糖尿病肾病的早期发现早期预防及其.pptx

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1、会计学1糖尿病肾病的早期发现早期预防及其糖尿病肾病的早期发现早期预防及其第1页/共64页肾脏在哪里？肾脏在哪里？肾脏在哪里？肾脏在哪里？大多数人都有大多数人都有两个肾脏，每两个肾脏，每一个的大小都一个的大小都和自己的拳头和自己的拳头差不多大。差不多大。它们分别位于它们分别位于你脊柱的两侧你脊柱的两侧腰带的水平。腰带的水平。控制糖尿病控制糖尿病 保护肾脏保护肾脏第2页/共64页肾病可能发生于任何人肾病可能发生于任何人第3页/共64页糖尿病糖尿病n n糖尿病是体内缺乏胰岛素而引起的一种全球性慢性疾病。是所有糖尿病是体内缺乏胰岛素而引起的一种全球性慢性疾病。是所有糖尿病是体内缺乏胰岛素而引起的一种全

2、球性慢性疾病。是所有糖尿病是体内缺乏胰岛素而引起的一种全球性慢性疾病。是所有年龄的人都要面临的问题，也是社会公众问题，目前无根治方法。年龄的人都要面临的问题，也是社会公众问题，目前无根治方法。年龄的人都要面临的问题，也是社会公众问题，目前无根治方法。年龄的人都要面临的问题，也是社会公众问题，目前无根治方法。n n我国糖尿病患者有我国糖尿病患者有我国糖尿病患者有我国糖尿病患者有4000400050005000万，而且仍呈上升趋势，凡是具有肥万，而且仍呈上升趋势，凡是具有肥万，而且仍呈上升趋势，凡是具有肥万，而且仍呈上升趋势，凡是具有肥胖、高血压、糖尿病家族史，巨大儿生育史，血脂异常以及年龄胖、高

3、血压、糖尿病家族史，巨大儿生育史，血脂异常以及年龄胖、高血压、糖尿病家族史，巨大儿生育史，血脂异常以及年龄胖、高血压、糖尿病家族史，巨大儿生育史，血脂异常以及年龄大于大于大于大于4040岁都属于糖尿病高危人群，糖尿病已成为继肿瘤，心脑血岁都属于糖尿病高危人群，糖尿病已成为继肿瘤，心脑血岁都属于糖尿病高危人群，糖尿病已成为继肿瘤，心脑血岁都属于糖尿病高危人群，糖尿病已成为继肿瘤，心脑血管疾病之后的第三大高发疾病。糖尿病可引起冠心病，有高血压管疾病之后的第三大高发疾病。糖尿病可引起冠心病，有高血压管疾病之后的第三大高发疾病。糖尿病可引起冠心病，有高血压管疾病之后的第三大高发疾病。糖尿病可引起冠心病

4、，有高血压已成为常识，但糖尿病肾病的问题有多少，大多数人不知道了。已成为常识，但糖尿病肾病的问题有多少，大多数人不知道了。已成为常识，但糖尿病肾病的问题有多少，大多数人不知道了。已成为常识，但糖尿病肾病的问题有多少，大多数人不知道了。第4页/共64页糖尿病与肾病的关系糖尿病与肾病的关系n n权威告知糖尿病与肾病的密切程度越来越亲密的简直可以成为权威告知糖尿病与肾病的密切程度越来越亲密的简直可以成为权威告知糖尿病与肾病的密切程度越来越亲密的简直可以成为权威告知糖尿病与肾病的密切程度越来越亲密的简直可以成为“双胞胎双胞胎双胞胎双胞胎”。糖尿病肾病是糖尿病并发症之一，糖尿病患者中，其肾病的发病率可高

5、达糖尿病肾病是糖尿病并发症之一，糖尿病患者中，其肾病的发病率可高达糖尿病肾病是糖尿病并发症之一，糖尿病患者中，其肾病的发病率可高达糖尿病肾病是糖尿病并发症之一，糖尿病患者中，其肾病的发病率可高达3030303040%40%40%40%，严重威胁着糖尿病患者的生命和健康，而早期往往没有自觉症状而，严重威胁着糖尿病患者的生命和健康，而早期往往没有自觉症状而，严重威胁着糖尿病患者的生命和健康，而早期往往没有自觉症状而，严重威胁着糖尿病患者的生命和健康，而早期往往没有自觉症状而被忽视、待到出现双下肢水肿就诊，就失去最佳治疗时机，病情进一步发展被忽视、待到出现双下肢水肿就诊，就失去最佳治疗时机，病情进一

6、步发展被忽视、待到出现双下肢水肿就诊，就失去最佳治疗时机，病情进一步发展被忽视、待到出现双下肢水肿就诊，就失去最佳治疗时机，病情进一步发展可发生肾功能衰竭，甚至成为尿毒症。可发生肾功能衰竭，甚至成为尿毒症。可发生肾功能衰竭，甚至成为尿毒症。可发生肾功能衰竭，甚至成为尿毒症。糖尿病引起慢性肾功糖尿病引起慢性肾功能衰竭者为非糖尿病患者的能衰竭者为非糖尿病患者的17倍，为我国常倍，为我国常见的继发性肾病之一。糖尿病肾病男性多见的继发性肾病之一。糖尿病肾病男性多于女性，男女比例为于女性，男女比例为1.7：1。因此关注糖尿病的同时更因此关注糖尿病的同时更因此关注糖尿病的同时更因此关注糖尿病的同时更要关注

7、糖尿病肾病。要关注糖尿病肾病。要关注糖尿病肾病。要关注糖尿病肾病。第5页/共64页糖尿病肾病糖尿病肾病n n糖尿病肾病：是糖尿病常见的并发症之一。糖尿病肾病：是糖尿病常见的并发症之一。从广义上讲，包括与糖尿病有关的肾脏病从广义上讲，包括与糖尿病有关的肾脏病如糖尿病性肾小球硬化，小动脉性肾硬化，如糖尿病性肾小球硬化，小动脉性肾硬化，肾盂肾炎及肾乳头坏死等。肾盂肾炎及肾乳头坏死等。n n狭义上仅指糖尿病性肾小球硬化症，属糖狭义上仅指糖尿病性肾小球硬化症，属糖尿病微血管病变范畴，是一种临床常见的尿病微血管病变范畴，是一种临床常见的继发性肾病，为糖尿病心、脑、肾三大并继发性肾病，为糖尿病心、脑、肾三大

8、并发症之一。发症之一。n n一般情况是指狭义的。目前又有新提法一般情况是指狭义的。目前又有新提法第6页/共64页糖尿病慢性肾脏疾病（糖尿病慢性肾脏疾病（糖尿病慢性肾脏疾病（糖尿病慢性肾脏疾病（CKDCKD）和糖尿病肾脏疾病（和糖尿病肾脏疾病（和糖尿病肾脏疾病（和糖尿病肾脏疾病（DKDDKD）从从从从“糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病”到到到到“糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病”n n20072007年年年年2 2月月月月,美国国立肾脏病基金发表的美国国立肾脏病基金发表的美国国立肾脏病基金发表的美国国立肾脏病基金发表的糖尿糖尿糖尿糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专

9、家建议指出病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议指出病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议指出病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议指出,既往临床常用的既往临床常用的既往临床常用的既往临床常用的“糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病”DN)DN)这一专业术这一专业术这一专业术这一专业术语应被语应被语应被语应被“糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病”(diabetic kidney(diabetic kidney disease,DKD)disease,DKD)所替代。所替代。所替代。所替代。n nDKDDKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变

10、是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变,如如如如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变(diabetic glomerulopathy)(diabetic glomerulopathy)。第7页/共64页糖尿病肾病的早期发现、早期预防糖尿病肾病的早期发现、早期预防n n 目前全世界已有目前全世界已有目前全世界已有目前全世界已有100100多万人靠透析生存，且多万人靠透析生存，且多万人靠透析生存，且多万人靠透析生存，且正以每年平均正以每年

11、平均正以每年平均正以每年平均10%10%的速度增长。的速度增长。的速度增长。的速度增长。n n 临床信息表明，慢性肾脏病发病还呈现出年临床信息表明，慢性肾脏病发病还呈现出年临床信息表明，慢性肾脏病发病还呈现出年临床信息表明，慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十岁，最小的年龄只有十几岁。岁，最小的年龄只有十几岁。岁，最小的年龄只有十几岁。岁，最小的年龄只有十几岁。n n糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬糖尿病引起的微

12、血管病变而导致的肾小球硬糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化是糖尿病肾病的并发症和主要死亡原因之化是糖尿病肾病的并发症和主要死亡原因之化是糖尿病肾病的并发症和主要死亡原因之化是糖尿病肾病的并发症和主要死亡原因之一。高昂的医疗费用使患者不堪重负。因此一。高昂的医疗费用使患者不堪重负。因此一。高昂的医疗费用使患者不堪重负。因此一。高昂的医疗费用使患者不堪重负。因此积极防治糖尿病是预防糖尿病肾病的根本措积极防治糖尿病是预防糖尿病肾病的根本措积极防治糖尿病是预防糖尿病肾病的根本措积极防治糖尿病是预防糖尿病肾病的根本措施。施。施。施。第9页/共64页 血糖控制不好可致糖尿血糖控制不好可致糖尿病肾病病

13、肾病n n导致糖尿病肾病发生的原因有以下几点导致糖尿病肾病发生的原因有以下几点导致糖尿病肾病发生的原因有以下几点导致糖尿病肾病发生的原因有以下几点n n糖尿病控制不良，高血糖或血糖波动大是糖尿病肾病发生的最根糖尿病控制不良，高血糖或血糖波动大是糖尿病肾病发生的最根糖尿病控制不良，高血糖或血糖波动大是糖尿病肾病发生的最根糖尿病控制不良，高血糖或血糖波动大是糖尿病肾病发生的最根本原因。糖尿病肾病的发生与遗传也有关，具有明显的家族聚集本原因。糖尿病肾病的发生与遗传也有关，具有明显的家族聚集本原因。糖尿病肾病的发生与遗传也有关，具有明显的家族聚集本原因。糖尿病肾病的发生与遗传也有关，具有明显的家族聚集

14、倾向。倾向。倾向。倾向。n n 此外，糖尿病常合并高血压。高血压是本病的重要促发因素。高此外，糖尿病常合并高血压。高血压是本病的重要促发因素。高此外，糖尿病常合并高血压。高血压是本病的重要促发因素。高此外，糖尿病常合并高血压。高血压是本病的重要促发因素。高血压不仅加速糖尿病肾病，肾小球损害的进展，而且加重糖尿病血压不仅加速糖尿病肾病，肾小球损害的进展，而且加重糖尿病血压不仅加速糖尿病肾病，肾小球损害的进展，而且加重糖尿病血压不仅加速糖尿病肾病，肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。其他诸如吸烟、反复泌尿系感染、脂代谢异常等性视网膜病变。其他诸如吸烟、反复泌尿系感染、脂代谢异常等性视网膜

15、病变。其他诸如吸烟、反复泌尿系感染、脂代谢异常等性视网膜病变。其他诸如吸烟、反复泌尿系感染、脂代谢异常等也是糖尿病肾病的易发因素。也是糖尿病肾病的易发因素。也是糖尿病肾病的易发因素。也是糖尿病肾病的易发因素。第10页/共64页腰糖尿病肾病的早期表现腰糖尿病肾病的早期表现n n 有些糖尿病患者觉得自己腰部疼痛，就认为自有些糖尿病患者觉得自己腰部疼痛，就认为自有些糖尿病患者觉得自己腰部疼痛，就认为自有些糖尿病患者觉得自己腰部疼痛，就认为自己肾脏发生病变，实际上肾脏病变并不表现为疼痛。己肾脏发生病变，实际上肾脏病变并不表现为疼痛。己肾脏发生病变，实际上肾脏病变并不表现为疼痛。己肾脏发生病变，实际上肾

16、脏病变并不表现为疼痛。n n 糖尿病肾病临床表现一般有：早期肾病尿中会糖尿病肾病临床表现一般有：早期肾病尿中会糖尿病肾病临床表现一般有：早期肾病尿中会糖尿病肾病临床表现一般有：早期肾病尿中会出现微量白蛋白，有夜尿增多、高血压的症状；晚出现微量白蛋白，有夜尿增多、高血压的症状；晚出现微量白蛋白，有夜尿增多、高血压的症状；晚出现微量白蛋白，有夜尿增多、高血压的症状；晚期患者会有下肢或踝间水肿、小腿痉挛、乏力、面期患者会有下肢或踝间水肿、小腿痉挛、乏力、面期患者会有下肢或踝间水肿、小腿痉挛、乏力、面期患者会有下肢或踝间水肿、小腿痉挛、乏力、面色苍白或贫血，因为此时肾脏已经明显病变，代谢色苍白或贫血，

17、因为此时肾脏已经明显病变，代谢色苍白或贫血，因为此时肾脏已经明显病变，代谢色苍白或贫血，因为此时肾脏已经明显病变，代谢缓慢，对于胰岛素或口服降糖药的代谢减慢，使其缓慢，对于胰岛素或口服降糖药的代谢减慢，使其缓慢，对于胰岛素或口服降糖药的代谢减慢，使其缓慢，对于胰岛素或口服降糖药的代谢减慢，使其用量减少，这时患者一定要多加注意。如果发现自用量减少，这时患者一定要多加注意。如果发现自用量减少，这时患者一定要多加注意。如果发现自用量减少，这时患者一定要多加注意。如果发现自己夜尿增多，应该尽快到医院进行尿比重和尿渗透己夜尿增多，应该尽快到医院进行尿比重和尿渗透己夜尿增多，应该尽快到医院进行尿比重和尿渗

18、透己夜尿增多，应该尽快到医院进行尿比重和尿渗透压的检查，做到早发现、早控制、早治疗。压的检查，做到早发现、早控制、早治疗。压的检查，做到早发现、早控制、早治疗。压的检查，做到早发现、早控制、早治疗。第11页/共64页早期糖尿病肾病有逆转可能早期糖尿病肾病有逆转可能n n 肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。n n 型糖尿病患者确诊时间往往迟于患病时间，因患其他疾型糖尿病患者确诊时间往往迟于患病时间，因患其他疾型糖尿病患者确诊时间往往

19、迟于患病时间，因患其他疾型糖尿病患者确诊时间往往迟于患病时间，因患其他疾病而发现。病而发现。病而发现。病而发现。故故故故2 2型糖尿病患者在确诊同时就可能存在型糖尿病患者在确诊同时就可能存在型糖尿病患者在确诊同时就可能存在型糖尿病患者在确诊同时就可能存在DKDDKD。所以建议在确诊时就做一次尿微量白蛋白检查，之后每年所以建议在确诊时就做一次尿微量白蛋白检查，之后每年所以建议在确诊时就做一次尿微量白蛋白检查，之后每年所以建议在确诊时就做一次尿微量白蛋白检查，之后每年检查检查检查检查1 1到到到到2 2次；次；次；次；n n型糖尿病一般发病与诊断时间接近，病情在最初就得到型糖尿病一般发病与诊断时间

20、接近，病情在最初就得到型糖尿病一般发病与诊断时间接近，病情在最初就得到型糖尿病一般发病与诊断时间接近，病情在最初就得到有效控制，可以在诊断后有效控制，可以在诊断后有效控制，可以在诊断后有效控制，可以在诊断后5 5年开始做筛查，之后每年检查年开始做筛查，之后每年检查年开始做筛查，之后每年检查年开始做筛查，之后每年检查1 1到到到到2 2次。次。次。次。n n医师应通过严格细致的临床筛查找出最可能罹患医师应通过严格细致的临床筛查找出最可能罹患医师应通过严格细致的临床筛查找出最可能罹患医师应通过严格细致的临床筛查找出最可能罹患DKDDKD的患的患的患的患者者者者,主要依靠尿白蛋白与肌酐比值主要依靠尿

21、白蛋白与肌酐比值主要依靠尿白蛋白与肌酐比值主要依靠尿白蛋白与肌酐比值(ACR)(ACR)及由血清肌酐获得及由血清肌酐获得及由血清肌酐获得及由血清肌酐获得的肾小球滤过率的肾小球滤过率的肾小球滤过率的肾小球滤过率(eGFR)(eGFR)值值值值,3,3个月内至少个月内至少个月内至少个月内至少2 2次次次次ACRACR异常就应考异常就应考异常就应考异常就应考虑诊断。虑诊断。虑诊断。虑诊断。ACR300 mg/g ACR300 mg/g 诊断为大量白蛋白尿。诊断为大量白蛋白尿。诊断为大量白蛋白尿。诊断为大量白蛋白尿。ACRACR在在在在30300 mg/g30300 mg/g之间为微量白蛋白尿。之间为

22、微量白蛋白尿。之间为微量白蛋白尿。之间为微量白蛋白尿。n n二者都与肾脏病变进展密切相关。二者都与肾脏病变进展密切相关。二者都与肾脏病变进展密切相关。二者都与肾脏病变进展密切相关。第12页/共64页糖尿病肾病有三级防治糖尿病肾病有三级防治n n第一级，阻止第一级，阻止1、2期向期向3期发展，期发展，n n第二级阻止第二级阻止3期向期向4期发展，期发展，n n第三级阻止第三级阻止4期向肾功能衰竭发展。期向肾功能衰竭发展。n n糖尿病肾病前三期的病情通过合理治疗有糖尿病肾病前三期的病情通过合理治疗有逆转的可能，如果已经到第四期，发现及逆转的可能，如果已经到第四期，发现及时也能避免其向第五期发展，使

23、患者免受时也能避免其向第五期发展，使患者免受透析、换肾之苦。透析、换肾之苦。第13页/共64页糖尿病不可治愈糖尿病不可治愈n n 目前糖尿病是不可治愈的。一些广告中所打出目前糖尿病是不可治愈的。一些广告中所打出目前糖尿病是不可治愈的。一些广告中所打出目前糖尿病是不可治愈的。一些广告中所打出的的的的“彻底根治糖尿病彻底根治糖尿病彻底根治糖尿病彻底根治糖尿病”、“治愈糖尿病不是梦治愈糖尿病不是梦治愈糖尿病不是梦治愈糖尿病不是梦”等宣传语，在真正的专业医生眼里是十分可笑的，等宣传语，在真正的专业医生眼里是十分可笑的，等宣传语，在真正的专业医生眼里是十分可笑的，等宣传语，在真正的专业医生眼里是十分可笑

24、的，n n同时劝诫患者：不要轻信广告宣传而盲目用药。同时劝诫患者：不要轻信广告宣传而盲目用药。同时劝诫患者：不要轻信广告宣传而盲目用药。同时劝诫患者：不要轻信广告宣传而盲目用药。现在还没有发现纯中药有降糖作用，而号称根治现在还没有发现纯中药有降糖作用，而号称根治现在还没有发现纯中药有降糖作用，而号称根治现在还没有发现纯中药有降糖作用，而号称根治糖尿病的药物根本不存在。糖尿病的药物根本不存在。糖尿病的药物根本不存在。糖尿病的药物根本不存在。n n有人认为西药有副作用转而服用中药以求保险，有人认为西药有副作用转而服用中药以求保险，有人认为西药有副作用转而服用中药以求保险，有人认为西药有副作用转而服

25、用中药以求保险，但却不知这些所谓但却不知这些所谓但却不知这些所谓但却不知这些所谓“纯中药纯中药纯中药纯中药”中含有西药常用的中含有西药常用的中含有西药常用的中含有西药常用的降糖物质。降糖物质。降糖物质。降糖物质。n n对于肾脏已经有损害的病人来说，这些成分很可对于肾脏已经有损害的病人来说，这些成分很可对于肾脏已经有损害的病人来说，这些成分很可对于肾脏已经有损害的病人来说，这些成分很可能不适合服用，盲目服药只会延误病情甚至加重能不适合服用，盲目服药只会延误病情甚至加重能不适合服用，盲目服药只会延误病情甚至加重能不适合服用，盲目服药只会延误病情甚至加重病情。如果患者想要服用一种新药，最好先专科病情

26、。如果患者想要服用一种新药，最好先专科病情。如果患者想要服用一种新药，最好先专科病情。如果患者想要服用一种新药，最好先专科医生。医生。医生。医生。第14页/共64页 饮食须严格限制蛋白质摄入饮食须严格限制蛋白质摄入n n糖尿病肾病饮食原则：糖尿病肾病饮食原则：n n严格限制蛋白质摄入量，大量严格限制蛋白质摄入量，大量蛋白的摄入会加重肾脏的负担，蛋白的摄入会加重肾脏的负担，出现显性蛋白尿者推荐蛋白摄出现显性蛋白尿者推荐蛋白摄入量是每天入量是每天0.8g/kg；n n肾小球滤过率开始下降者，推肾小球滤过率开始下降者，推荐蛋白摄入量是每天荐蛋白摄入量是每天0.6g/kg。可同时服用可同时服用酮酸酮酸

27、-氨基酸制剂氨基酸制剂（国内商品名为开同）。（国内商品名为开同）。n n进行低蛋白饮食治疗时，一定进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证每日热量达（要保证每日热量达（3035 kcal/kg），并需监测患者营养），并需监测患者营养指标，以免出现营养不良。指标，以免出现营养不良。第15页/共64页 饮食须严格限制蛋白质摄入饮食须严格限制蛋白质摄入n n 如需蛋白质摄入应选择优质低蛋白质饮食，如需蛋白质摄入应选择优质低蛋白质饮食，所谓优质蛋白指多数动物蛋白，如鱼类蛋所谓优质蛋白指多数动物蛋白，如鱼类蛋白、瘦肉蛋白。尽量避免植物蛋白（尤其白、瘦肉蛋白。尽量避免植物蛋白（尤其是豆制品）的摄入。是豆制品）的摄

28、入。n n糖尿病肾病饮食还应注意高钙低磷。糖尿病肾病饮食还应注意高钙低磷。n n还应注意适当限制钠盐，尤其是有水肿和还应注意适当限制钠盐，尤其是有水肿和高血压的患者更应该严格限制钠盐的摄入。高血压的患者更应该严格限制钠盐的摄入。另外，要戒烟限酒，并适当补充纤维素。另外，要戒烟限酒，并适当补充纤维素。第16页/共64页糖尿病肾病的早期发现糖尿病肾病的早期发现 n n影响糖尿病预后最关键的因素是影响糖尿病预后最关键的因素是其发生的肾病，糖尿病肾病的早其发生的肾病，糖尿病肾病的早期主要改变是肾脏高灌注、高滤期主要改变是肾脏高灌注、高滤过、肾体积增大。过、肾体积增大。n n因而早期发现至关重要，目前最

29、因而早期发现至关重要，目前最早和最敏感的指标是微量蛋白尿早和最敏感的指标是微量蛋白尿和和2 2微球蛋白的测定。此阶段经微球蛋白的测定。此阶段经治疗可使病情逆转。治疗可使病情逆转。n n一旦进入临床蛋白尿期，即一旦进入临床蛋白尿期，即2424小小时尿蛋白定量大于时尿蛋白定量大于0.50.5克，就不克，就不属早期，而且就难以防止其发展。属早期，而且就难以防止其发展。第17页/共64页 糖尿病分期看尿微量白蛋白量糖尿病分期看尿微量白蛋白量n n糖尿病患糖尿病肾病的几率为糖尿病患糖尿病肾病的几率为糖尿病患糖尿病肾病的几率为糖尿病患糖尿病肾病的几率为30%40%30%40%，n n型糖尿病患病几率为型糖

30、尿病患病几率为型糖尿病患病几率为型糖尿病患病几率为20%30%20%30%，也就是说，大概三分之一的糖，也就是说，大概三分之一的糖，也就是说，大概三分之一的糖，也就是说，大概三分之一的糖尿病患者都会受到肾病的威胁。尿病患者都会受到肾病的威胁。尿病患者都会受到肾病的威胁。尿病患者都会受到肾病的威胁。n n糖尿病肾病按照病理过程可以分为糖尿病肾病按照病理过程可以分为糖尿病肾病按照病理过程可以分为糖尿病肾病按照病理过程可以分为5 5期，期，期，期，n n第一期（病程第一期（病程第一期（病程第一期（病程0202年）为肾小球超滤期或功能亢进期，并有可能年）为肾小球超滤期或功能亢进期，并有可能年）为肾小球

31、超滤期或功能亢进期，并有可能年）为肾小球超滤期或功能亢进期，并有可能伴有肾体积增大的特征；伴有肾体积增大的特征；伴有肾体积增大的特征；伴有肾体积增大的特征；n n第二期为静息期（病程第二期为静息期（病程第二期为静息期（病程第二期为静息期（病程5 5年左右），运动过后尿微量白蛋白排泄率年左右），运动过后尿微量白蛋白排泄率年左右），运动过后尿微量白蛋白排泄率年左右），运动过后尿微量白蛋白排泄率会有所提高，同时这一期肾小球已出现结构改变；会有所提高，同时这一期肾小球已出现结构改变；会有所提高，同时这一期肾小球已出现结构改变；会有所提高，同时这一期肾小球已出现结构改变；第18页/共64页糖尿病分期看尿

32、微量白蛋白量糖尿病分期看尿微量白蛋白量n n第三期早期肾病期（病程第三期早期肾病期（病程第三期早期肾病期（病程第三期早期肾病期（病程515515年）这一期患者血压轻度升高，降年）这一期患者血压轻度升高，降年）这一期患者血压轻度升高，降年）这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出；低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出；低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出；低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出；n n第四期临床肾病期（病程第四期临床肾病期（病程第四期临床肾病期（病程第四期临床肾病期（病程15201520年），此时会出现肾病综合征；年），此时会出现肾病综合征；年），此时会出现肾病综合征

33、；年），此时会出现肾病综合征；n n第五期为肾功能衰竭期，有第五期为肾功能衰竭期，有第五期为肾功能衰竭期，有第五期为肾功能衰竭期，有30%40%30%40%的患者可能发展到这一期，的患者可能发展到这一期，的患者可能发展到这一期，的患者可能发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退，恶心呕吐继发尿毒症性神经病变和心肌病变。水肿，食欲减退，恶心呕吐继发尿毒症性神经病变和心肌病变。水肿

34、，食欲减退，恶心呕吐继发尿毒症性神经病变和心肌病变。水肿，食欲减退，恶心呕吐继发尿毒症性神经病变和心肌病变。第19页/共64页糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 高血压高血压n n对对对对于于于于糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者发发发发现现现现微微微微量量量量蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿，就就就就需需需需开开开开始始始始使使使使用用用用血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素转转转转换换换换酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（ACEIACEIACEIACEI）。因因因因为为为为糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者从从从从出出出出现现现现微微微微量量量量白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿起起起

35、起，无无无无论论论论有有有有无无无无高高高高血血血血压压压压均均均均应应应应服服服服用用用用ACEIACEI，该该该该类类类类药药药药不不不不但但但但能能能能降降降降低低低低系系系系统统统统高高高高血血血血压压压压，而而而而且且且且能能能能通通通通过过过过血血血血压压压压依依依依赖赖赖赖性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学效效效效应应应应（降降降降低低低低系系系系统统统统高高高高血血血血压压压压而而而而间间间间接接接接降低球内降低球内降低球内降低球内“三高三高三高三高”）、）、）、）、n n同同同同时时时时还还还还通通通通过过过过非非非非血血血血压压压压依依

36、依依赖赖赖赖性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学效效效效应应应应（扩扩扩扩张张张张出出出出球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉强强强强于于于于扩扩扩扩张张张张入入入入球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉而而而而直直直直接接接接降降降降低低低低球球球球内内内内“三三三三高高高高”）及及及及非非非非肾肾肾肾小小小小球球球球血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学效效效效应应应应（改改改改善善善善肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过膜膜膜膜选选选选择择择择通通通通透透透透性性性性及及及及减减减减少少少少肾肾肾肾小小小小球球球球内内内内细细细细胞胞胞胞外外外外基基基基质

37、质质质蓄蓄蓄蓄积积积积）而而而而有有有有效效效效地地地地减少尿蛋白及保护肾功能。减少尿蛋白及保护肾功能。减少尿蛋白及保护肾功能。减少尿蛋白及保护肾功能。第20页/共64页控制高血压控制高血压 在在90年代后，随着血管紧张素年代后，随着血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）类药物的）类药物的问世，它们也已被试用于防治问世，它们也已被试用于防治DN，在防治，在防治DN上同样具有与上同样具有与ACEI良好的疗效。良好的疗效。n n凡是合并系统高血压的患者，都凡是合并系统高血压的患者，都要积极控制血压，降压是延缓要积极控制血压，降压是延缓DN患者肾损害进展的重要措施患者肾损害进展的重要措施之一。降

38、低系统高血压即能间接之一。降低系统高血压即能间接降低球内降低球内“三高三高”，从而减少蛋，从而减少蛋白尿及保护肾功能。白尿及保护肾功能。第21页/共64页控制高血：控制高血：n n治疗高血压也要严格达标。以前认为治疗高血压也要严格达标。以前认为无肾损害的糖尿病患者将血压控制达无肾损害的糖尿病患者将血压控制达130/85 mmHg即可，即可，n n但是近年已提出更高要求，需将血压降达但是近年已提出更高要求，需将血压降达130/80mmHg；n n出现出现DN后，若尿蛋白后，若尿蛋白1.0g/d，应将血压控制达应将血压控制达125/75 mmHg。这必须严。这必须严格遵从。格遵从。第22页/共64

39、页临床常用的第一线降压药对临床常用的第一线降压药对临床常用的第一线降压药对临床常用的第一线降压药对糖、脂及嘌呤代谢的影响糖、脂及嘌呤代谢的影响糖、脂及嘌呤代谢的影响糖、脂及嘌呤代谢的影响n n降压药物降压药物 血糖血糖 血脂血脂 血尿酸血尿酸 利尿剂利尿剂 ACEI ARB CCB -受体阻断剂受体阻断剂 -受体阻断剂受体阻断剂 注：注：*ARB中只氯沙坦能通过增加尿中只氯沙坦能通过增加尿酸排泄，而降血尿酸酸排泄，而降血尿酸第23页/共64页控制高血压控制高血压n n降压药物在使用上遵循原则的基降压药物在使用上遵循原则的基础上还应注意：础上还应注意：n n（1）除非血压极高必须迅速降）除非血压

40、极高必须迅速降压而临时应用短效药外，一般都压而临时应用短效药外，一般都选用长效降压药；（选用长效降压药；（2）配合药）配合药物治疗，必须严格限制食盐（尤物治疗，必须严格限制食盐（尤其用其用ACEI及及ARB时）：时）：n n（3）长期应用降压药时，要注）长期应用降压药时，要注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响（响（第24页/共64页良好的血糖控制和血脂调节良好的血糖控制和血脂调节糖尿病治疗的靶目标值如下：糖尿病治疗的靶目标值如下：空腹血糖应空腹血糖应 6.1mmol/L（110mg/dl），），餐后血糖应餐后血糖应 8.0mmol/L（144 mg/dl），糖化血），糖

41、化血红蛋白应红蛋白应6.2%。糖尿病患者高脂血症治疗的目标值是：总胆固醇糖尿病患者高脂血症治疗的目标值是：总胆固醇 4.5 mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白1.1 mmol/L，甘油三脂，甘油三脂 530mol/L530mol/L（6mg/dl6mg/dl）；肌酐清除率）；肌酐清除率）；肌酐清除率）；肌酐清除率1520ml/min1520ml/min。第31页/共64页对终末期肾衰竭的治疗对终末期肾衰竭的治疗n nDNDN患者进行透析时选患者进行透析时选患者进行透析时选患者进行透析时选HDHD或或或或PDPD皆可，它们各有优缺点。皆可，它们各有优缺点。皆可，它们各有优缺点。皆可，它们各

42、有优缺点。n nHDHD的主要缺点是：糖尿病患者常继发冠状动脉硬化性的主要缺点是：糖尿病患者常继发冠状动脉硬化性的主要缺点是：糖尿病患者常继发冠状动脉硬化性的主要缺点是：糖尿病患者常继发冠状动脉硬化性心脏病，心脏病，心脏病，心脏病，HDHD将增加心脏负担；糖尿病患者常有动脉粥将增加心脏负担；糖尿病患者常有动脉粥将增加心脏负担；糖尿病患者常有动脉粥将增加心脏负担；糖尿病患者常有动脉粥样硬化，动静脉造瘘易失败。样硬化，动静脉造瘘易失败。样硬化，动静脉造瘘易失败。样硬化，动静脉造瘘易失败。n nPDPD的主要缺点是：的主要缺点是：的主要缺点是：的主要缺点是：DNDN肾病综合征患者血浆蛋白低，肾病综合

43、征患者血浆蛋白低，肾病综合征患者血浆蛋白低，肾病综合征患者血浆蛋白低，PDPD丢失蛋白易加重营养不良；糖尿病患者抵抗力差，丢失蛋白易加重营养不良；糖尿病患者抵抗力差，丢失蛋白易加重营养不良；糖尿病患者抵抗力差，丢失蛋白易加重营养不良；糖尿病患者抵抗力差，PDPD易发生腹膜感染。由于糖尿病患者心血管疾病常见，易发生腹膜感染。由于糖尿病患者心血管疾病常见，易发生腹膜感染。由于糖尿病患者心血管疾病常见，易发生腹膜感染。由于糖尿病患者心血管疾病常见，故不少医师主张晚期故不少医师主张晚期故不少医师主张晚期故不少医师主张晚期DNDN患者宜首选患者宜首选患者宜首选患者宜首选PDPD。n n但是，腹透液中葡萄

44、糖能被吸收入血，升高患者血糖水但是，腹透液中葡萄糖能被吸收入血，升高患者血糖水但是，腹透液中葡萄糖能被吸收入血，升高患者血糖水但是，腹透液中葡萄糖能被吸收入血，升高患者血糖水平，因此，平，因此，平，因此，平，因此，DNDN患者做患者做患者做患者做PDPD时必须小心调整胰岛素用量时必须小心调整胰岛素用量时必须小心调整胰岛素用量时必须小心调整胰岛素用量（皮下或腹腔给药）以将血糖控制正常。（皮下或腹腔给药）以将血糖控制正常。（皮下或腹腔给药）以将血糖控制正常。（皮下或腹腔给药）以将血糖控制正常。第32页/共64页肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗n n肾衰竭时应用胰岛素及口服降糖药均有一些特殊

45、要求，必须遵从。肾衰竭时应用胰岛素及口服降糖药均有一些特殊要求，必须遵从。肾衰竭时应用胰岛素及口服降糖药均有一些特殊要求，必须遵从。肾衰竭时应用胰岛素及口服降糖药均有一些特殊要求，必须遵从。n n糖尿病患者肾衰竭时需要调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能出现着两糖尿病患者肾衰竭时需要调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能出现着两糖尿病患者肾衰竭时需要调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能出现着两糖尿病患者肾衰竭时需要调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能出现着两种截然不同情况，必须具体分析：种截然不同情况，必须具体分析：种截然不同情况，必须具体分析：种截然不同情况，必须具体分析：n n一方面，肾衰竭时肾小管

46、遭毁坏，体内胰岛素降解减少（体内一方面，肾衰竭时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少（体内一方面，肾衰竭时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少（体内一方面，肾衰竭时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少（体内30%30%40%40%胰岛胰岛胰岛胰岛素在近端肾小管降解），血浓度增加，故药用胰岛素应减量；素在近端肾小管降解），血浓度增加，故药用胰岛素应减量；素在近端肾小管降解），血浓度增加，故药用胰岛素应减量；素在近端肾小管降解），血浓度增加，故药用胰岛素应减量；n n另一方面，肾衰竭患者又可能产生胰岛素抵抗，此时必须加大药用胰岛素量另一方面，肾衰竭患者又可能产生胰岛素抵抗，此时必须加大药用胰岛素量另一方面，肾

47、衰竭患者又可能产生胰岛素抵抗，此时必须加大药用胰岛素量另一方面，肾衰竭患者又可能产生胰岛素抵抗，此时必须加大药用胰岛素量才能有效控制血糖。才能有效控制血糖。才能有效控制血糖。才能有效控制血糖。n n不同患者情况不同，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化下具体摸索。不同患者情况不同，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化下具体摸索。不同患者情况不同，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化下具体摸索。不同患者情况不同，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化下具体摸索。同样，肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。同样，肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。同

48、样，肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。同样，肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。第33页/共64页肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗：n n磺脲类药：这类药能刺激胰岛磺脲类药：这类药能刺激胰岛磺脲类药：这类药能刺激胰岛磺脲类药：这类药能刺激胰岛 细胞分泌胰岛素而降低血糖，其细胞分泌胰岛素而降低血糖，其细胞分泌胰岛素而降低血糖，其细胞分泌胰岛素而降低血糖，其中多数药物主要经肾排泄，肾衰竭时易体内蓄积（长效药物更易中多数药物主要经肾排泄，肾衰竭时易体内蓄积（长效药物更易中多数药物主要经肾排泄，肾衰竭时易体内蓄积（长效药物更易中多数药物主要

49、经肾排泄，肾衰竭时易体内蓄积（长效药物更易蓄积如氯磺丙脲），诱发低血糖，故应禁用。但是，格列喹酮的蓄积如氯磺丙脲），诱发低血糖，故应禁用。但是，格列喹酮的蓄积如氯磺丙脲），诱发低血糖，故应禁用。但是，格列喹酮的蓄积如氯磺丙脲），诱发低血糖，故应禁用。但是，格列喹酮的代谢产物主要经粪排泄（代谢产物主要经粪排泄（代谢产物主要经粪排泄（代谢产物主要经粪排泄（95%95%经胆汁从粪排除，仅经胆汁从粪排除，仅经胆汁从粪排除，仅经胆汁从粪排除，仅5%5%经肾从尿排经肾从尿排经肾从尿排经肾从尿排除），故肾功能不全时仍可应用，仅在终末肾衰竭时适当减量；除），故肾功能不全时仍可应用，仅在终末肾衰竭时适当减量；除

50、），故肾功能不全时仍可应用，仅在终末肾衰竭时适当减量；除），故肾功能不全时仍可应用，仅在终末肾衰竭时适当减量；n n格列奈类药：这是一类能刺激胰岛格列奈类药：这是一类能刺激胰岛格列奈类药：这是一类能刺激胰岛格列奈类药：这是一类能刺激胰岛 细胞分泌胰岛素的非磺脲类细胞分泌胰岛素的非磺脲类细胞分泌胰岛素的非磺脲类细胞分泌胰岛素的非磺脲类药物，包括瑞格列奈如诺和龙，这类药在轻、中度肾功能不全时药物，包括瑞格列奈如诺和龙，这类药在轻、中度肾功能不全时药物，包括瑞格列奈如诺和龙，这类药在轻、中度肾功能不全时药物，包括瑞格列奈如诺和龙，这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用仍可应用仍可应用仍可应用第34页/