分级名单及处方权限目录、医院抗菌药物分级目录医院抗菌药物分级目录B科室原始的抗菌药物应用合理性评价表（每月科室原始的抗菌药物应用合理性评价表（每月自查）自查）C科室抗菌药物应用指标分析（有图表）（每季科室抗菌药物应用指标分析（有图表）（每季度）度）一、科室文档管理一、科室文档管理14、出院病人随访及复诊预约记录本、出院病人随访及复诊预约记录本15、制度、流程、应急预案、诊疗常规、操制度、流程、应急预案、诊疗常规、操作指南作指南（除医院汇编外）A本科室工作的各种流程本科室工作的各种流程B重症疾病抢救流程重症疾病抢救流程C意外情况的处理流程（停电、火灾、停水意外情况的处理流程（停电、火灾、

40、停水）D有关的应急预案有关的应急预案E科室特色的制度科室特色的制度(麻醉科、中医、药、检、放等麻醉科、中医、药、检、放等)F新发布的本专业诊疗规范新发布的本专业诊疗规范/指南指南二、运行病历二、运行病历病历书写基本规范病历书写基本规范的要求的要求核心制度的落实与体现核心制度的落实与体现病情评估、诊疗规范、上级医师评价及医病情评估、诊疗规范、上级医师评价及医患沟通的落实患沟通的落实围手术期处理围手术期处理各种知情同意书各种知情同意书。三、应知应会三、应知应会公共知识公共知识与本岗位有关的知识、职责、要求、流程与本岗位有关的知识、职责、要求、流程等。等。评审条款中要求落实到个人的或要求知晓评审条款

41、中要求落实到个人的或要求知晓的内容。的内容。第三部分第三部分评审标准要点解读评审标准要点解读目目 录录一、科室综合管理一、科室综合管理三、手术治疗管理与持续改进三、手术治疗管理与持续改进 二、住院诊疗管理与持续改进二、住院诊疗管理与持续改进四、特殊专业科室管理四、特殊专业科室管理一、科室综合管理一、科室综合管理（一）组织架构（一）组织架构1 1、住院诊疗活动在科主任领导下完成、住院诊疗活动在科主任领导下完成、住院诊疗活动在科主任领导下完成、住院诊疗活动在科主任领导下完成有科室组织架构图有科室组织架构图充分体现三级医师负责制充分体现三级医师负责制有科室人员信息一览表有科室人员信息一览表2 2、诊

42、疗小组、诊疗小组、诊疗小组、诊疗小组根据床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组根据床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组实施动态管理。实施动态管理。诊疗小组的组长由诊疗小组的组长由副主任医师副主任医师及以上人员担任，对本组收及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。3 3、各级各类人员有明确的岗位职责、各级各类人员有明确的岗位职责、各级各类人员有明确的岗位职责、各级各类人员有明确的岗位职责 评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料4.5.3 4.5.3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、

43、药物治疗、手术由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1 4.5.3.1 加强住院加强住院诊疗活动诊疗活动质量管理质量管理。1.1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。级管理。2.2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗诊疗小组小组。3.3.诊疗小组的组长由诊疗小组的组长由副主任医师副主任医师及以上人员担任，及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保对本组收治患者的诊疗活动承

44、担责任，确保医疗质量与安全。医疗质量与安全。4.4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。1.1.科室人员信息一览表科室人员信息一览表2.2.科室诊疗小组组织架构图科室诊疗小组组织架构图3.3.查看病历查看病历4.4.现场提问现场提问 【】符合符合“”，并，并1.1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。组织工作规范、有效。2.2.有有院科两级的诊疗质量监督管理院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题，对存在问题及时反馈。及时反馈。1.1.科室质量与安全管理工作记录本科室质量与安全管理工作

45、记录本2.2.医疗质量与安全管理检查反馈表医疗质量与安全管理检查反馈表【】符合符合“”，并，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。1.1.科室、职能部门专项检查评价分科室、职能部门专项检查评价分析总结析总结（一）组织架构（一）组织架构（二）人员管理（二）人员管理1、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求，并、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求，并 人人知晓。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。人人知晓。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。2、医护人员知晓本科室、医护人员知晓本科室一、二、三线听值班一、二、三线听值班岗位职责，并

46、在岗位职责，并在 排班本中体现。排班本中体现。3、科室有、科室有人员紧急替代人员紧急替代程序与替代方案。程序与替代方案。有紧急替代人员的有紧急替代人员的有效联络方式有效联络方式。科室人员知晓相应的紧急替代程序和方案。科室人员知晓相应的紧急替代程序和方案。4、人员资质符合要求，无执业资格人员及执业范围不符合禁止单独、人员资质符合要求，无执业资格人员及执业范围不符合禁止单独值班。值班。5、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，须经、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，须经 医务部（或护理部）批准，并征得病人书面知情同意，所发医务部（或护理部）批准，并征得病人书面知情同意，所发 生

47、的医疗不良事件的处理与后果由科室承担责任。生的医疗不良事件的处理与后果由科室承担责任。6、科主任、护士长对本科室医护人员诊疗活动的资质负责。、科主任、护士长对本科室医护人员诊疗活动的资质负责。（二）人员管理（二）人员管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料641建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。医院功能任务和管理的需要。6414专业技术人专业技术人员具备相应员具备相应 岗位的任职岗位的任职资格。资格。【】1.在在院院执执业业的的卫卫生生技技术术

48、人人员员全全部部具具备备相相应应岗位的岗位的任职资格，执业注册地点任职资格，执业注册地点在本在本 院。院。2.主主要要临临床床、医医技技科科室室均均配配有有高高级级卫卫生生技技术术人人员员，配配备备主主任任医医师师/或或正正高高职职称称的的科科室室70%。3.试试行行多多点点执执业业的的地地区区按按照照卫卫生生行行政政部部门门规定执行。规定执行。1、科室人员信息一览表，包括职、科室人员信息一览表，包括职称、任职资格、执业资格、培训上称、任职资格、执业资格、培训上岗证等的复印件。岗证等的复印件。【】符合符合“C”，并，并1.有专业技术人员任职资格审核程序。有专业技术人员任职资格审核程序。2.有专

49、业技术人员任职资格档案资料（经有专业技术人员任职资格档案资料（经过审核认证的复印件）。过审核认证的复印件）。1、医院专业技术人员任职资格审、医院专业技术人员任职资格审核程序。核程序。2、专业技术人员任职资格档案资、专业技术人员任职资格档案资料（复印件）料（复印件）【】符合符合“B”，并，并有岗位任职资格落实情况监管，无未经注有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。册开展执业或跨专业、超范围执业。1、职能部门的监管资料、职能部门的监管资料（二）人员管理（二）人员管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料641 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事

50、管理制度，人力资源配臵符合建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。医院功能任务和管理的需要。6415有人员紧急有人员紧急替代机制，替代机制，以保持病人以保持病人获得连贯诊获得连贯诊疗。疗。【】1.有有院科两级院科两级有人员紧急替代程序与替代有人员紧急替代程序与替代方案。方案。2.有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。案。1.1、医院人员紧急替代程序与替代、医院人员紧急替代程序与替代方案方案1.2、科室人员紧急替代程序与替代、科室人员紧急替