糖皮质激素在风湿病中的应用.pptx

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1、会计学1糖皮质激素在风湿病中的应用糖皮质激素在风湿病中的应用n n弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病n n与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎n n骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）n n感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征n n伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病n n肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤n n神

2、经血管疾病神经血管疾病神经血管疾病神经血管疾病n n骨及软骨疾病骨及软骨疾病骨及软骨疾病骨及软骨疾病n n关节外疾病关节外疾病关节外疾病关节外疾病n n其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类第1页/共26页糖皮质激素的主要作用糖皮质激素的主要作用 免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用 抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用 抗毒作用抗毒作用抗毒作用抗毒作用 抗休克作用抗休克作用抗休克作用抗休克作用对风湿病的主要作用第2页/共26页糖皮质激素在风湿病中的应用糖皮质激素在风湿病中的应用 1949 1949年年年年Hen

3、chHench首次用激素治疗首次用激素治疗首次用激素治疗首次用激素治疗RARA1950年获诺贝尔生物医学奖风湿病应用非常广泛第3页/共26页 可用激素的风湿病或症状可用激素的风湿病或症状弥漫性结缔组织病活动期自身免疫介导的多脏器损害第4页/共26页 可用激素的风湿病可用激素的风湿病n n弥漫性结缔组织病活动期弥漫性结缔组织病活动期弥漫性结缔组织病活动期弥漫性结缔组织病活动期n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n皮肌炎皮肌炎皮肌炎皮肌炎/多肌炎多肌炎多肌炎多肌炎n n系统性血管炎系统性血管炎系统性血管炎系统性血管炎n n混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织

4、病混合性结缔组织病n n干燥综合征干燥综合征干燥综合征干燥综合征n n风湿性多肌痛风湿性多肌痛风湿性多肌痛风湿性多肌痛n n复发性多软骨炎复发性多软骨炎复发性多软骨炎复发性多软骨炎n n成成成成人人人人StillStill病病病病n n类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎第5页/共26页应使用激素的风湿症状应使用激素的风湿症状n n自身免疫介导的多脏器损害自身免疫介导的多脏器损害自身免疫介导的多脏器损害自身免疫介导的多脏器损害n n关节炎和肌炎关节炎和肌炎关节炎和肌炎关节炎和肌炎n n血管炎症血管炎症血管炎症血管炎症n n眼色素膜炎眼色素膜炎眼色素膜炎眼色素膜炎n n软骨炎软骨炎软

5、骨炎软骨炎n n浆膜炎浆膜炎浆膜炎浆膜炎n n心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎n n肾炎肾炎肾炎肾炎n n间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎n n无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎n n中枢和外周神经炎中枢和外周神经炎中枢和外周神经炎中枢和外周神经炎n n免疫性血细胞减少免疫性血细胞减少免疫性血细胞减少免疫性血细胞减少第6页/共26页风湿病使用激素的剂量选择风湿病使用激素的剂量选择n n剂量取决于威胁生命或器官的情况剂量取决于威胁生命或器官的情况剂量取决于威胁生命或器官的情况剂量取决于威胁生命或器官的情况n n小量小量小量小量 30mg/d 30mg/d 病情较重病情较重病情较重病

6、情较重,活动期活动期活动期活动期n n冲击量冲击量冲击量冲击量 250mg/d 250mg/d 病情危重病情危重病情危重病情危重严重水肿:胃肠道水肿影响吸收,静脉用药第7页/共26页大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法n n短期内短期内(3-5(3-5天天)大剂量大剂量(每日每日1020mg/kg1020mg/kg或或500-500-1000mg)1000mg)静脉甲强龙迅速控制病情静脉甲强龙迅速控制病情n n19701970年用于异体肾移植，抑制急性年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于排斥，后应用于SLESLE或血管炎严重并或血管炎严重并发症发症n n不良反应不良反应：面部潮

7、红和心血管副作：面部潮红和心血管副作用用 (心悸，心律异常，舒张压增高心悸，心律异常，舒张压增高)最多，低白蛋白血症者发生严重感最多，低白蛋白血症者发生严重感染风险大染风险大第8页/共26页常见风湿病激素应用情况常见风湿病激素应用情况n n系统性红斑狼疮n n类风湿关节炎n n干燥综合征n n抗磷脂综合征n n系统性硬化症n n多发性肌炎皮肌炎n n血管炎等第9页/共26页系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度SLEn n中到重度SLE，中等至足量激素（等效剂量相当于强的松 0.5-1.0mg/kg.d）可单独或与免疫抑制

8、剂联合应用n n重度、快速进展者，可予甲强龙（250-1000mg，持续3天，静脉注射）冲击治疗。n n尚无有力证据表明冲击治疗能提尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但可以加快缓解，有高生存率，但可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量的助于在诱导期使用较低剂量的GCGC。第10页/共26页大剂量糖皮质激素冲击大剂量糖皮质激素冲击适应征适应征适用于有严重器官损伤和适用于有严重器官损伤和适用于有严重器官损伤和适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床或危及生命临床或危及生命临床或危及生命临床表现的表现的表现的表现的SLESLE如：如：神经精神狼疮神经精神狼疮 肺出血肺出血 严重血液疾患严重血液疾

9、患 心肌病变心肌病变 血管炎血管炎 急性肾功能损害等急性肾功能损害等 第11页/共26页类风湿关节炎类风湿关节炎n n早期使用：病程早期使用：病程22年年n n小剂量使用：小剂量使用：2.5-10mg/d2.5-10mg/dn n掌握适应症掌握适应症n n正规治疗无效正规治疗无效 n n血管炎患者血管炎患者n n“Bridge”Bridge”作用作用n n局部应用局部应用:关节腔内注射有利于减轻关节炎症状，关节腔内注射有利于减轻关节炎症状，但不宜过于频繁但不宜过于频繁第12页/共26页干燥综合征干燥综合征n n有功能衰竭可能的腺体外器官受累n n间质性肺炎间质性肺炎n n神经系统受累神经系统受

10、累n n间质性肾炎间质性肾炎第13页/共26页抗磷脂综合征抗磷脂综合征n n激素在治疗APS中尚无确切作用n n可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状n n对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性APS患者常经验性给予大剂量激素第14页/共26页系统性硬化症系统性硬化症n n中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状n n合并间质性肺炎可应用激素n n警惕肾危象第15页/共26页多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎n n初始药物治疗为大剂量激素：n n0.75-1mg/kg.d0.75-1mg/kg.d（最高（最高2mg/kg.d2mg/kg.d），），持续持续4-124-12周周第16页/共26

11、页风湿性多肌痛风湿性多肌痛n n初始剂量10-20mg强的松，一般为15mg/dn n小部分患者对强的松20mg/d治疗1周后仍无反应，可能需要30mg/d的初始治疗剂量n n多数需要小剂量激素治疗至少2年第17页/共26页巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎n n初始强的松40-60mg/d，或剂量相当的其他激素n n开始的1-2周剂量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐渐减量第18页/共26页大动脉炎大动脉炎n n疾病活动期泼尼松治疗剂量0.5-1.0mg/kg.dn n4-12周后逐渐减量n n5-10mg/d维持第19页/共26页ANCA相关性血管炎相关性血管炎n n大剂量激素是诱导缓解治疗的

12、重要部分：大剂量持续第一个月（1mg/kg.d）n n有危及生命并发症时冲击治疗第20页/共26页白塞病白塞病n n根据系统受累程度选择治疗方案n n严重皮肤黏膜病变：小剂量激素n n系统受累：眼、心血管、神经系统等n n中大剂量激素中大剂量激素第21页/共26页20132013年年年年EULAREULAR关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见第22页/共26页20132013年年年年EULAREULAR关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见关于中大量激素治疗风湿病的

13、推荐意见关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见第23页/共26页20072007年年年年EULAREULAR关于激素治疗风湿病建议关于激素治疗风湿病建议关于激素治疗风湿病建议关于激素治疗风湿病建议1.1.用激素前应考虑副作用用激素前应考虑副作用,并告知激素应用利弊并告知激素应用利弊,应给患者告知书。如应给患者告知书。如需较长时间用需较长时间用,应建应建“治疗卡治疗卡”,包括起始日期、剂量及减量和维持包括起始日期、剂量及减量和维持方案方案(证据水平证据水平级级)2.2.起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定及个体

14、反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药给药时间是较重要因素时间是较重要因素(级级)3.3.激素治疗前激素治疗前,应评价和治疗合并症及引发的副作用风险应评价和治疗合并症及引发的副作用风险,包括高血压、包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性慢性)感染、感染、血脂异常及合用血脂异常及合用NSAIDNSAID等等(级级)4.4.长期激素治疗者长期激素治疗者,应维持最小有效量应维持最小有效量,在病情缓解后尽可能逐渐减少在病情缓解后尽可能逐渐减少用量用量,并定期评价激素应用指征并定

15、期评价激素应用指征 (级级)5.5.治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血心功能、血脂、血(尿尿)糖及眼压等糖及眼压等 (级级)Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-67第24页/共26页20072007年年年年EULAREULAR关于激素治疗风湿病建议关于激素治疗风湿病建议关于激素治疗风湿病建议关于激素治疗风湿病建议6 6.强的松量强的松量 7.5 mg/d7.5 mg/d持续超过持续超过3 3个月者个月者,应补钙和应补钙和VDVD。根据危险。根据危险因素如骨密度低等因素如骨密

16、度低等,给予双膦酸盐以减少骨质疏松给予双膦酸盐以减少骨质疏松(级级)7.7.激素与激素与NSAIDNSAID合用者合用者,应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇或米索前列醇,或换用选择性或换用选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂(级级)8.8.激素治疗超过激素治疗超过1 1个月者个月者,如接受手术如接受手术,须在术前和术后予足量激须在术前和术后予足量激素替代素替代,防止肾上腺皮质功能不全防止肾上腺皮质功能不全(级级)9.9.除激素常见副作用外除激素常见副作用外,妊娠期用激素对母婴均无不良影响妊娠期用激素对母婴均无不良影响(孕妇孕妇级级,婴儿婴儿 级级)10.10.用激素的儿童应定期查生长情况用激素的儿童应定期查生长情况,并考虑予生长激素防生长发并考虑予生长激素防生长发育不良育不良(级级)Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-67第25页/共26页