无创机械通气在NIppv中的应用讲课.pptx

《无创机械通气在NIppv中的应用讲课.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《无创机械通气在NIppv中的应用讲课.pptx（74页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、会计学1无创机械通气在无创机械通气在NIppv中的应用讲课中的应用讲课2 历历 史史18321832年年年年 约翰约翰约翰约翰 达尔齐尔达尔齐尔达尔齐尔达尔齐尔（John Dalziel)John Dalziel)提出设想提出设想提出设想提出设想 密封箱密封箱密封箱密封箱19281928年年年年 德林克德林克德林克德林克 （Drinker)Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺19351935年年年年 贝拉克贝拉克贝拉克贝拉克(Barach)Barach)面罩面罩面罩面罩 CPAPCPAP19401940s s

2、负压通气大量使用负压通气大量使用负压通气大量使用负压通气大量使用19521952年年年年 拉森拉森拉森拉森(Lassen)Lassen)证明正压通气更有效证明正压通气更有效证明正压通气更有效证明正压通气更有效19701970 s s 鼻鼻鼻鼻(面面面面)罩正压通气罩正压通气罩正压通气罩正压通气19891989年年年年 BiPAPBiPAP呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机19801980 s s 负压通气重新崛起负压通气重新崛起负压通气重新崛起负压通气重新崛起第1页/共74页3概概 念念 n n无创通气（无创通气（无创通气（无创通气（Non-Invasive Non-Invasive Non-Invas

3、ive Non-Invasive Ventilation,NIVVentilation,NIVVentilation,NIVVentilation,NIV）是指不经气管插管或气管切是指不经气管插管或气管切是指不经气管插管或气管切是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。及膈肌起博等。

4、及膈肌起博等。及膈肌起博等。n n无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（Non-Invasive Positive Non-Invasive Positive Non-Invasive Positive Non-Invasive Positive Pressure Pressure Pressure Pressure VentilationVentilationVentilationVentilation，NIPPVNIPPVNIPPVNIPPV）是目前最常用的无创通是目前最常用的无创通是目前最常用的无创通是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻气技术，主要是指经鼻气技术，主

5、要是指经鼻气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。面罩进行的正压通气。面罩进行的正压通气。面罩进行的正压通气。第2页/共74页4 无创通气的类型无创通气的类型负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）茄克衫式等）茄克衫式等）间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气正压通气正压通气 经鼻经鼻经鼻经鼻(面面面面)罩容量控制、压力控制、罩容量控制、压力控制、罩容量控制、压力控制、罩容量控制、压力控制、压力支持通气等压力支持通气等压力支持通气等压力支持通气等高频通

6、气高频通气 高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气第3页/共74页5 BiPAPBiPAP（Bilevel Positive Air PressureBilevel Positive Air Pressure）通气）通气）通气）通气 一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模式，它和经鼻或面罩压通气模式，它和经鼻或面罩压通气模式，它和经鼻或面罩压通气模式，它和经鼻或面罩 CPAPCPAP（

7、Continuous Continuous Positive Airway PressurePositive Airway Pressure、经鼻或面罩、经鼻或面罩、经鼻或面罩、经鼻或面罩PSVPSV（Pressure Pressure Surport Surport VentilationVentilation）同属于）同属于）同属于）同属于NIPAPNIPAP，不同的是，不同的是，不同的是，不同的是CPAPCPAP的吸气正压（的吸气正压（的吸气正压（的吸气正压（IPAPIPAP）和呼气压力（）和呼气压力（）和呼气压力（）和呼气压力（EPAPEPAP）相同，面）相同，面）相同，面）相同，面B

8、iPAPBiPAP的吸气压大的吸气压大的吸气压大的吸气压大于呼气压，于呼气压，于呼气压，于呼气压，PSVPSV的的的的EPAP=0EPAP=0。第4页/共74页6 BiPAPBiPAP通气不同于通气不同于通气不同于通气不同于BIPAP(Biphasic Positive air pressure)BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通气，通气，通气，通气，后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼后者是对气管插管的患者进行的一种全通

9、气支持模式。它根据呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满足各种有或吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满足各种有或吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满足各种有或吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通气需要，它是一种有创通气。无自主呼吸的患者的通气需要，它是一种有创通气。无自主呼吸的患者的通气需要，它是一种有创通气。无自主呼吸的患者的通气需要，它是一种有创通气。第5页/共74页7 自自自自1919世纪世纪世纪世纪5050年代以来，在治疗呼吸衰竭时，年代以来，在治疗呼吸衰竭时，年代以来，在治疗呼吸衰竭时，年代以来，在治疗呼吸衰竭时，

10、经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通气治疗的首选途径。至为机械通气治疗的首选途径。至为机械通气治疗的首选途径。至为机械通气治疗的首选途径。至2020世纪世纪世纪世纪8080年代初年代初年代初年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术和人机连接界面材料的不断改入，以及传感技术和人机连接界面材料的不断改入，以及传感

11、技术和人机连接界面材料的不断改入，以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸道正压（进，经面罩实施持续呼吸道正压（进，经面罩实施持续呼吸道正压（进，经面罩实施持续呼吸道正压（CPAPCPAP）和间歇）和间歇）和间歇）和间歇正压通气（正压通气（正压通气（正压通气（IPPVIPPV）的应用才逐渐增多。）的应用才逐渐增多。）的应用才逐渐增多。）的应用才逐渐增多。第6页/共74页8 2020世纪世纪世纪世纪9090年代以来，大规模的随机对照临床研究，进一步证年代以来，大规模的随机对照临床研究，进一步证年代以来，大规模的随机对照临床研究，进一步证年代以来，大规模的随机对照临床研究，进一

12、步证实了无创正压通气（实了无创正压通气（实了无创正压通气（实了无创正压通气（NIPPVNIPPV）的有效性和可依从性，认为）的有效性和可依从性，认为）的有效性和可依从性，认为）的有效性和可依从性，认为NIPPVNIPPV在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。第7页/共74页9 无创通气的另一重要进展是随着机械通无创通气的另一重要进展是随着机械通无创通气的另一重要进展是随着机械通无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机

13、气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善生活质量的重要措施之一。善生活质量的重要措施之一。善生活质量的重要措施之一。善生活质量的重要措施之一。第8页/共74页10机械通气的目的机械通气的目的1、改善肺泡低通气、改善肺泡低通气2、改善气体交换、改善气体交换3、纠正低氧血症、纠正低氧血症4、纠正呼吸性酸中毒、纠正呼吸性酸中毒5、缓解呼吸窘迫、缓解呼吸窘迫6、降

14、低呼吸肌作功及、降低呼吸肌作功及氧耗氧耗7、缓解呼吸肌疲劳、缓解呼吸肌疲劳第9页/共74页11 机械通气的目的机械通气的目的8、改变压力改变压力改变压力改变压力容积的关系容积的关系容积的关系容积的关系9 9、预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张1010、改善肺顺应性、改善肺顺应性、改善肺顺应性、改善肺顺应性1111、预防和减少肺进一步损伤、预防和减少肺进一步损伤、预防和减少肺进一步损伤、预防和减少肺进一步损伤1212、便于肺和气道的修复和愈合、便于肺和气道的修复和愈合、便于肺和气道的修复和愈合、便于肺和气道的修复和愈合1313、避免并发症、避免并发症、避免并发症、避

15、免并发症第10页/共74页12 NIPPVNIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制治疗呼吸衰竭的作用机制治疗呼吸衰竭的作用机制治疗呼吸衰竭的作用机制 无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（NIPPVNIPPV）对呼吸衰竭病理生）对呼吸衰竭病理生）对呼吸衰竭病理生）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力（理的主要环节均有影响。吸气气道压力（理的主要环节均有影响。吸气气道压力（理的主要环节均有影响。吸气气道压力（IPAIPAP P）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和

16、降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（正压（正压（正压（EPAPEPAP）能解除上气道的阻塞，改善氧）能解除上气道的阻塞，改善氧）能解除上气道的阻塞，改善氧）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气末正压（合及通过克服内源性呼气末正压（合及通过克服内源性呼气末正压（合及通过克服内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。第11页/共74页13呼吸衰竭高碳酸血

17、症性VT下降呼吸肌疲劳呼吸功耗增加低氧血症性通气/血流失调肺内分流增加IPAPIPAPEPAP第12页/共74页14 NIPPVNIPPV患者的选择、通气优点、患者的选择、通气优点、患者的选择、通气优点、患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证并发症和禁忌证并发症和禁忌证并发症和禁忌证一一.患者的选择：患者的选择：有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好通畅；有清除气道分泌物的能力；

18、可以较好的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力学较稳定。血液动力学较稳定。血液动力学较稳定。血液动力学较稳定。第13页/共74页15二二二二.NIPPV.NIPPV的优缺点的优缺点的优缺点的优缺点优优优优 点点点点n n保留气道加温、湿化和免保留气道加温、湿化和免保留气道加温、湿化和免保留气道加温、湿化和免疫功能疫功能疫功能疫功能n n避免有创通气并发症避免有创通气并发症避免有创通气并发症避免有创通气并发症n n避免口鼻粘膜、声带的损避免口鼻粘膜、声带的损避免口鼻粘

19、膜、声带的损避免口鼻粘膜、声带的损伤伤伤伤n n减少或避免减少或避免减少或避免减少或避免VAPVAP的发生的发生的发生的发生n n保持说话、咳嗽、进食能保持说话、咳嗽、进食能保持说话、咳嗽、进食能保持说话、咳嗽、进食能力力力力n n减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用n n痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机n n可间断使用，家庭使用和可间断使用，家庭使用和可间断使用，家庭使用和可间断使用，家庭使用和长期使用长期使用长期使用长期使用n n减少减少减少减少ICUICU费用及住院费用费用及住院费用费用及住院费用费用及住

20、院费用缺缺缺缺 点点点点n n吸气相压力较低吸气相压力较低吸气相压力较低吸气相压力较低n n不易密闭易漏气不易密闭易漏气不易密闭易漏气不易密闭易漏气n n死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸n n胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气n n面部损伤面部损伤面部损伤面部损伤n n不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流n n加温、加湿、加温、加湿、加温、加湿、加温、加湿、FiOFiO2 2调节调节调节调节不充分不充分不充分不充分 第14页/共74页16三三三三.NIPPV.NIPPV的并发症的并发症的并发症的并发症1、气压伤；

21、、气压伤；2、血液动力学不稳定；、血液动力学不稳定；3、吞气症；、吞气症；4、胃内容物的吸入；、胃内容物的吸入；5、通气不足需气管插管。、通气不足需气管插管。第15页/共74页17四四四四.NIPPV.NIPPV的禁忌证的禁忌证的禁忌证的禁忌证1 1、心跳、呼吸骤停者；、心跳、呼吸骤停者；、心跳、呼吸骤停者；、心跳、呼吸骤停者；2 2、气胸；、气胸；、气胸；、气胸；3 3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律 失常）；失常）；失常）；失常）；4 4、需要保护气道畅通者（有急性气管内

22、插管、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管 指征者）；指征者）；指征者）；指征者）；5 5、非、非、非、非COCO2 2潴留引起的意识障碍者；潴留引起的意识障碍者；潴留引起的意识障碍者；潴留引起的意识障碍者；6 6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者.第16页/共74页18无创通气与有创通气的比较无创通气与有创通气的比较无创通气与有创通气的比较无创通气与有创通气的比较 无创通气无创通气无创通气无创通气 有创通气有

23、创通气有创通气有创通气连接方法连接方法连接方法连接方法 鼻面罩或接口器鼻面罩或接口器鼻面罩或接口器鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开气管插管或气管切开气管插管或气管切开气管插管或气管切开死死死死 腔腔腔腔 增增增增 大大大大 减减减减 小小小小密封紧固性密封紧固性密封紧固性密封紧固性 较较较较 差差差差 好好好好同步触发同步触发同步触发同步触发 较较较较 差差差差 较较较较 好好好好吸气压力吸气压力吸气压力吸气压力 较较较较 低低低低 较较较较 高高高高辅助通气保证辅助通气保证辅助通气保证辅助通气保证 较较较较 低低低低 较较较较 高高高高病人舒适性及配合病人舒适性及配合病人舒适性及配合病人舒

24、适性及配合 要求高要求高要求高要求高 要求低要求低要求低要求低清除分泌物清除分泌物清除分泌物清除分泌物 困困困困 难难难难 容容容容 易易易易入睡后上气道阻塞入睡后上气道阻塞入睡后上气道阻塞入睡后上气道阻塞 有有有有 无无无无第17页/共74页19无创正压通气（无创正压通气（NIPPVNIPPV）的）的临床应用临床应用第18页/共74页20一、一、一、一、NIPPVNIPPVNIPPVNIPPV在在在在COPDCOPDCOPDCOPD呼衰患者中的应用呼衰患者中的应用呼衰患者中的应用呼衰患者中的应用 COPDCOPD呼呼呼呼衰衰衰衰的的的的重重重重要要要要呼呼呼呼吸吸吸吸生生生生理理理理改改改改

25、变变变变为为为为：气气气气道道道道阻阻阻阻力力力力增增增增高高高高，呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢驱驱驱驱动动动动增增增增强强强强，肺肺肺肺动动动动态态态态过过过过度度度度充充充充气气气气和和和和形形形形成成成成内内内内源源源源性性性性呼呼呼呼气气气气末末末末正正正正压压压压（PEEPiPEEPi），呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳等等等等。PEFPiPEFPi的的的的存存存存在在在在使使使使呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功显显显显著著著著增增增增加加加加，克克克克服服服服PEEPiPEEPi所所所所需需需需的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功约约约约占占占占总总总总呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功的的

26、的的43%5%43%5%，COPDCOPD缓缓缓缓解解解解期期期期患患患患者者者者PEEPiPEEPi平平平平均均均均 为为为为 2.41.6cmH2.41.6cmH2 2OO，而而而而 急急急急 性性性性 加加加加 重重重重 期期期期 患患患患 者者者者 PEEPiPEEPi为为为为6.52.5cmH6.52.5cmH2 2OO，PEEPiPEEPi是是是是导导导导致致致致呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳的的的的重重重重要要要要因因因因素素素素之一。之一。之一。之一。第19页/共74页21 COPDCOPD患患患患者者者者在在在在常常常常规规规规治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础上上上

27、上，早早早早期期期期应应应应用用用用NIPPVNIPPV治治治治疗疗疗疗可可可可减减减减轻轻轻轻呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳，降降降降低低低低呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功耗耗耗耗，防防防防止止止止呼呼呼呼吸吸吸吸生生生生理理理理功功功功能能能能的的的的进进进进一一一一步步步步恶恶恶恶化化化化，保保保保护护护护各各各各重重重重要要要要脏脏脏脏器器器器的的的的功功功功能能能能，避避避避免免免免或或或或减减减减少少少少气气气气管管管管插插插插管管管管率率率率。压压压压力力力力支支支支持持持持通通通通气气气气（PSVPSV）主主主主要要要要辅辅辅辅助助助助和和和和支支支支持持持持患患患患者者者

28、者的的的的自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸，增增增增加加加加肺肺肺肺泡泡泡泡通通通通气气气气。适适适适当当当当的的的的持持持持续续续续呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道正正正正压压压压（CPAPCPAP）（低低低低于于于于85%85%的的的的PEEPiPEEPi）能能能能有有有有效效效效抵抵抵抵消消消消PEEPiPEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。而显著降低吸气负荷和呼吸功。而显著降低吸气负荷和呼吸功。而显著降低吸气负荷和呼吸功。第20页/共74页22 NIPPVNIPPV正正正正成成成成为为为为COPDCOPD呼呼呼呼衰衰衰衰患患患患者者者者的的的的一一一一线线线线治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法，

29、联联联联合合合合应应应应用用用用PSV+CPAPPSV+CPAP治治治治疗疗疗疗COPDCOPD的的的的疗疗疗疗效效效效肯肯肯肯定定定定，但但但但同同同同时时时时合合合合并并并并严严严严重重重重肺肺肺肺炎炎炎炎或或或或心心心心衰衰衰衰时时时时效效效效果果果果差差差差，多需有创通气。，多需有创通气。，多需有创通气。，多需有创通气。第21页/共74页23 COPDCOPD稳稳稳稳定定定定期期期期是是是是否否否否需需需需NIPPVNIPPV治治治治疗疗疗疗，目目目目前前前前尚尚尚尚有有有有争争争争论论论论，对对对对是是是是否否否否降降降降低低低低COPDCOPD患患患患者者者者的的的的死死死死亡亡亡

30、亡率率率率，尚尚尚尚无无无无研研研研究究究究证证证证实实实实。但但但但COPDCOPD患患患患者者者者合合合合并并并并有有有有睡睡睡睡眠眠眠眠呼呼呼呼吸吸吸吸紊乱，一般认为有一定作用。紊乱，一般认为有一定作用。紊乱，一般认为有一定作用。紊乱，一般认为有一定作用。第22页/共74页24二、二、二、二、NIPPVNIPPV在重症哮喘中的应用在重症哮喘中的应用在重症哮喘中的应用在重症哮喘中的应用 对对对对药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗疗疗疗疗效效效效不不不不佳佳佳佳的的的的重重重重症症症症哮哮哮哮喘喘喘喘最最最最终终终终多多多多需需需需机机机机械械械械通通通通气气气气治治治治疗疗疗疗。由由由由于于

31、于于哮哮哮哮喘喘喘喘患患患患者者者者存存存存在在在在严严严严重重重重的的的的气气气气道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞和和和和显显显显著著著著的的的的动动动动态态态态肺肺肺肺过过过过度度度度充充充充气气气气（PEEPiPEEPi平平平平均均均均为为为为9-19cmH9-19cmH2 2），使使使使呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功明明明明显显显显增增增增加加加加，后后后后期期期期出出出出现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳、低低低低血血血血压压压压、心心心心律律律律失失失失常常常常、呼呼呼呼酸酸酸酸及及及及意意意意识识识识障障障障碍等表现。碍等表现。碍等表现。碍等表现。第23页/共74页25 大大大大

32、多多多多数数数数有有有有插插插插管管管管指指指指征征征征的的的的重重重重症症症症哮哮哮哮喘喘喘喘患患患患者者者者经经经经NIPPVNIPPV和和和和药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗，都都都都能能能能避避避避免免免免气气气气管管管管插插插插管管管管，因因因因此此此此，NIPPVNIPPV在在在在重重重重症症症症哮哮哮哮喘喘喘喘的的的的治治治治疗疗疗疗中中中中有有有有十十十十分分分分重重重重要要要要的作用。的作用。的作用。的作用。第24页/共74页26NIPPVNIPPV治疗哮喘的作用机制包括：治疗哮喘的作用机制包括：治疗哮喘的作用机制包括：治疗哮喘的作用机制包括：1 1、扩张支气管，降低气道扩张

33、支气管，降低气道扩张支气管，降低气道扩张支气管，降低气道 阻力。阻力。阻力。阻力。CPAPCPAP为为为为7cmH7cmH2 2OO 水平可使小支气管的直径增加水平可使小支气管的直径增加水平可使小支气管的直径增加水平可使小支气管的直径增加1mm1mm，中等大小，中等大小，中等大小，中等大小 支气管直径增加支气管直径增加支气管直径增加支气管直径增加2mm2mm；2 2、使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；3 3、使呼吸肌得到休息，抵消使呼吸肌得到休息，抵消使呼吸肌得到休息，抵消使呼

34、吸肌得到休息，抵消PEEPiPEEPi，减少呼吸功，减少呼吸功，减少呼吸功，减少呼吸功 （治疗哮喘时最佳（治疗哮喘时最佳（治疗哮喘时最佳（治疗哮喘时最佳CPAPCPAP水平水平水平水平5.35.32.8cmH2.8cmH2 2OO）；）；）；）；4 4、减轻由胸内负压过度波动对血流动力学的不良减轻由胸内负压过度波动对血流动力学的不良减轻由胸内负压过度波动对血流动力学的不良减轻由胸内负压过度波动对血流动力学的不良 影响。影响。影响。影响。第25页/共74页27 低低低低水水水水平平平平的的的的CPAPCPAP可可可可改改改改善善善善哮哮哮哮喘喘喘喘患患患患者者者者的的的的症症症症状状状状，联联联

35、联合合合合应应应应用用用用PSV+CPAPPSV+CPAP能能能能加加加加速速速速症症症症状状状状改改改改善善善善和和和和气气气气体体体体交交交交换换换换的的的的改改改改善善善善。目目目目前前前前NIPPVNIPPV在在在在哮哮哮哮喘喘喘喘患患患患者者者者中中中中的的的的应应应应用经验远少于用经验远少于用经验远少于用经验远少于COPDCOPD呼衰患者。呼衰患者。呼衰患者。呼衰患者。第26页/共74页28三、三、三、三、NIPPVNIPPV在心源性肺水肿中的应用在心源性肺水肿中的应用在心源性肺水肿中的应用在心源性肺水肿中的应用NIPPVNIPPV在心源性肺水肿中应用的适应症有：在心源性肺水肿中应

36、用的适应症有：在心源性肺水肿中应用的适应症有：在心源性肺水肿中应用的适应症有：1 1、急性心源性肺水肿无休克；无严重的、急性心源性肺水肿无休克；无严重的、急性心源性肺水肿无休克；无严重的、急性心源性肺水肿无休克；无严重的 心律失常和心肌缺血；心律失常和心肌缺血；心律失常和心肌缺血；心律失常和心肌缺血；2 2、慢性充血性心力衰竭。、慢性充血性心力衰竭。、慢性充血性心力衰竭。、慢性充血性心力衰竭。第27页/共74页29 应应应应用用用用低低低低水水水水平平平平CPAPCPAP（PEEP=5cmHPEEP=5cmH2 2OO左左左左右右右右）能能能能明明明明显显显显改改改改善善善善充充充充血血血血性

37、性性性心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者的的的的心心心心输输输输血血血血量量量量，压压压压力力力力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。BTS BTS Guideline(2002)Guideline(2002)建建建建议议议议，将将将将CPAPCPAP作作作作为为为为心心心心源源源源性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿的的的的治治治治疗疗疗疗手手手手段段段段之之之之一一一一。对对对对CPAPCPAP治治治治疗疗疗疗无无无无效时，加用效时，加用效时，加用效时，加用PSVPSV可能

38、有效。可能有效。可能有效。可能有效。第28页/共74页30四、无创通气（四、无创通气（四、无创通气（四、无创通气（CPAPCPAP）在）在）在）在OSASOSAS中的应用中的应用中的应用中的应用 CPAPCPAP治疗治疗治疗治疗OSASOSAS的主要原理的主要原理的主要原理的主要原理:通通通通过过过过增增增增加加加加咽咽咽咽腔腔腔腔内内内内的的的的正正正正压压压压来来来来对对对对抗抗抗抗吸吸吸吸气气气气压压压压、防防防防止止止止气气气气道道道道塌塌塌塌陷陷陷陷。肺肺肺肺容容容容量量量量的的的的增增增增加加加加及及及及气气气气流流流流对对对对上上上上气气气气道道道道内内内内一一一一些些些些局局局

39、局部部部部反反反反射射射射的的的的剌剌剌剌激激激激，也也也也可可可可能能能能起起起起到到到到一一一一定定定定作作作作用。用。用。用。自自自自19811981年年年年使使使使用用用用以以以以来来来来，CPAPCPAP已已已已成成成成为为为为治治治治疗疗疗疗OSASOSAS的首选方法。的首选方法。的首选方法。的首选方法。第29页/共74页31阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSASOSAS）使用使用使用使用CPAPCPAP的指征的指征的指征的指征（1 1）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数R RDIDI 3

40、0/h30/h，无论有无症状均应进，无论有无症状均应进，无论有无症状均应进，无论有无症状均应进 行行行行CPAPCPAP治疗；治疗；治疗；治疗；（2 2）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数R RDI 530/hDI 530/h，伴有白天嗜睡，记忆，伴有白天嗜睡，记忆，伴有白天嗜睡，记忆，伴有白天嗜睡，记忆 障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应 进行进行进行进行CPAPCPAP治疗。治疗。治疗。治疗。（3 3）对无症状和无心血管疾病，）对

41、无症状和无心血管疾病，）对无症状和无心血管疾病，）对无症状和无心血管疾病，PSGPSG（多导睡眠图）诊（多导睡眠图）诊（多导睡眠图）诊（多导睡眠图）诊 断为轻度断为轻度断为轻度断为轻度 OSAS OSAS 患者，无需患者，无需患者，无需患者，无需CPAPCPAP治疗。治疗。治疗。治疗。第30页/共74页32 对对对对于于于于伴伴伴伴有有有有打打打打鼾鼾鼾鼾的的的的稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心衰衰衰衰或或或或心心心心律律律律失失失失常常常常OSASOSAS患患患患者者者者，CPAPCPAP可可可可能能能能加加加加重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸紊紊紊紊乱乱乱乱；而而而而BiPAPBiPAP可可可可帮

42、帮帮帮助助助助减减减减轻轻轻轻呼呼呼呼吸吸吸吸紊紊紊紊乱乱乱乱并并并并消消消消除除除除呼呼呼呼吸吸吸吸相相相相关关关关性性性性心律失常。心律失常。心律失常。心律失常。第31页/共74页33五、急性低氧性呼吸衰竭五、急性低氧性呼吸衰竭五、急性低氧性呼吸衰竭五、急性低氧性呼吸衰竭 NiPPVNiPPV对对改改善善气气体体交交换换方方面面同同有有创创通通气气无无显显著著差差异异。对对改改善善气气体体交交换换方方面面同同有有创创通通气气无无显显著著差差异异。BiPAPBiPAP可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管可改善

43、患者临床状态和血气值，避免气管插管 和有创通气。和有创通气。和有创通气。和有创通气。六、有创通气拔管用六、有创通气拔管用六、有创通气拔管用六、有创通气拔管用NIPPVNIPPVNIPPVNIPPV进行序贯治疗，即拔管后的急进行序贯治疗，即拔管后的急进行序贯治疗，即拔管后的急进行序贯治疗，即拔管后的急 性呼衰。性呼衰。性呼衰。性呼衰。七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒 绝插管治疗时，绝插管治疗时，绝插管治疗时，绝插管治疗时，NIPP

44、VNIPPVNIPPVNIPPV可起到一定作用可起到一定作用可起到一定作用可起到一定作用。第32页/共74页34八、严重的肺部感染和八、严重的肺部感染和八、严重的肺部感染和八、严重的肺部感染和ARDSARDSARDSARDS患者患者患者患者:早期应用早期应用早期应用早期应用NIPPVNIPPV可可可可 改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气 的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严的建立创造条件。但此类患者肺部

45、病理生理改变严的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严 重重而而持持久久，最最终终都都不不可可避避免免有有创创通通气气。因因此此，重重而而持持久久，最最终终都都不不可可避避免免有有创创通通气气。因因此此，NIPPVNIPPV不作为不作为不作为不作为ARDSARDS的推荐措施。的推荐措施。的推荐措施。的推荐措施。九、其他呼吸衰竭：九、其他呼吸衰竭：九、其他呼吸衰竭：九、其他呼吸衰竭：如如如如手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不 张及肺感染合并呼衰。张及肺感染合并呼衰。张及肺感染合并呼衰。张及肺感染合并呼衰。第33页/

46、共74页35 十、限制性胸腔疾病：十、限制性胸腔疾病：包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌肉病变（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如肉病变（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如肉病变（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如肉病变（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放射性肺纤维化、职业性肺病）放射性肺纤维化、职业性肺病）放射性肺纤维化、职业性肺病）放射性肺纤维化、职业性肺病）,这类疾病的这类疾病的这类疾病的这类疾病的共同病理生理特征是低肺泡通气和共同病理生理特征是低肺泡通气和共同病理生理特征是低肺泡通气

47、和共同病理生理特征是低肺泡通气和COCO2 2潴留。潴留。潴留。潴留。单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重COCO2 2潴留。有潴留。有潴留。有潴留。有 创通气创伤大，治疗和护理难度创通气创伤大，治疗和护理难度创通气创伤大，治疗和护理难度创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选，高，不应作为首选，高，不应作为首选，高，不应作为首选，故而故而故而故而NIPPVNIPPV具有明显的优具有明显的优具有明显的优具有明显的优势。势。势。势。第34页/共74页36 目目目目前前前前认认认

48、认为为为为，只只只只要要要要具具具具有有有有上上上上述述述述疾疾疾疾病病病病史史史史并并并并出出出出现现现现与与与与夜夜夜夜 间间间间 低低低低 通通通通 气气气气 有有有有 关关关关 的的的的 临临临临 床床床床 症症症症 状状状状；PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg，夜夜夜夜 间间间间 SaOSaO2 2 88%88%并并并并 持持持持 续续续续5min5min以以以以上上上上；神神神神经经经经肌肌肌肌肉肉肉肉疾疾疾疾病病病病患患患患者者者者最最最最大大大大吸吸吸吸气气气气压压压压60cmH60cmH2 2OO或或或或FVC50FVC 2525cmHcmH2 2OO时，时，时

49、，时，易发生胃肠胀气；易发生胃肠胀气；易发生胃肠胀气；易发生胃肠胀气；第43页/共74页45 由面罩引起的不适是患者不能耐受由面罩引起的不适是患者不能耐受由面罩引起的不适是患者不能耐受由面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPVNIPPV治疗的主要原治疗的主要原治疗的主要原治疗的主要原因因因因 解决方法：解决方法：解决方法：解决方法：（1 1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降；并不会导致气道压力的下降；并不会导致气道压力的下降；并不会导致气

50、道压力的下降；（2 2）固定带的松紧程度以能容纳）固定带的松紧程度以能容纳）固定带的松紧程度以能容纳）固定带的松紧程度以能容纳2 2个手指为宜；个手指为宜；个手指为宜；个手指为宜；（3 3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4 4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。用胶带密封胃管与面罩的