《山东省病历书写基本规范》.ppt

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1、1 主要内容主要内容 与与病病历相关法律法相关法律法规、部、部门规章章山山东省病省病历书写基本写基本规范（范（20102010年版）年版）（医（医疗部分部分变更不同之更不同之处）2病历以往的作用医、教、研：医、教、研：医院管理方面：医院管理方面：医学医学发展史展史.3 现形形势下的病下的病历 病病历单纯为医院管理、医教研服医院管理、医教研服务的的时代已代已经结束，而在束，而在处理医理医疗纠纷、意外、意外伤害害类事件等法律事件等法律问题时的原始的原始证据作用据作用及在医保医及在医保医疗付付费时的凭据、的凭据、临床路径管理、单病种管理、绩效工资的作用日作用日显突出突出病病历书写写质量的要求不再只是

2、医院加量的要求不再只是医院加强医医疗质量内部量内部监督督管理的需要，更关管理的需要，更关键的是病的是病历质量将面量将面对的是来自患者及社的是来自患者及社会的挑剔以及法律法会的挑剔以及法律法规的的约束。束。病病历已成已成为政府、医政府、医疗机构和社会关注的机构和社会关注的热点点 第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章5法律法律 中中华人民共和国人民共和国执业医医师法法(中中华人民共和国第人民共和国第5号号主席令 1999年年5月月1日日)中中华人民共和国侵人民共和国侵权责任法任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1)部部门规章章 卫卫生部生部

3、生部生部:病病病病历书历书写基本写基本写基本写基本规规范范范范(卫卫医政医政医政医政发发 20102010 1111号号号号 2010年年3月月1日日)医医疗机构病机构病历管理管理规定定(卫医医发 2002 193号号 2002年年9月月1日日)卫生部关于下生部关于下发住院病案首住院病案首页的通知的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日)处方管理方管理办法法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日)医院医院处方点方点评管理管理规范范(试行行)(卫医管发201028号)医学教育医学教育临床床实践管理践管理暂行行规定定（卫科教发200845号,2009年1月1日)山山东省

4、省卫生生厅 山山东省病省病历书写基本写基本规范范(2010年版年版(鲁卫医字医字2010105号号)医院医院:病病历检查评分分标准准 病案病案奖罚规定定 病房病病房病历管理管理规定定 案科病案科病历管理管理规定定 .6一、一、中中华人民共和国人民共和国执业医医师法法 对病病历书写的要求写的要求 第二十三条第二十三条 医医师实施医施医疗、预防、保健措施，防、保健措施，签署署有关医学有关医学证明文件，必明文件，必须亲自自诊查、调查，并按照，并按照规定及定及时填写医学文填写医学文书，不得，不得隐匿、匿、伪造或者造或者销毁医学文医学文书及有关及有关资料。料。医医师不得出具与自己不得出具与自己执业范范围

5、无关或无关或执业类别不不相符的医学相符的医学证明文件。明文件。7 第二十三条第二十三条 医医师在在执业活活动中，中，违反本法反本法规定，有下列行定，有下列行为之一的，由之一的，由县级以上人民政府以上人民政府卫生行政部生行政部门给予警告或予警告或者者责令令暂停六个月以上一年以下停六个月以上一年以下执业活活动；情；情节严重的，重的，吊吊销其其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事；构成犯罪的，依法追究刑事责任：任：（一）未（一）未经亲自自诊查、调查，签署署诊断、治断、治疗、流行病学、流行病学等等证明文件或者有关出生、死亡等明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；明文件的；（二）（二）隐匿、匿、伪造或者擅

6、自造或者擅自销毁医学文医学文书及有关及有关资料的；料的；8 二、二、中中华人民共和国侵人民共和国侵权责任法任法 第七章第七章 医医疗损害害责任任 第五十五条第五十五条 医医务人人员在在诊疗活活动中中应当向患者当向患者说明病情和医明病情和医疗措措施。需要施。需要实施手施手术、特殊、特殊检查、特殊治、特殊治疗的，医的，医务人人员应当及当及时向患向患者者说明医明医疗风险、替代医替代医疗方案方案等情况，并取得其等情况，并取得其书面同意；不宜向面同意；不宜向患者患者说明的，明的，应当向患者的近当向患者的近亲属属说明，并取得其明，并取得其书面同意。面同意。医医务人人员未尽到前款未尽到前款义务，造成患者，造

7、成患者损害的，医害的，医疗机构机构应当承担当承担赔偿责任。任。沟通沟通记录的重要性的重要性9第五十八条第五十八条 患者有患者有损害，因下列情形之一的，推定医害，因下列情形之一的，推定医疗机机构有构有过错：（一）（一）违反法律、行政法反法律、行政法规、规章以及其他有关章以及其他有关诊疗规范范的的规定；定；依法依法执业的重要性的重要性 （二）（二）隐匿或者拒匿或者拒绝提供与提供与纠纷有关的病有关的病历资料；料；（三）（三）伪造、造、篡改或者改或者销毁病病历资料。料。10 第六十一条第六十一条 医医疗机构及其医机构及其医务人人员应当按照当按照规定填写定填写并妥善保管住院志、医嘱并妥善保管住院志、医嘱

8、单、检验报告、手告、手术及麻醉及麻醉记录、病理病理资料、料、护理理记录、医、医疗费用等病用等病历资料。料。患者要求患者要求查阅、复制前款、复制前款规定的病定的病历资料的，医料的，医疗机构机构应当提供。当提供。第六十二条第六十二条 医医疗机构及其医机构及其医务人人员应当当对患者的患者的隐私私保密。泄露患者保密。泄露患者隐私或者未私或者未经患者同意公开其病患者同意公开其病历资料，料，造成患者造成患者损害的，害的，应当承担侵当承担侵权责任。任。第六十三条第六十三条 医医疗机构及其医机构及其医务人人员不得不得违反反诊疗规范范实施不必要的施不必要的检查。11第二部分第二部分病历书写基本规范病历书写基本规

9、范病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政医政发 2010 11号）号）山山东省病省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）12山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）出版背景：出版背景：病病历书写基本写基本规范范、侵侵权责任法任法公布公布实施施 2009年全国三年全国三级综合医院病合医院病历质量量专项评比比山山东省医省医疗护理文理文书书写写规范范 卫生生厅委托山委托山东省病案省病案质量控制中心量控制中心13 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求141 1、病历书写基本原则、病历书写基本原则：客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、

10、完整、完整、规范范。152 2、用笔颜色、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的或黑色油水的圆珠笔：复写。珠笔：复写。红色墨水笔：色墨水笔：药敏皮敏皮试(+)、体温、体温单、重整医嘱重整医嘱及及上面的上面的横横线、术后医嘱上面的后医嘱上面的横横线、取消、取消、签名名 上上级医医师修改修改补充病充病历不要求用不要求用红色笔色笔书写。写。首页过敏药物不用红笔书写 既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写 门(急急)诊病病历不能使用不能使用蓝或黑色油水的或黑色油水的圆珠笔珠笔书写。写。计算机打印病算机打印病历:符合病符合病历保存要求。保存要求。164、修改、修改：病病历书写写过

11、程中出程中出现错字字时，应当用双当用双线划在划在错字上，保留原字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改清楚、可辨，并注明修改时间，修改人，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。上上级医医务人人员有有审查修改下修改下级医医务人人员书写的写的病病历的的责任。任。175、权限（签名）权限（签名）:按照按照规定的内容定的内容书写，并由相写，并由相应医医务人人员签名。名。实习医医务人人员、试用期医用期医务人人员书写的病写的病历，应当当经过本医本医疗机构机构注注册册的医的医务人人员审阅、修改并、修改并签名（病程名（病程记录）入院入院记录、

12、首程、出院、首程、出院记录、死亡、死亡记录、术前小前小结（经治医治医师）手手术同意同意书（经治医治医师、手、手术者者）手手术记录（手（手术者或第一助手）者或第一助手）术后首次病程后首次病程记录（参加手（参加手术的医的医师）各种沟通、告知、操作（各种沟通、告知、操作（实施者施者签字字 ）(模仿模仿 代签名代签名):):186、日期和时间日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小小时制制记录。一般一般记录至年月日至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需等需记录至分至分钟 书写方式：写方

13、式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，分，书写写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用不再使用am、pm记录方式方式 与医疗行为相符与医疗行为相符197 7、时限、时限 门（急）（急）诊病病历:患者就患者就诊时及及时完成。完成。抢救救记录：抢救救结束后束后6 6小小时内内 首次病程首次病程记录：8 8小小时内内 入院、出院入院、出院(死亡死亡)、手、手术、转科、交接班科、交接班记录：2424小小时内内 上上级医医师首次首次查房房记录：4848小小时内内 死亡病例死亡病例讨论记录：一周内：一周内 阶段小段

14、小结：每个月：每个月 病程病程记录：3 3天天 化化验单、医学影像、医学影像检查资料等：料等：结果出来后果出来后24小小时内内归入病入病历 病案首病案首页：24小小时内内 209、计算机打印病历计算机打印病历：按照按照卫生部生部病病历书写写规范范的内容的内容录入并及入并及时打印，由相打印，由相应医医务人人员手写手写签名名。医医疗机构机构应统一一纸张、字体、字号及排版格式。、字体、字号及排版格式。打印字迹打印字迹应清楚易清楚易认，符合病，符合病历保存期限和复印保存期限和复印的要求。的要求。打印病打印病历编辑过程中程中应当按照当按照权限要求限要求进行修改，行修改，已完成已完成录入打印并入打印并签名

15、的病名的病历不得修改不得修改。21门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：初初诊病病历记录：包括就：包括就诊时间、科、科别、主、主诉、现病史、病史、既往史既往史，阳性体征、，阳性体征、必要的阴性体征和必要的阴性体征和辅助助检查结果，果，诊断及治断及治疗意意见和医和医师签名等。名等。复复诊病病历记录：包括就：包括就诊时间、科、科别、主主诉、病、病史史、必要的体格、必要的体格检查和和辅助助检查结果、果、诊断断、治、治疗处理意理意见和医和医师签名等。名等。所有入院记录、出院记录的格式均需按照2010年医疗文书格式书写入院记录中由12项改为10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间

16、 婚姻 病史陈述者 无籍贯、工作单位24小时内入出院记录书写要求 凡出院患者办理住院发票的，必须有首程、24小时内出入院记录及末次出院病程。2010年病历书写规范P200、P20224更名更名：“住院志住院志”更名更名为“入院入院记录”、“手手术护理理记录”更名更名为“手手术清点清点记录”“住院病住院病历”（俗称大病（俗称大病历）更名）更名“入院病入院病历”25（4 4）既往史：）既往史：指患者指患者过去的健康和疾病情况去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、染病史、预防接防接种史、手种史、手术外外伤史、史、输血史、血史、食物食物或或药物物

17、过敏史等敏史等。与本次疾病无与本次疾病无紧密关系，且不需治密关系，且不需治疗的疾病情况的疾病情况应记录在既往史中，仍需治在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在的疾病情况，可在现病史后予以病史后予以记录。患者提供的患者提供的诊断、手断、手术名称、名称、过敏敏药物需加引号（物需加引号（“”）26（6）体格检查体格检查：按照系按照系统、检查顺序序进行行书写。写。体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴身浅表淋巴结，头部及其器官，部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部，胸部（胸廓、肺部、心部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直、血管），腹部（肝

18、、脾等），直肠，肛，肛门，外生殖器（必要外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神），脊柱，四肢，神经系系统等等。（7）专科情况：专科情况：应当根据当根据专科需要科需要记录专科特殊情况。科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系（除小儿内科和成人内科系统外，其他外，其他专科均科均应书写）写）27（8）辅助检查辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其及其结果。果。应分分类按按检查时间顺序序记录检查结果。果。如系在其他医如系在其他医疗机构所作机构所作检查，应当写明当写明该机构名称及机构名称及检查号。号。28（9）初步诊断初步诊断：指指经治医治医师根据患者入院根据

19、患者入院时情况，情况，综合分析合分析所作出的所作出的诊断。如初步断。如初步诊断断为多多项时，应当当主次分明。主次分明。难以明确以明确诊断，可用主要症状或体征的原断，可用主要症状或体征的原因待因待查，如，如“发热原因待原因待查，肠结核？核？”29(10）医医师签名名：由由书写入院写入院记录的的经治医治医师签名。名。30 入院病历（俗称大病历）由由实习医医师、试用期医用期医师书写，写，经本医本医疗机构注机构注册的医册的医务人人员审阅、修改并、修改并签名。名。不能代替入院不能代替入院记录,不不归入病案入病案。31 表格式入院记录包含入院包含入院记录要求的全部内容，不得空要求的全部内容，不得空项。执业

20、医医师填写。填写。须经省地（省地（巿）级病案病案质量控制中心量控制中心备案，案，审批批后使用。后使用。32新增新增:有有创诊疗操作操作记录 手手术安全核安全核查记录 麻醉同意麻醉同意书 麻醉麻醉术前前访视记录 麻醉麻醉术后后访视记录 输血治血治疗知情同意知情同意书 病危（病危（重重）通知）通知书 删除：删除：一般患者一般患者护理理记录33 二、二、病程记录病程记录 23项 首次病程首次病程记录、日常病程、日常病程记录、上、上级医医师查房房记录（首（首次、日常）、疑次、日常）、疑难病例病例讨论记录、交（接）班交（接）班记录、转科科记录、阶段小段小结、抢救救记录、有、有创诊疗操作操作记录、会、会诊

21、记录、出院、出院记录、死亡、死亡记录、死亡病例、死亡病例讨论记录、病重（病、病重（病危）患者危）患者护理理记录 术前小前小结、术前前讨论记录、麻醉麻醉术前前访视记录、麻醉、麻醉记录、手、手术记录、手手术安全核安全核查记录、手、手术清点清点记录、术后后首次病程首次病程记录、麻醉麻醉术后后访视记录341、首次病程首次病程记录。(1)病例特点病例特点：应当在当在对病史、体格病史、体格检查和和辅助助检查进行全行全面分析、面分析、归纳和整理后写出本病例特征和整理后写出本病例特征,包括阳性包括阳性发现和和具具有有鉴别诊断意断意义的阴性症状和体征的阴性症状和体征等。等。(2)拟诊讨论(诊断依据及断依据及鉴别

22、诊断断):根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步步诊断和断和诊断依据；断依据；对诊断不明的写出断不明的写出鉴别诊断并断并进行分行分析；析；并并对下一步下一步诊治措施治措施进行分析。行分析。(3)诊疗计划划：提出具体的：提出具体的检查及治及治疗措施安排措施安排。(雷同雷同)35 2、日常病程、日常病程记录由由经治医治医师书写，也可由写，也可由实习医医务人人员或或试用期用期医医务人人员书写并写并签名，但同名，但同时应有有经治（治（执业）医医师签名。名。签名：名：1/2 下一行下一行 36 患者的病情患者的病情变化情况化情况 重要的重要的辅助助检查结果及果及临床意床意义内容内容 上上级医医师查房

23、意房意见、会、会诊意意见、医、医师分析分析讨论意意见 所采取的所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近向患者及其近亲属告知的重要事属告知的重要事项等。等。37间隔隔时间：依据患者的病情：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随病危：据病情随时书写，至少每天写，至少每天1次；次；病重：至少病重：至少2天天记录一次。一次。对病情病情稳定：至少定：至少3天天记录一次。一次。会会诊当天、当天、输血当天、手血当天、手术前一天、前一天、术后后连续3天天（至少有一次手（至少有一次手术者者查看患者的看患者的记录）、出院前一）、出院前一天或当天天或当天应有病程有病程记录.3

24、8 3 3、上级医师查房记录、上级医师查房记录上上级医医师：主治、副高、主任：主治、副高、主任上上级医医师自己自己书写病程写病程记录时也也应写明自己的姓写明自己的姓名和名和专业技技术职称称.疑疑难、危重病例，、危重病例，须有科主任或具有副主任医有科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格医格医师及及时查房房的的记录.39上上级医医师首次首次查房房记录：1、患者入院后、患者入院后48小小时内完成。内完成。2、内容包括、内容包括查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、补充的病史和体征、充的病史和体征、诊断断依据依据 与与鉴别诊断的分析及断的分析及诊疗计划等。划等。不能雷同于首次病程

25、不能雷同于首次病程记录.40上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录：1、间隔隔时间：视病情和病情和诊疗情况确定情况确定 病危：每天一次，病重：病危：每天一次，病重：2-32-3天，一般：每周天，一般：每周1 12 2次。次。2、内容：、内容：查房医房医师姓名、姓名、专业技技术职务、对病情的分析和病情的分析和诊疗意意见等。等。3、科主任或副主任及以上医、科主任或副主任及以上医师查房房记录：内容包括：内容包括查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、对病情的分析和病情的分析和诊疗意意见等。等。查房内容除要求解决医房内容除要求解决医疗疑疑难问题外，外，应有教学意有教学意识并体并体现出当前国内外

26、医学的新出当前国内外医学的新进展。展。418、抢救救记录因因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书写病写病历的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明并加以注明。内容包括病情内容包括病情变化情况、化情况、抢救救时间及措施、参加及措施、参加抢救的医救的医务人人员姓名及姓名及专业技技术职称、在称、在现场的患者的患者亲属姓名及关属姓名及关系以及他系以及他们对抢救的意愿等。救的意愿等。患者死亡，患者死亡，应动员其近其近亲属做尸解，尤其属做尸解，尤其对死因不清或死因不清或对诊治措施、治治措施、治疗结果有异果有异议者，者，应进行充分告知和行充分告知和记录。

27、42 9、有有创诊疗操作操作记录应当在操作完成后即刻当在操作完成后即刻书写。写。单页或病程或病程记录。内容包括操作名称、操作内容包括操作名称、操作时间、操作步、操作步骤、结果果及患者一般情况，及患者一般情况，记录过程是否程是否顺利、有无不良利、有无不良反反应，术后注意事后注意事项及是否向患者及是否向患者说明明，操作医，操作医师签名。名。4311、术前小结术前前24小小时内完成。内完成。择期手期手术必必须有有术前小前小结,急危手急危手术可免可免写写术前小前小结，但但术前小前小结的相关内容的相关内容应记录在首次病程在首次病程记录中中。内容包括内容包括简要病情、要病情、术前前诊断断、手手术指征、指征

28、、拟施手施手术名称和方式、名称和方式、拟施麻醉方式、施麻醉方式、注注意事意事项，并，并记录手手术者者术前前查看患者相关看患者相关情况等。情况等。44手手术者只能有者只能有1人人(包括外包括外请专家手家手术时)。一台手一台手术需由多个科室、多名手需由多个科室、多名手术者者执业范范围临床使用的床使用的设备类、植入与介入的医、植入与介入的医疗器械名称器械名称识别信息信息等等改改变术式或式或扩大范大范围4517、麻醉麻醉记录改改变麻醉方式告知麻醉方式告知 4618、麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录指麻醉指麻醉实施后，由麻醉医施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况后患者麻醉恢复情况进行行访视的的记录。可

29、另立可另立单页，也可在病程中，也可在病程中记录。内容包括姓名、性内容包括姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号，患者一般情、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医，麻醉医师签字并填写字并填写日期。日期。患者离开患者离开麻醉恢复室麻醉恢复室后后4848小小时内至少随内至少随访一次一次。（提前）。（提前）47医医疗告知的形式告知的形式口口头告知告知：操作操作简单、无、无严重并重并发症或并症或并发症症发生率低的有生率低的有创检查（有（有创治治疗）或患者病情允）或患者病情允

30、许或或现有的技有的技术水平可以达到要求。水平可以达到要求。书面告知面告知：重大疾病、有可能重大疾病、有可能发生生严重并重并发症、医症、医疗后果后果难以准确判以准确判定的定的检查（治（治疗）或医）或医疗费用高昂或用高昂或临床床试验性的性的诊疗措施措施公示告知公示告知：就就诊流程、医流程、医疗信息等信息等 48医医疗告知告知对象象 患者本人患者本人:患者患者为完全民事行完全民事行为能力人能力人时首首选。患者的患者的监护人人:患者患者为非完全民事行非完全民事行为能力人能力人时。委托代理人委托代理人:授授权委托委托书。近近亲属或关系人属或关系人:近近亲属是完全民事行属是完全民事行为能力人能力人 1)患

31、者患者满18周周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状失状态 2)因因实施保施保护性医性医疗措施不宜向患者措施不宜向患者说明情况明情况 医医疗机构机构负责人或被授人或被授权的的负责人人:抢救患者救患者 49民法通则民法通则完全民事行完全民事行为能力人能力人 (1)18周周岁以上的公民（即成年人）；以上的公民（即成年人）；(2)1618周周岁的公民，以自己的的公民，以自己的劳动收入收入为主要生活来源的主要生活来源的。无民事能力行无民事能力行为能力人能力人（1）不）不满10周周岁的未成年人。的未成年人。（2）不能辨）不能辨认自己行自己行为的精神病人的精神病人包括痴呆症人包括痴呆

32、症人。限制性民事行限制性民事行为能力人能力人：分限制性和无民事行分限制性和无民事行为能力人能力人 (1)年年满10周周岁且精神正常的未成年人，但且精神正常的未成年人，但16周周岁以上不以上不满18周周岁以自以自己的己的劳动收入收入为主要生活来源的人除外。主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨不能完全辨认自己行自己行为的后果且已成年的精神病人的后果且已成年的精神病人(包括痴呆症人包括痴呆症人)50法定代理人（法定代理人（监护人）人）及及顺序序：未成年人未成年人:父母父母,祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母,成年兄姐成年兄姐,其他近其他近亲属属 精神病人精神病人:配偶配偶，父母，父母,成年子女成年子

33、女,其他近其他近亲属属近近亲属属（及（及顺序）：序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外子女、外孙子女子女。51知情同意知情同意书履行的主体履行的主体-谁签名？名？医方医方：由具体由具体实施医施医疗活活动的医的医务人人员进行告知并行告知并签字字。患方：病病历书写基本写基本规范范 具具备完全民事行完全民事行为能力：患者本人能力：患者本人 授授权委托人委托人 不具不具备完全民事行完全民事行为能力：能力：监护人人 因病无法因病无法签字、字、实施保施保护性医性医疗措施：近措施：近亲属、关系人属、关系人 抢救：医救：医疗机构机构负责人或

34、者被授人或者被授权的的负责人人52告知内容告知内容患者病情患者病情 医医疗措施及其理由措施及其理由医医疗风险 有无其他可替代的有无其他可替代的诊疗方法方法 相关相关诊疗费用用医医疗活活动中其他中其他应告知内容告知内容告知内容可替代治疗方案法律要求的内容应在相应的病程中必须记录 “已向患者交代该病的其他可替代的治疗方案，及风险、效果等相关情况，患者表示知情，同意目前的诊疗方案”54 按照按照临床床输血技血技术规范范操作操作检验项目：目：临床大量床大量输血申血申报单输血血记录单患者患者输血不良反血不良反应回回报单病程病程记录55所有的所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会措施都要下医嘱：留陪人、会诊

35、、病理、病理检查等。等。56单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历1、涂改、涂改、伪造病造病历内容或拷内容或拷贝导致的致的严重重错误；2、未未在在24小小时内内完完成成或或非非执业医医师书写写入入院院记录（再再次次或或多多次次入入院院记录、24小小时内入出院内入出院记录、24小小时内入院死亡内入院死亡记录）；3、缺首次病程、缺首次病程记录或未在患者入院或未在患者入院8小小时内完成；内完成；4、无上、无上级医医师首次首次查房房记录或未在患者入院或未在患者入院48小小时内完成内完成；5、介入治介入治疗记录非操作者非操作者签名或无介入治名或无介入治疗记录；6、病病情情较重重或或手手术难度度较大大的的手

36、手术无无术前前讨论记录或或手手术者者未未参参加加讨论；7、无手、无手术记录或未在或未在术后后24小小时内完成或无手内完成或无手术者者签字；字；578、无麻醉、无麻醉记录 ；9、缺手、缺手术安全核安全核查记录 10、缺手、缺手术清点清点记录；11、缺病重（病危）患者、缺病重（病危）患者护理理记录 12、缺患方、缺患方签名的知情同意名的知情同意书13、缺缺出出院院（死死亡亡）记录或或死死亡亡病病例例讨论记录或或未未在在规定定时间内完成内完成；14、首、首页主要信息未填写主要信息未填写已开具已开具处方，并遵医嘱使用的方，并遵医嘱使用的药品品应记入入病病历。1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存 4.住院患者病程记录中有用药依据及分析。59单项否决：丙级病历单项否决：丙级病历