高血压(最新)课件.ppt

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1、遵循指南遵循指南提高基层高血压防治水平提高基层高血压防治水平郁志明主任医师郁志明主任医师我国高血压病的流行和防治现况我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压测量与诊断评估高血压治疗高血压治疗高血压治疗的常见误区高血压治疗的常见误区主要内容主要内容四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长患病率%时间 不可改变的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄年龄 膳食高盐、低钾膳食高盐、低钾 性别性别 超重、肥胖超重、肥胖 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 长期精神紧张长期精神紧张 缺乏体力活动缺乏体力

2、活动 我国人群高血压发病的重要危险因素我国人群高血压发病的重要危险因素盐摄入过高盐摄入过高每人每天平均摄入增加每人每天平均摄入增加2g2g，SBPSBP、DBPDBP分别增加分别增加2.02.0和和1.2mmHg1.2mmHg人体对氯化钠的生理需要量：仅人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d0.5g/d中国人食盐摄入量：北方中国人食盐摄入量：北方121218g/d18g/d，南方，南方7 78g/d8g/d低钾：我国膳食普遍低钾低钾：我国膳食普遍低钾l钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正正相关；相关；l钾盐摄入量与血压水平呈钾盐摄入量与血

3、压水平呈负负相关；相关；l膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强生活方式：高钠、低钾膳食生活方式：高钠、低钾膳食农村城市推荐*g/d我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平*中国居民膳食指南(2007 版)推荐高钠低钾膳食是中国人群高血压发病高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要最主要的危险因素的危险因素钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23 美国 K/Na=0.45每日平均钠和钾摄入量中国与日本或

4、美国每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较中年男性比较我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍体重指数体重指数n高血压发生率高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011,29:000000身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平越高。腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 生活方式：超重和肥

5、胖生活方式：超重和肥胖饮酒饮酒酗酒酗酒（50g酒精酒精/天）；天）；每每日日饮饮酒酒量量与与血血压压呈呈显显著著相相关关性性，人人群群高高血血压压患患病病率率随随饮酒量增加而升高；饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次：男我国人群每周至少饮酒一次：男30-66，女，女2-7；男男性性持持续续饮饮酒酒 vs 不不饮饮酒酒者者：4年年内内HBP发发生生的的危危险险增增加加40精神紧张精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加生活方式：饮酒、精神紧张生活方式：饮酒、精神紧张Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.H

6、ypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）3566408672411020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家缺血性卒中缺血性卒中/TIA冠心病冠心病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死下肢动脉梗塞下肢动脉梗塞肢体干性坏疽肢体干性坏疽高血压患者与无高血高血压患者与无高血压病史者相比：压病史者相比：中风危险增加中风危险增加4 4倍倍冠心病风险至少增加冠心病风险至少增加1.31.3倍倍心力衰竭危险性增加心力衰竭危险性增加6 6倍倍2005中国高血压防治指南高血压的危害高血压的危害高血压是我国

7、心脑血管疾病首要危险因素高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者绝大多数是轻、中度血压升高绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占轻度血压升高占60%以上以上正常血压正常血压(20mmHg20mmHg，和或，和

8、或DBPDBP下降下降10mmHg10mmHg称为体位性低血压。称为体位性低血压。诊室血压测量（诊室血压测量（OBPMOBPM）自动间断定时测量自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；日常生活状态下血压；较客观反映较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；的血压及血压节律、波动情况；间隔间隔15、20、30、60分钟测量一次；分钟测量一次；有效测量次数达有效测量次数达80%以上；以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高血应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压

9、，血压变异等，压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异等，不能取代诊室血压测量不能取代诊室血压测量动态血压测量（动态血压测量（ABPMABPM）24hABP，白昼，夜间的平均，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率夜间血压下降百分率：（白天平均一夜间平均值）（白天平均一夜间平均值）/白天平均值（白天平均值（100%）杓型：杓型：10%20%；非杓型非杓型10%；超杓型：超杓型：20%；反杓型；反杓型0动脉血压的正常值：动脉血压的正常值：2424小时平均值小时平均值130/80mmHg,130/80mmH

10、g,白昼平均白昼平均值值135/85mmHg135/85mmHg，夜间平均值，夜间平均值|120/70mmHg|120/70mmHg动态血压测量动态血压测量24H24H参数参数诊室血压诊室血压家庭血压家庭血压动态血压动态血压病情诊断病情诊断是是是是是是预测后果预测后果是是是是是是正常高限正常高限140/90135/85135/85（白天）（白天）评估长期疗效评估长期疗效是是是是受限受限血压节律血压节律否否否否是是血压变异血压变异是（长时）是（长时）是（长时）是（长时）是（短时）是（短时）价格价格便宜便宜便宜便宜较贵较贵操作方便操作方便是是是是否否诊断白大衣或隐蔽诊断白大衣或隐蔽性高血压性高血压

11、不能不能能能能能3 3种血压测量方式的特点种血压测量方式的特点血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性；估的真实性；正确认识和应用及评估诊室血压、动态血压和正确认识和应用及评估诊室血压、动态血压和家庭血压；家庭血压；血压测量程序规范化；血压测量程序规范化；实际行动贯彻执行实际行动贯彻执行中国血压测量指南中国血压测量指南血压测量小结血压测量小结注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压120和80正常高值1

12、20139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻）140159和/或90992级高血压（中）160179和/或1001093级高血压（重）180和/或110单纯收缩期高血压140和 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版注：删去：缺乏体力活动、注：删去：缺乏体力活动、CRP影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素靶器官损害（靶器官损害（TOD）左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm

13、mms超声心动图LVMI男男 125，女，女 120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素中国高血压防治指南中国高血压

14、防治指南2010修订版修订版其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群20092009年基层版指南：将年基层版指南：将“高危高危”和和“很高危很高危”合并为合并为“高危高危”高血压患者心血管风险水平分层

15、高血压患者心血管风险水平分层.初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素1 1个月个月随访监测血压及其他危随访监测血压及其他危险因素险因素3 3个月个月收缩压收缩压140140舒张压舒张压9090收缩压收缩压140140和舒张压和舒张压9090收缩压收缩压140140或舒张压或舒张压9090收缩压收缩压140140和舒张压和舒张压9090开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测注明：家庭

16、自测血压平均值比诊室低注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(5mmHg(即家庭即家庭135/85135/85相当于诊室的相当于诊室的140/90mmHg)140/90mmHg)诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善中国高血压防治指南2009年基层版初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死死亡及总死亡率风险的差异直接相关亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-

17、5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%4/3 mmHgN20888主要CV事件15%降压是硬道理！降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益微小的血压差异，显著的心血管收益每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是高血压治疗主要目标是血压达标血压达标，最大，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高

18、血压防治指南2010修订版高血压治疗策略的转变高血压治疗策略的转变高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从

19、性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念标准目标：标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次次使用能够使用能够控制控制24小时血压小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，时，控制其他的可逆性危险因素控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和，并对检出的亚临床靶器

20、官损害和临床疾病进行有效干预。临床疾病进行有效干预。基本目标：基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国

21、情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)措施及效果措施及效果内容内容目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围减减 少少 钠钠盐摄入盐摄入每每人人每每日日食食盐盐量量逐逐步步降降至至1.1.日日常常生生活活中中食食盐盐主主要要来来源源为为腌腌制制、卤卤制制、泡泡制制的的食食品品以以及及烹烹饪饪用用盐盐，应应尽尽量量少少用用上上述食品。述食品。2.2.建建议议在在烹烹调调时时尽尽可可能能用用量量具具（如如盐盐勺勺）称称量加用的食盐量加用的食盐。3.3.用替代产品，如代用盐、食醋等。用替代产品，如代用盐、食醋等

22、。2-8mmHg2-8mmHg规规 律律 运运动动强强度度：中中等等量量；每每 周周 3 35 5次次；每每次次持持续续3030分分钟钟左右。左右。1.1.运运动动的的形形式式可可以以根根据据自自己己的的爱爱好好灵灵活活选选择择，步步行行、快快走走、慢慢跑跑、游游泳泳、气气功功、太太极极拳拳等均可。等均可。2.2.应应注注意意量量力力而而行行，循循序序渐渐进进。运运动动的的强强度度可通过心率来反映，可参考可通过心率来反映，可参考脉率脉率公式。公式。3.3.目标对象为没有严重心血管病的患者。目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg4-9mmHg合合 理理 膳膳食食营养均衡；营养均衡；1.

23、1.食食用用油油，包包括括植植物物油油（素素油油）每每人人0.50.5两两/日。日。2.2.少吃或不吃肥肉和动物内脏少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.3.其它动物性食品也不应超过其它动物性食品也不应超过1-21-2两两/日。日。4.4.多吃蔬菜、每日多吃蔬菜、每日400400，水果。，水果。5.5.每人每周可吃蛋类每人每周可吃蛋类5 5个。个。6.6.适量豆制品或鱼类；奶类每日。适量豆制品或鱼类；奶类每日。8-14 mmHg8-14 mmHg非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)措施及效果措施及效果内容内容目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围控控 制制体重体重BMIBMI

24、（kg/m2kg/m2）224;4;腰腰围围：男男性性90cm90cm；女女 性性85cm85cm1.1.减少总的食物摄入量减少总的食物摄入量。2.2.增加足够的活动增加足够的活动。3.3.肥肥胖胖者者若若非非药药物物治治疗疗效效果果不不理理想想，可可考考虑辅助用减肥药物。虑辅助用减肥药物。5-20 mmHg/5-20 mmHg/减重减重戒烟戒烟彻底戒烟；彻底戒烟；避免被动吸。避免被动吸。1.1.宣传吸烟危害与戒烟的益处宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.2.为为有有意意戒戒烟烟者者提提供供戒戒烟烟帮帮助助。一一般般推推荐荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.3.

25、戒烟咨询与戒烟药物结合。戒烟咨询与戒烟药物结合。4.4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。公共场所禁烟；避免被动吸烟。-限限 制制饮酒饮酒每每天天白白酒酒11两两、葡葡萄萄酒酒22两两、啤啤酒酒55两两1.1.宣宣传传过过量量饮饮酒酒的的危危害害；过过量量饮饮酒酒易易患患高高血压。血压。2.2.高高血血压压患患者者不不提提倡倡饮饮酒酒；如如饮饮酒酒，则则少少量。量。3.3.酗酗酒酒者者逐逐渐渐减减量量；酒酒瘾瘾严严重重者者，可可借借助助药物。药物。2-4 mmHg2-4 mmHg降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量小剂量尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂联合用药联合用药个体化个体化增加降

26、压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压“理想理想”降压药降压药国际公认的国际公认的9条标准条标准有效控制血压！24小时平稳降压一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持不良反应很少，患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗价格适宜，疗效费用比值高药物治疗药物治疗ACEI具有最广泛的强适应证具

27、有最广泛的强适应证（JNC7）利尿剂利尿剂-阻滞剂阻滞剂ACE抑制抑制剂剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂醛固酮拮抗醛固酮拮抗剂剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中预防再发中风风The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):2560-2572Hypertension 2003,42(6):1206-1252英国指南推荐：英国指南推荐：年轻高血压患者应首选年轻高血压患者应首选ACEIACEI年轻高血压患者（小于55岁）年龄55岁或任何年龄的黑人患者A*C或DA*+C 或A*+DA*+C+D增加：进一步的利尿剂治疗或-受体

28、阻滞剂或-受体阻滞剂 考虑咨询专家建议A=血管紧张素转换酶抑制剂*或ACEI不耐受时使用ARBC=钙通道阻滞剂D=噻嗪类利尿剂第一步第四步第三步第二步英国国立健康研究所和英国高血压学会（BSH/NICE)高血压治疗指南BHS/NICE guideline 2006常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶（二氢吡啶类类)老老年年高高血血压压、周周围围血血管管病病、单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压、稳稳定定性性心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化（去掉：妊娠

29、）（去掉：妊娠）无无快快速速型型心心律律失失常常,心心力衰竭力衰竭CCB（非二氢吡（非二氢吡啶类啶类)心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、室室上上性性心动过速心动过速-度度房房室室传传导导阻滞阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心心力力衰衰竭竭、冠冠心心病病、左左心心室室肥肥厚厚、左左心心室室功功能能不不全全、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、非非糖糖尿尿病病肾肾病病、糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋蛋白白尿尿、冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭、

30、左左心心室室肥肥厚厚、心心房房颤颤动动预预防防、ACEIACEI引引起起的的咳咳嗽、代谢综合征嗽、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂心心力力衰衰竭竭、老老年年高高血血压压、高高龄龄老老年年高高血压、单纯收缩期高血压血压、单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂 (醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受受

31、体体阻阻滞滞剂剂心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死后后、快快速速性性心心律律失失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）度度房房室室阻阻滞滞哮喘哮喘慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、周周围围血血管管病病、糖糖耐耐量低减、运动员量低减、运动员-受受体体阻阻滞滞剂剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BD+A+CADB确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg低危患者低危患者血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危

32、患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象对象第一步第一步第二步第二步可加其他降压药，如可乐定等可加其他降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A A：ACEIACEI或或ARBARB；B B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。受体阻滞剂。ACEIACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂；F F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维

33、持第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。用药；第二步也是如此。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗选择单药或联合降压治疗流程选择单药或联合降压治疗流程 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。Osamu Iimura.Current Hypertension Reports,2000;2:421-422 交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统关于高血压联合治疗关于高血压联合治疗ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT

34、90INSIGHTINVESTMAPHYMRC IMRC IINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%众多临床实践证实：众多临床实践证实：大多数高血压患者需联合治疗才能达标大多数高血压患者需联合治疗才能达标0102030405060708090100%Updated from:Coca A.J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:2935联合治疗患者比例（%）多数病例采用联合治疗多数病例采用联合治疗“超超过过2/3的的高高血血

35、压压病病人人需需要要两两种种或或两两种种以以上上不不同同类类别别的的药药物物而而不不是只用一个药物来有效控制血压是只用一个药物来有效控制血压”JNC8“血血压压控控制制在在140/90mmHg以以内内的的病病人人中中的的60使使用用了了两两种种或两种以上的药物，只有或两种以上的药物，只有30的病人使用了一种药物。的病人使用了一种药物。”ALLHAT 研究研究“随随机机临临床床试试验验证证明明，大大多多数数高高血血压压病病人人为为控控制制血血压压须须用用两两种种或或两两种以上降压药种以上降压药”中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2010修订版）修订版）联合用药的意义联合用药的意义1.联联合

36、合治治疗疗可可使使80%以以上上的的病病人人达达标标，而而单单药药治治疗只能控制疗只能控制40%-50%的病人血压；的病人血压；2.联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；3.减少或抵销不良反应；减少或抵销不良反应；4.两两种种互互补补的的降降压压药药低低剂剂量量联联合合应应用用，最最大大程程度度血血压控制，而不良反应最少；压控制，而不良反应最少；5.不不同同峰峰效效应应时时间间的的药药物物联联合合有有可可能能延延长长降降压压作作用用时间时间权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可作为权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可作为 高血压治疗的初始用药高血压治

37、疗的初始用药 可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量 两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南2005、2010年中国高血压防治指南、年中国高血压防治指南、指南指南2009年基层版年基层版利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。常用固定配比复方制剂常用固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平片（曾用名：复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（0号，曾用名：北京降压0号）、珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿

38、剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸中国高血压防治指南2010修订版特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的性好。常用的5 5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg140/90 mmHg常用的常用的5 5种降压药物均能通过降压而发挥预防

39、脑卒中种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或或TIATIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAASRAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示究提示ARBARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST段抬高心梗不段抬高心梗不宜使用），宜使用），ACEI

40、/ARBACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据高血压合并心衰高血压合并心衰130/80 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB为首选，可加用为首选，可加用CCBCCB和利尿剂和利尿剂高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病一般一般130/80mmHg130/80mmHg；老；老年或伴严重冠心病年或伴严重冠心病140/90mmHg140/90mmHg首先考虑使用首先考虑使用ACEIACEI或或ARBARB；当需要联合用药时，也应

41、；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。当以其中之一为基础。代谢综合征代谢综合征130/80mHg130/80mHg主要推荐主要推荐ACEIACEI或或ARB,ARB,也可应用二氢吡啶类也可应用二氢吡啶类CCBCCB和保和保钾利尿剂，慎用钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压外周血管病的降压治疗治疗140/90 mmHg220mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压130mmHg无论无论有无临床症状都应视为高血压急症。有无临床症状都应视为高血压急症。常见高血压急症包括以下情况：常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中高血压伴有急性脑卒中高血压脑病

42、高血压脑病急性心肌梗死急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水肿急性左心室衰竭伴肺水肿不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛主动脉夹层动脉瘤等主动脉夹层动脉瘤等高血压急症的定义高血压急症的定义不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药。在密切监测血压的情况下，视情考虑口服短效降压药。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基

43、础上的基础上1小时血压下降小时血压下降20%25%；2-6h 降至降至160/100mmHg；夹层瘤；夹层瘤SBP降至降至100mmHg（可耐受）。（可耐受）。高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物；轻易更换病人正在服用的药物；不结合病人目

44、前的身体状况；不结合病人目前的身体状况；不考虑病人的经济能力。不考虑病人的经济能力。医生治疗高血压存在的问题医生治疗高血压存在的问题期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患友的建议用药；按照广告或患友的建议用药；没有症状就不服药，血压正常就停药；没有症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；早上的药要吃过早饭才能服。早上的药要吃过早饭才能服。高血压患者存在的误区高血压患者存在的误区降压应降压应“适可而止适可而止”；切记切记“欲速则不达欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。底线。高血压治疗技巧高血压治疗技巧谢谢 谢谢二一二年八月二十七日