不良事件报告制度.ppt
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1、不良事件报告制度新泰市人民医院李大伟李大伟目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。适用范围 适用于我院发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;包括药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染等不良事件。医疗安全(不良)事件的定义 医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗
2、安全(不良)事件的内容(1)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。(2)可能导致患者残疾或死亡的事件。(3)各类可能引发医疗纠纷的事件(4)不符合临床诊疗规范的操作。(5)可能引起患者额外经济损伤的事件。医疗安全(不良)事件的内容(6)可能给医院带来经济损伤的事件。(7)可能给医务人员带来人身伤害或经济损失的事件。(8)可能给医院带来信誉等各种损失的事件。(9)其他可能导致不良后果的事件或隐患。医疗安全(不良)事件的类别划分 按照医疗安全(不良)事件所属类别不同,本院划分为18类,内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。医疗安全(不良)事件的类别划分(1)信息传递错误事件:医师、护理、
3、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其它传递方式错误。(2)治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件。(3)方法/技术错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。(4)药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。(5)输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。(6)设备器械使用事件:设备故障或使用不当导致的不良事件。医疗安全(不良)事件的类别划分(7)导管操作事件:静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞连接错误等。(8)医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误;迟报
4、、漏报、错报结果等。(9)基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。(10)营养与饮食事件:如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。(11)物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。(12)放射安全事件:如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。医疗安全(不良)事件的类别划分(13)诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。(14)知情同意事件:如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。(15)非预期事件:非预期重返ICU
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