糖尿病视网膜病变的诊断治疗新进展课件.ppt

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1、糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变的的诊断治断治疗新新进展展糖尿病糖尿病 胰岛素分泌及或作用缺陷胰岛素分泌及或作用缺陷 引起以血糖升高为特征的代谢病引起以血糖升高为特征的代谢病 长期控制不佳，可引发全身各种器官长期控制不佳，可引发全身各种器官 并发症并发症 糖尿病糖尿病 类型类型 1 1型、胰岛素依赖型型、胰岛素依赖型 IDDM IDDM 2 2型、非胰岛素依赖型型、非胰岛素依赖型 NIDDM NIDDM 在糖尿病总数比率在糖尿病总数比率90%90%其他糖尿病其他糖尿病 胰腺及其他内分泌病胰腺及其他内分泌病 药物药物 妊娠妊娠 多基因遗传性疾病多基因遗传性疾病,调节胰岛素分泌少，对抗调节胰岛素分泌少

2、，对抗胰岛素的激素过多胰岛素的激素过多 成年人多见（胰腺病，妊娠糖尿病）成年人多见（胰腺病，妊娠糖尿病）起病时多无临床症状起病时多无临床症状,酮症倾向不明显，无需酮症倾向不明显，无需胰岛素维持生命胰岛素维持生命 当饮食和口服降糖药控制不佳时也用胰岛素当饮食和口服降糖药控制不佳时也用胰岛素 n 2 2型非胰岛素依赖型型非胰岛素依赖型糖尿病眼眼前节并发症糖尿病眼眼前节并发症 角膜角膜 上皮知觉减退上皮知觉减退,易剥脱易剥脱 糖尿病性白内障糖尿病性白内障,老年性白内障发病增多老年性白内障发病增多,提前提前 虹膜虹膜 新生血管，瞳孔不易散大新生血管，瞳孔不易散大 眼压眼压 青光眼发病比一般人群高青光眼

3、发病比一般人群高 眼肌麻痹眼肌麻痹糖尿病眼后节病变糖尿病眼后节病变 玻璃体玻璃体 出血、增生、收缩牵拉出血、增生、收缩牵拉 缺血性视神经病变缺血性视神经病变 视乳头水肿视乳头水肿 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变威胁人类视力三大疾病威胁人类视力三大疾病之一：之一：青光眼青光眼 老年性黄斑变性老年性黄斑变性 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病性视网膜病变发病率糖尿病性视网膜病变发病率 与病程有关：是最重要而且肯定的因素与病程有关：是最重要而且肯定的因素年，病理性为，年，病理性为，1 1年为年为，年为，年达，年为，年达 糖尿病类型：糖尿病类型：型糖尿病易发生增生性视网膜型糖尿病易发生增生

4、性视网膜病变。比例或严重程度较病变。比例或严重程度较型为多型为多 与全身情况与全身情况/血糖水平极有关，糖化血红蛋白：血糖水平极有关，糖化血红蛋白：升高者危险性增加升高者危险性增加 临床表现临床表现一、主诉一、主诉 最常见者为闪光感及视力减退。最常见者为闪光感及视力减退。由于糖尿病性视网膜病变经常伴有视网膜水肿由于糖尿病性视网膜病变经常伴有视网膜水肿而引起光散射，故而自觉闪光。而引起光散射，故而自觉闪光。在非增生病变中，黄斑水肿、缺血或硬性渗出在非增生病变中，黄斑水肿、缺血或硬性渗出侵犯中心凹，是视力减退的主要原因。侵犯中心凹，是视力减退的主要原因。在增生性视网膜病变中，玻璃体出血、增生性在增

5、生性视网膜病变中，玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变及牵拉性视网膜脱离，可使玻璃体视网膜病变及牵拉性视网膜脱离，可使视力严重减退。视力严重减退。糖尿病性视网膜病变的分期和分型糖尿病性视网膜病变的分期和分型 有的先分为非增生型和增生型，然后各型再分有的先分为非增生型和增生型，然后各型再分不同等级。有的在非增生型和增生型之间增加不同等级。有的在非增生型和增生型之间增加一增生前期。一增生前期。多数作者只以检眼镜下或眼底照相所见病变作多数作者只以检眼镜下或眼底照相所见病变作为分期依据，亦有少数作者侧重于眼底荧光血为分期依据，亦有少数作者侧重于眼底荧光血管造影的表现。管造影的表现。增生性糖尿病性视网膜变

6、增生性糖尿病性视网膜变国际新分型国际新分型 5 5级分期级分期 2003 2003 DR0 眼底无明显病变眼底无明显病变 轻轻NPDR 仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 中度中度NPDR 除微动脉瘤还有其他病变但比重度少除微动脉瘤还有其他病变但比重度少 重度重度NPDR 4个象限，每一象限个象限，每一象限20处处视网膜出血视网膜出血；2个以上象限出现个以上象限出现静脉串珠静脉串珠；至少至少1象限明显的象限明显的视网膜内微血管异常视网膜内微血管异常；但无增生性表现但无增生性表现 增生性增生性PDR 新生管增生，玻璃体视网膜前出血新生管增生，玻璃体视网膜前出血增生前期增生前期PPDRPPDR 增生前期的定

7、义增生前期的定义，广义而言系指背景型糖尿病，广义而言系指背景型糖尿病性视网膜病变活动进行，但尚未出现增生病变性视网膜病变活动进行，但尚未出现增生病变者；具体定义，在活动的背景型中，出血者；具体定义，在活动的背景型中，出血较多，见于个象限；静脉不规则扩张（串珠）较多，见于个象限；静脉不规则扩张（串珠）见于个象限；视网膜微循环异常至少肯定出见于个象限；视网膜微循环异常至少肯定出现于个象限。现于个象限。大致相当于大致相当于重度重度NPDR。亦有认为出现无灌注区大于为增亦有认为出现无灌注区大于为增生前期者。生前期者。非增生性糖尿病性视网膜病变非增生性糖尿病性视网膜病变 NPDR NPDR，BDRBDR

8、 微动脉瘤（微血管瘤）、出血斑微动脉瘤（微血管瘤）、出血斑 静脉扩张静脉扩张 硬性渗出、棉絮斑硬性渗出、棉絮斑 毛细血管无灌注（毛细血管无灌注（FFAFFA）黄斑病变黄斑病变 水肿、硬性渗出水肿、硬性渗出 缺血缺血,视力下降视力下降 非增生性糖尿病性视网膜病变非增生性糖尿病性视网膜病变 FFAFFA拱环扩大拱环扩大拱环扩大拱环扩大毛细血管闭锁毛细血管闭锁毛细血管闭锁毛细血管闭锁 微动脉瘤微动脉瘤 棉絮斑棉絮斑 IRMA IRMA增生前期糖尿病视网膜病变增生前期糖尿病视网膜病变 PPDR PPDR重度重度NPDRNPDR 眼底出血眼底出血4象限、棉絮斑增多象限、棉絮斑增多 静脉不规则静脉不规则

9、扩张至少扩张至少2象限象限 IRMA至少见于至少见于1象限象限 NP区区5-7DD 将发展为增生性将发展为增生性 需紧密随诊需紧密随诊,宜光凝治疗宜光凝治疗视网膜内微血管异常视网膜内微血管异常IRMAIRMA 眼底眼底 视网膜局部灰白视网膜局部灰白 FFA FFA 毛细血管床毛细血管床 不规则扩张的节段不规则扩张的节段 视网膜内新生血管增生，动静脉短路视网膜内新生血管增生，动静脉短路 表示毛细血管网已有闭塞，视网膜出现缺表示毛细血管网已有闭塞，视网膜出现缺血，毛细血管无灌注区（血，毛细血管无灌注区（NPNP区）区）视网膜闭塞区加大预示新生血管将出现视网膜闭塞区加大预示新生血管将出现PDRPDR

10、PPDRPPDRPDR FFAPDR FFAIRMANP区区NVE发生发生PDRPDR危险因素危险因素 预测发生预测发生PDRPDR的重要因素包括：视网膜内出血、的重要因素包括：视网膜内出血、微动脉瘤、静脉串珠样改变及微动脉瘤、静脉串珠样改变及IRMAS IRMAS。其中，其中，静脉串珠静脉串珠样改变是将要发生样改变是将要发生PDRPDR的最重要的最重要的表现。的表现。当毛细血管闭塞发展时，出血点、静脉串珠及当毛细血管闭塞发展时，出血点、静脉串珠及IRMASIRMAS均会消失。周边视网膜成为均会消失。周边视网膜成为“无任何特征无任何特征”的表现，这是发展为视盘新生血管的高危眼。的表现，这是发展

11、为视盘新生血管的高危眼。增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变PDRPDR 视网膜新生血管视网膜新生血管视网膜新生血管视网膜新生血管NVENVENVENVE 视乳头新生血管视乳头新生血管视乳头新生血管视乳头新生血管NVDNVDNVDNVD 渗漏渗漏渗漏渗漏,出血出血出血出血 纤维组织增生纤维组织增生纤维组织增生纤维组织增生 条带收缩牵拉条带收缩牵拉条带收缩牵拉条带收缩牵拉 出血出血出血出血,网脱网脱网脱网脱 增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变NVENVD增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变FFAFFAICGAICGA视乳头新生血管视乳头新生血管ICGA视网膜

12、新生血管视网膜新生血管FFA 国际糖尿病黄斑水肿分期国际糖尿病黄斑水肿分期 ME0 后极部无视网膜增厚无黄色渗出后极部无视网膜增厚无黄色渗出ME I(轻度轻度)黄斑水肿后极部有视网膜增厚有黄斑水肿后极部有视网膜增厚有 黄色渗出但距中心还远黄色渗出但距中心还远 MEII(中度中度)后极部有视网膜增厚有黄色后极部有视网膜增厚有黄色 渗出，接近但未涉及中心渗出，接近但未涉及中心 MEIII(重度重度)后极部有视网膜增厚有黄色后极部有视网膜增厚有黄色 渗出渗出,已侵及中心已侵及中心 局部黄斑水肿局部黄斑水肿弥漫性弥漫性/囊样黄斑水肿囊样黄斑水肿缺血性黄斑水肿缺血性黄斑水肿PDRPDR对黄斑的影响对黄斑

13、的影响 I I型或型或IIII型糖尿病均常见型糖尿病均常见糖尿病黄斑病变糖尿病黄斑病变局部黄斑水肿局部黄斑水肿 黄斑视网膜增厚黄斑视网膜增厚 环性硬性渗出环性硬性渗出弥漫性黄斑水肿弥漫性黄斑水肿 视网膜广泛增厚视网膜广泛增厚,黄斑囊样变性黄斑囊样变性 晚期染料积存晚期染料积存缺血性糖尿病黄斑病变缺血性糖尿病黄斑病变末梢血管闭锁末梢血管闭锁拱环扩大拱环扩大黄斑水肿黄斑水肿FFAFFA渗漏至外丛状层渗漏至外丛状层Henle纤维层纤维层拱环外花瓣状拱环外花瓣状 环形强荧光环形强荧光231囊样黄斑水肿囊样黄斑水肿 组织病理组织病理 OCTOCT 临床有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿 a 视视网膜水

14、网膜水肿肿在在黄斑中心黄斑中心500m或以内或以内b 硬性渗出在中心硬性渗出在中心500500m m 或以内或以内c 视网膜水肿视网膜水肿1500m(1DD)或更大或更大 其任何部分在黄斑中心其任何部分在黄斑中心1DD之内之内00糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗 内科治疗内科治疗 药物控制高血糖高血压、药物控制高血糖高血压、高血脂及肾病高血脂及肾病 羟苯磺酸钙多贝斯羟苯磺酸钙多贝斯 血管高通透性血管高通透性 血液高粘滞性血液高粘滞性 血小板高聚集性血小板高聚集性 怡开、芦丁、阿斯匹林、沃丽汀、递法明怡开、芦丁、阿斯匹林、沃丽汀、递法明 中医中药中医中药糖尿病性视网膜病变影响因素糖尿

15、病性视网膜病变影响因素 妊妊娠娠,若若已已有有增增生生性性糖糖尿尿病病性性视视网网膜膜病病变变，可可早早激光治疗，无效则中止妊娠激光治疗，无效则中止妊娠 肾衰竭肾衰竭,肾移植后视网膜病变常退行肾移植后视网膜病变常退行 高高血血压压，糖糖尿尿病病人人控控制制高高血血压压后后,可可防防止止严严重重视视网膜病变的进行网膜病变的进行 糖糖尿尿病病控控制制不不佳佳,趋趋向向于于快快速速进进展展,短短期期内内常常危危害视力害视力糖尿病性视网膜病变的光凝治疗糖尿病性视网膜病变的光凝治疗适应症适应症非增生期：部分光凝（根据非增生期：部分光凝（根据FFAFFA）增生前期增生前期/增生期：全视网膜光凝增生期：全视

16、网膜光凝黄斑水肿：黄斑水肿：格栅格栅光凝光凝局部激光局部激光 激光选择激光选择 黄黄,绿绿,红外红外 能量宜低能量宜低 小光斑，阈值下小光斑，阈值下 位置择准中心位置择准中心 凹外凹外500500 方法点封方法点封 MA,IRMA MA,IRMA 部分格栅部分格栅 半环半环 或环或环DRDR黄斑水肿局部光凝治疗前黄斑水肿局部光凝治疗前DRDR黄斑水肿局部光凝治疗后黄斑水肿局部光凝治疗后弥漫性黄斑水肿弥漫性黄斑水肿格栅样光凝格栅样光凝三圈点子光凝三圈点子光凝三圈点子光凝三圈点子光凝全视网膜光凝全视网膜光凝PRP PRP 适应证适应证 增生前期糖尿病视网膜病变增生前期糖尿病视网膜病变 增生性糖尿病

17、视网膜病变增生性糖尿病视网膜病变 缺血性视网膜中央静脉阻塞缺血性视网膜中央静脉阻塞 新生血管性青光眼新生血管性青光眼 大面积无灌注区的视网膜静脉周围炎大面积无灌注区的视网膜静脉周围炎 PRPPRP光凝技术光凝技术 距黄斑中心上、下与颞侧各距黄斑中心上、下与颞侧各2DD2DD，距视盘鼻侧距视盘鼻侧1DD1DD，往周边至赤道，往周边至赤道形成一椭圆形圈形成一椭圆形圈 视盘鼻侧平行视盘鼻侧平行 神经纤维的走向神经纤维的走向减少颞侧视野的损害减少颞侧视野的损害 光斑分布均匀，斑间距光斑分布均匀，斑间距1DD1DD 需要时可局部调整，但勿重叠需要时可局部调整，但勿重叠PRPPRP光凝技术光凝技术 光斑光

18、斑300-500m300-500m 1200 120025002500点点 间质不清时用间质不清时用200m200m长波长波(红红 色色,黄色激光黄色激光 时间时间0.20.2秒，水肿重处适当延长秒，水肿重处适当延长 全部全部PRPPRP约需约需3 34 4次完成次完成 一次完成一次完成,脉络膜渗出反应重脉络膜渗出反应重全视网膜光凝全视网膜光凝PRPPRP PRPPRP后光凝处耗氧高的视细胞后光凝处耗氧高的视细胞 成为耗氧低的瘢痕组织成为耗氧低的瘢痕组织减少视网膜耗氧减少视网膜耗氧 视网膜变薄，脉络膜氧供视网膜内层视网膜变薄，脉络膜氧供视网膜内层 改善视网膜缺氧状态改善视网膜缺氧状态 维持正常

19、的氧张力维持正常的氧张力全视网膜光凝全视网膜光凝 全视网膜光凝后的影响全视网膜光凝后的影响 对比敏感度对比敏感度1 1周后降低周后降低 术后术后3 3月恢复到术前的月恢复到术前的95%95%视野视野 2 2周后有些缩小周后有些缩小 以后以后4 4个月均稳定个月均稳定 主观不觉影响每日生活主观不觉影响每日生活 玻璃体切割术玻璃体切割术 手术适应症手术适应症 严重难吸收的玻血严重难吸收的玻血 玻璃体机化伴玻璃体机化伴V-RV-R牵引牵引 黄斑前黄斑前/下出血下出血 早期的虹膜红变早期的虹膜红变新方法新方法 药物辅助下玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视药物辅助下玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变网膜

20、病变 术前玻璃体注射术前玻璃体注射Avasrtin，抑制新生血管，减，抑制新生血管，减少术中出血少术中出血 术中玻璃体注射术中玻璃体注射曲安奈德曲安奈德，标记剥膜，标记剥膜阿瓦斯汀阿瓦斯汀Avastin AvastinAvastin是一种新型的抗是一种新型的抗VEGFVEGF人源化单克隆抗体，人源化单克隆抗体，可以阻断可以阻断VEGFVEGF和其受体的结合从而发挥作用和其受体的结合从而发挥作用 。玻璃体腔内注射玻璃体腔内注射AvastinAvastin短期内可使增殖性糖尿短期内可使增殖性糖尿病视网膜病变患者视力改善，玻璃体积血快速吸病视网膜病变患者视力改善，玻璃体积血快速吸收收;使虹膜和视网膜

21、新生血管迅速消退，渗漏减退使虹膜和视网膜新生血管迅速消退，渗漏减退在注射后在注射后24 h24 h即可见，减少活动性新生血管复发即可见，减少活动性新生血管复发频率，降低出现牵引性视网膜脱离的危险。频率，降低出现牵引性视网膜脱离的危险。阿瓦斯汀阿瓦斯汀Avastin 但它本质上是一个治标不治本的药物。增殖性但它本质上是一个治标不治本的药物。增殖性糖尿病视网膜病变仍然需要通过玻璃体切割术糖尿病视网膜病变仍然需要通过玻璃体切割术来解决。来解决。因此因此AvastinAvastin可以作为一种术前用药，减少玻可以作为一种术前用药，减少玻璃体切割术中并发症来应用。璃体切割术中并发症来应用。曲安奈德曲安奈

22、德TATA 玻璃体切割术中完全彻底切除玻璃体后皮质非玻璃体切割术中完全彻底切除玻璃体后皮质非常重要。传统玻璃体切割术中以玻璃体切割手常重要。传统玻璃体切割术中以玻璃体切割手术刀或带硅胶头吸引笛针制作玻璃体后脱离，术刀或带硅胶头吸引笛针制作玻璃体后脱离，但此法有其局限性且易发生并发症。但此法有其局限性且易发生并发症。曲安奈德曲安奈德TATA 曲安奈德是一种长效糖皮质激素，注射剂为白曲安奈德是一种长效糖皮质激素，注射剂为白色混悬液色混悬液 ，可以为玻璃体胶原纤维网所吸附，可以为玻璃体胶原纤维网所吸附,从而使玻璃体被活体染色而可视化。从而使玻璃体被活体染色而可视化。在玻璃体切割术中应用曲安奈德显示玻

23、璃体及在玻璃体切割术中应用曲安奈德显示玻璃体及后皮质作为玻璃体切割术的辅助手段后皮质作为玻璃体切割术的辅助手段,可以更可以更加完全清除残留的玻璃体组织。加完全清除残留的玻璃体组织。手术主要操作方法手术主要操作方法手术要求手术要求:切除全部玻璃体切除全部玻璃体剥除剥除/分割全部前膜分割全部前膜全视网膜光凝全视网膜光凝 （术后（术后FFAFFA补充激光）补充激光）术后血糖变化术后血糖变化 术后术后1-2h1-2h达高峰，以后下降，第达高峰，以后下降，第5 5天回落至术天回落至术前水平。前水平。术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。间及麻醉效果等有关。术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系。术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系。糖尿病性视网膜变糖尿病性视网膜变 是严重的眼部并发症是严重的眼部并发症 是可防治的眼底病变是可防治的眼底病变结束语结束语