妊娠期非产科手术的麻醉ASA.pptx

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1、会计学1妊娠期非产科手术的麻醉妊娠期非产科手术的麻醉ASA背景介绍背景介绍n n孕期非产科手术的发生率为孕期非产科手术的发生率为0.3%0.3%2%2%，换言之，在美国每，换言之，在美国每年大约有年大约有4,000,0004,000,000例孕妇生产，而其中有例孕妇生产，而其中有80,00080,000例孕妇例孕妇在孕期需要接受麻醉，且大部分是在未诊断妊娠之前即需在孕期需要接受麻醉，且大部分是在未诊断妊娠之前即需要实施手术。有研究表明很多接受手术的女性患者并不知要实施手术。有研究表明很多接受手术的女性患者并不知道自己怀孕。未知妊娠的女性患者实施手术的比例在成年道自己怀孕。未知妊娠的女性患者实施

2、手术的比例在成年人中约为人中约为0.3%0.3%1.3%1.3%，而在，而在15152020岁的青少年中约为岁的青少年中约为2.4%2.4%。因此，除非出现紧急临床情况，育龄女性患者术前均应考因此，除非出现紧急临床情况，育龄女性患者术前均应考虑行尿妊娠检查。虑行尿妊娠检查。第1页/共53页n n尽管瑞典一项包含尽管瑞典一项包含720,000720,000例病例的大规模研究发现，手例病例的大规模研究发现，手术最常发生于于孕期的前三个月（术最常发生于于孕期的前三个月（42%42%），其次是孕中期），其次是孕中期（35%35%）和最后三个月（）和最后三个月（24%24%），但事实上在孕期的任何时），

3、但事实上在孕期的任何时候都可能实施手术。候都可能实施手术。n n阑尾切除术是孕期最常见的非产科手术。阑尾切除术是孕期最常见的非产科手术。阑尾切除术是孕期最常见的非产科手术。阑尾切除术是孕期最常见的非产科手术。然而，几乎所有然而，几乎所有类型的手术均已成功实施于孕妇，包括体外循环下的开放类型的手术均已成功实施于孕妇，包括体外循环下的开放心脏手术，需要低体温和低血压的神经外科手术，以及肝心脏手术，需要低体温和低血压的神经外科手术，以及肝脏移植手术。脏移植手术。第2页/共53页n n孕妇的麻醉是一种较为罕见的情况，此时，麻醉科医师必须同时考虑母体和孕妇的麻醉是一种较为罕见的情况，此时，麻醉科医师必须

4、同时考虑母体和未出生的胎儿这两个患者。安全的麻醉需要了解孕妇生理的改变以及麻醉和未出生的胎儿这两个患者。安全的麻醉需要了解孕妇生理的改变以及麻醉和手术对胎儿的影响。孕妇方面应考虑其妊娠生理改变会影响几乎所有器官，手术对胎儿的影响。孕妇方面应考虑其妊娠生理改变会影响几乎所有器官，而胎儿方面则应考虑麻醉药物可能的致畸作用、避免胎儿宫内窘迫以及预防而胎儿方面则应考虑麻醉药物可能的致畸作用、避免胎儿宫内窘迫以及预防早产。早产。第3页/共53页主要内容主要内容母体原因呼吸循环胃肠血液肝脏神经胎儿原因药物致畸动物研究氧化亚氮苯二氮卓类人类研究流行病学孕期手术愈后研究婴幼儿行为畸形学和新生儿脑细胞第4页/共

5、53页呼吸系统呼吸系统n n由于孕期前三个月孕酮水平的升高，分钟通气量增加约由于孕期前三个月孕酮水平的升高，分钟通气量增加约由于孕期前三个月孕酮水平的升高，分钟通气量增加约由于孕期前三个月孕酮水平的升高，分钟通气量增加约50%50%50%50%，且在之后的孕期，且在之后的孕期，且在之后的孕期，且在之后的孕期保持于这一水平。保持于这一水平。保持于这一水平。保持于这一水平。由于孕期解剖无效腔没有显著改变，故至孕期末肺泡通气由于孕期解剖无效腔没有显著改变，故至孕期末肺泡通气量增加量增加70%70%。孕。孕2020周后，由于妊娠子宫使膈肌上移，功能残气量（周后，由于妊娠子宫使膈肌上移，功能残气量（FR

6、CFRC）、补）、补呼气量和残气量开始下降；这些参数在孕期末下降最高达呼气量和残气量开始下降；这些参数在孕期末下降最高达20%20%。第5页/共53页n n与孕前相比，潮气量没有明显改变。分钟通气量的增加导致动脉血与孕前相比，潮气量没有明显改变。分钟通气量的增加导致动脉血CO2CO2分压降分压降至约至约30mmHg30mmHg。由于肾分泌的碳酸氢根离子代偿性增加，动脉血。由于肾分泌的碳酸氢根离子代偿性增加，动脉血pHpH保持不变。保持不变。肺泡通气量增加和功能残气量下降导致吸入麻醉药的吸收和排出更加迅速。肺泡通气量增加和功能残气量下降导致吸入麻醉药的吸收和排出更加迅速。n n由于功能残气量下降

7、，同时心排出量、代谢速率及氧耗增加，因此在呼吸暂由于功能残气量下降，同时心排出量、代谢速率及氧耗增加，因此在呼吸暂由于功能残气量下降，同时心排出量、代谢速率及氧耗增加，因此在呼吸暂由于功能残气量下降，同时心排出量、代谢速率及氧耗增加，因此在呼吸暂停及呼吸道梗阻时，孕妇发生低氧血症的危险显著增加。停及呼吸道梗阻时，孕妇发生低氧血症的危险显著增加。停及呼吸道梗阻时，孕妇发生低氧血症的危险显著增加。停及呼吸道梗阻时，孕妇发生低氧血症的危险显著增加。第6页/共53页n n气道解剖的改变包括咽喉部水肿，这会使通气、喉部暴露气道解剖的改变包括咽喉部水肿，这会使通气、喉部暴露气道解剖的改变包括咽喉部水肿，这

8、会使通气、喉部暴露气道解剖的改变包括咽喉部水肿，这会使通气、喉部暴露和气管插管更困难。和气管插管更困难。和气管插管更困难。和气管插管更困难。n n此外，在气道操作期间，粘膜毛细血管充血会导致出血。此外，在气道操作期间，粘膜毛细血管充血会导致出血。MallampatiMallampati评分在孕期增加：评分在孕期增加：PilkongtonPilkongton等发现从孕等发现从孕1212周至周至孕孕3838周，周，4 4级气道的发生率增加了级气道的发生率增加了38%38%。再加上自身体重增。再加上自身体重增加和乳房增大，使气管插管更加困难，事实证明插管失败加和乳房增大，使气管插管更加困难，事实证明

9、插管失败是公认的导致孕妇死亡的原因。是公认的导致孕妇死亡的原因。第7页/共53页循环系统循环系统n nCO CO CO CO =HR=HR=HR=HR x SV x SV x SV x SV ,n n在孕期前三个月心排出量增加在孕期前三个月心排出量增加在孕期前三个月心排出量增加在孕期前三个月心排出量增加30%30%30%30%40%40%40%40%，至孕期末增加，至孕期末增加，至孕期末增加，至孕期末增加50%50%50%50%。这主要是由于每搏量增加（这主要是由于每搏量增加（30%30%40%40%），其次是由），其次是由于心率的增加（于心率的增加（15%15%）。在分娩期和产后即刻心排出量

10、将）。在分娩期和产后即刻心排出量将进一步增加。进一步增加。第8页/共53页n n孕期血压一般会降低，这是由于雌激素和孕酮的舒血管作孕期血压一般会降低，这是由于雌激素和孕酮的舒血管作孕期血压一般会降低，这是由于雌激素和孕酮的舒血管作孕期血压一般会降低，这是由于雌激素和孕酮的舒血管作用导致体循环系统血管张力降低。用导致体循环系统血管张力降低。用导致体循环系统血管张力降低。用导致体循环系统血管张力降低。舒张压（舒张压（10%10%20%20%）降）降低程度比收缩压（低程度比收缩压（0 015%15%）更为显著。）更为显著。n n在孕期末，在孕期末，10%10%15%15%的患者在仰卧位时血压急剧下降

11、，并的患者在仰卧位时血压急剧下降，并常伴随出汗、恶心、呕吐、脸色苍白及神智改变。此即为常伴随出汗、恶心、呕吐、脸色苍白及神智改变。此即为仰卧位低血压综合征，它是由于妊娠子宫压迫下腔静脉和仰卧位低血压综合征，它是由于妊娠子宫压迫下腔静脉和主动脉引起的。这种情况可能更早的开始于孕中期，并可主动脉引起的。这种情况可能更早的开始于孕中期，并可能导致肾和子宫胎盘血流减少。孕妇左侧卧位可减轻此症能导致肾和子宫胎盘血流减少。孕妇左侧卧位可减轻此症状。状。第9页/共53页n n妊娠子宫压迫下腔静脉可导致奇静脉系统和硬膜妊娠子宫压迫下腔静脉可导致奇静脉系统和硬膜外静脉扩张。硬膜外静脉扩张使硬膜外和蛛网膜外静脉扩

12、张。硬膜外静脉扩张使硬膜外和蛛网膜下腔的容量减少下腔的容量减少因此神经阻滞时应减少药物因此神经阻滞时应减少药物用量。用量。第10页/共53页胃肠道系统胃肠道系统n n一般认为，孕末三个月时孕妇胃排空延迟，而这与孕酮和一般认为，孕末三个月时孕妇胃排空延迟，而这与孕酮和增大的子宫使胃上移而导致的蠕动改变有关。然而，近期增大的子宫使胃上移而导致的蠕动改变有关。然而，近期关于对乙酰氨基酚吸收的研究发现孕妇的胃排空并未发生关于对乙酰氨基酚吸收的研究发现孕妇的胃排空并未发生改变。改变。WongWong等发现，不论肥胖或者非肥胖孕妇，孕期末等发现，不论肥胖或者非肥胖孕妇，孕期末饮用饮用50ml50ml水和水

13、和300ml300ml水，胃排空没有差异。而产妇在分娩水，胃排空没有差异。而产妇在分娩期胃排空确有延迟。期胃排空确有延迟。n n虽然在临产前胃排空不会延迟，但是在孕虽然在临产前胃排空不会延迟，但是在孕虽然在临产前胃排空不会延迟，但是在孕虽然在临产前胃排空不会延迟，但是在孕2020周时妊娠子宫周时妊娠子宫周时妊娠子宫周时妊娠子宫进入腹腔，可导致腹内压增加。此外，受激素的影响，孕进入腹腔，可导致腹内压增加。此外，受激素的影响，孕进入腹腔，可导致腹内压增加。此外，受激素的影响，孕进入腹腔，可导致腹内压增加。此外，受激素的影响，孕妇胃酸分泌增多且食管括约肌张力降低。妇胃酸分泌增多且食管括约肌张力降低。

14、妇胃酸分泌增多且食管括约肌张力降低。妇胃酸分泌增多且食管括约肌张力降低。第11页/共53页分娩未作分娩未作的孕产妇的孕产妇的胃排空的胃排空功能无明功能无明显降低显降低358周周，禁禁食食8-10小时，小时，所有孕妇胃所有孕妇胃内均观察不内均观察不到固体残余到固体残余物质物质正正常常进进食食后后4h，胃胃内内观观察察不不到残余物质到残余物质Arzola C,Carvalho J C A,Cubillos J,et al.Anesthesiologists learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastri

15、c content:a cohort studyJ.Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien danesthsie,2013,60(8):771-779.第12页/共53页 CynthiaCynthia等人的研究为了比较肥胖、足月、未分娩孕妇（孕等人的研究为了比较肥胖、足月、未分娩孕妇（孕前身体质量前身体质量指数指数 35kg/m235kg/m2）在摄取）在摄取50ml50ml或者或者300ml300ml水之后，胃水之后，胃排空情况与非肥胖的孕妇是否排空情况与非肥胖的孕妇是否有所不同有所不同，对其进行连续超声，对其进行连续超声检查以及对乙酰

16、氨基酚的吸收监测的交叉检查以及对乙酰氨基酚的吸收监测的交叉对照实验对照实验研究。研究。结果显示，两组的胃排空时间差别并无统计学意义，且两结果显示，两组的胃排空时间差别并无统计学意义，且两组组在在60min60min后，其胃窦横断面面积与基础值相比差别也无统计后，其胃窦横断面面积与基础值相比差别也无统计学意义。学意义。Wong C A,McCarthy R J,Fitzgerald P C,et al.Gastric emptying of water in obese pregnant women at termJ.Anesthesia&Analgesia,2007,105(3):751-75

17、5.第13页/共53页 Carp Carp等人对等人对3939名名分娩发作分娩发作且硬膜外置管后且硬膜外置管后1 1小时之内尚未小时之内尚未接受镇痛药物的产妇进行观察。接受镇痛药物的产妇进行观察。结果显示，在正常进餐后结果显示，在正常进餐后4h4h有有75%75%的产妇胃内有固体残余的产妇胃内有固体残余物质，而在禁食物质，而在禁食8-24h8-24h之后，仍然有之后，仍然有64%64%的产妇被检测到胃内的产妇被检测到胃内固体残余物质。固体残余物质。说明在分娩发作开始后，胃内固体食物在患者胃内停留说明在分娩发作开始后，胃内固体食物在患者胃内停留时间较长，其胃排空的速度较正常人稍慢。时间较长，其胃

18、排空的速度较正常人稍慢。Carp H,Jayaram A,Stoll M.Ultrasound examination of the stomach contents of parturientsJ.Anesthesia&Analgesia,1992,74(5):683-687.第14页/共53页血液系统血液系统n n由于血浆量增加，孕妇血管内容量增加由于血浆量增加，孕妇血管内容量增加由于血浆量增加，孕妇血管内容量增加由于血浆量增加，孕妇血管内容量增加45%45%。由于血管内。由于血管内。由于血管内。由于血管内容量增加的程度（容量增加的程度（容量增加的程度（容量增加的程度（55%55%）高于红

19、细胞容积的增加（）高于红细胞容积的增加（）高于红细胞容积的增加（）高于红细胞容积的增加（30%30%），），），），因此孕期存在相对贫血因此孕期存在相对贫血因此孕期存在相对贫血因此孕期存在相对贫血。然而，当血红蛋白低于。然而，当血红蛋白低于11g/L11g/L时，时，应认为存在异常。应认为存在异常。n n大多数的凝血因子在孕期均升高，因此孕妇处于高凝状态，大多数的凝血因子在孕期均升高，因此孕妇处于高凝状态，发生血栓事件的风险增加。发生血栓事件的风险增加。n n正常孕期血小板计数一般下降正常孕期血小板计数一般下降20%20%；约；约7%7%的产妇血小板计的产妇血小板计数数15010150109

20、9/L/L，0.5%0.5%1%1%的产妇血小板计数的产妇血小板计数10010100109 9/L/L。第15页/共53页肝脏肝脏n n孕期肝功能的指标一般升高，但这并不一定意味着肝功能异常。在孕期的前孕期肝功能的指标一般升高，但这并不一定意味着肝功能异常。在孕期的前三个月假性胆碱酯酶活性下降三个月假性胆碱酯酶活性下降20%20%，且随后的孕期保持于此水平。，且随后的孕期保持于此水平。n n然而，给予标准剂量的琥珀酰胆碱后发生长时间的呼吸暂停很罕见，酯类局然而，给予标准剂量的琥珀酰胆碱后发生长时间的呼吸暂停很罕见，酯类局麻药的作用时间不会延长。麻药的作用时间不会延长。第16页/共53页神经系统

21、神经系统n n由于孕酮和内啡肽的影响，吸入麻醉药的最低肺泡有效由于孕酮和内啡肽的影响，吸入麻醉药的最低肺泡有效由于孕酮和内啡肽的影响，吸入麻醉药的最低肺泡有效由于孕酮和内啡肽的影响，吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度（浓度（浓度（浓度（MACMAC）降低达）降低达）降低达）降低达40%40%，且孕期的前三个月就开始下降。，且孕期的前三个月就开始下降。，且孕期的前三个月就开始下降。，且孕期的前三个月就开始下降。此外，在子宫增大前，孕酮可能增强了神经对于局部麻醉此外，在子宫增大前，孕酮可能增强了神经对于局部麻醉药的敏感性，且减少了椎管内药物的需求。药的敏感性，且减少了椎管内药物的需求。第17页/共53页

22、药物致畸作用药物致畸作用n n致畸剂是一种在胎儿发育期间增加胎儿特定缺陷发生率的物质，这种缺陷的致畸剂是一种在胎儿发育期间增加胎儿特定缺陷发生率的物质，这种缺陷的发生是非偶然的。发生是非偶然的。致畸剂必须在发育的关键点给予足够的剂量才会产生致畸致畸剂必须在发育的关键点给予足够的剂量才会产生致畸致畸剂必须在发育的关键点给予足够的剂量才会产生致畸致畸剂必须在发育的关键点给予足够的剂量才会产生致畸作用。在人类中，这种关键时期是器官形成时期，即从孕作用。在人类中，这种关键时期是器官形成时期，即从孕作用。在人类中，这种关键时期是器官形成时期，即从孕作用。在人类中，这种关键时期是器官形成时期，即从孕151

23、51515天至孕天至孕天至孕天至孕60606060天左右。天左右。天左右。天左右。n n每个器官系统均有其特定的易感期，例如，心脏的发育在孕每个器官系统均有其特定的易感期，例如，心脏的发育在孕18184040天，四肢天，四肢的发育在孕的发育在孕24243434天。而中枢神经系统直至出生后尚未发育完全，因此，其天。而中枢神经系统直至出生后尚未发育完全，因此，其发育关键时期应延伸至出生后。发育关键时期应延伸至出生后。第18页/共53页n n由于伦理学限制以及研究罕见的发育缺陷需要大量的患者，人类研究的随机由于伦理学限制以及研究罕见的发育缺陷需要大量的患者，人类研究的随机对照试验本质上不可能实施。有

24、四条途径已经用来研究麻醉对孕妇的影响：对照试验本质上不可能实施。有四条途径已经用来研究麻醉对孕妇的影响：动物实验，动物实验，有限的回顾性人类研究，有限的回顾性人类研究，手术室人群对残留吸入麻醉药的手术室人群对残留吸入麻醉药的慢性暴露研究，慢性暴露研究，妊娠期间实施手术的孕妇的愈后研究。妊娠期间实施手术的孕妇的愈后研究。第19页/共53页动物研究动物研究n n已发现几乎所有的麻醉药在动物模型中均有致畸作用。然而，由于物种不同，已发现几乎所有的麻醉药在动物模型中均有致畸作用。然而，由于物种不同，并且在动物实验中所用的麻醉药剂量比临床上使用的要高，因此动物实验的并且在动物实验中所用的麻醉药剂量比临床

25、上使用的要高，因此动物实验的结果价值有限。此外，其他的致畸因素如高碳酸血症、低体温以及低氧血症结果价值有限。此外，其他的致畸因素如高碳酸血症、低体温以及低氧血症未被监测或控制。物种不同尤为重要。反应停在大鼠中没有致畸效应，因而未被监测或控制。物种不同尤为重要。反应停在大鼠中没有致畸效应，因而被美国被美国FDAFDA批准使用于人体。但后来事实证明反应停在人类确有致畸作用。批准使用于人体。但后来事实证明反应停在人类确有致畸作用。第20页/共53页n n美国美国FDAFDA已经建立了风险分级系统以便医师在为孕妇选择药物治疗时评估利弊。已经建立了风险分级系统以便医师在为孕妇选择药物治疗时评估利弊。到目

26、前为止，仅有五种药物已知有致畸作用，反应停、泰尔丝、香豆素（华到目前为止，仅有五种药物已知有致畸作用，反应停、泰尔丝、香豆素（华法林）、丙戊酸和叶酸拮抗剂，没有一种是麻醉药。法林）、丙戊酸和叶酸拮抗剂，没有一种是麻醉药。很多麻醉药被归为很多麻醉药被归为很多麻醉药被归为很多麻醉药被归为B B B B类或类或类或类或C C C C类。只有苯二氮卓类被归为类。只有苯二氮卓类被归为类。只有苯二氮卓类被归为类。只有苯二氮卓类被归为D D D D类（风险阳性，调查和上市后的数据表明其对类（风险阳性，调查和上市后的数据表明其对类（风险阳性，调查和上市后的数据表明其对类（风险阳性，调查和上市后的数据表明其对胎

27、儿有风险，然而潜在的利大于弊）。胎儿有风险，然而潜在的利大于弊）。胎儿有风险，然而潜在的利大于弊）。胎儿有风险，然而潜在的利大于弊）。可卡因归为可卡因归为X X类，禁用于孕妇。类，禁用于孕妇。第21页/共53页n nFDAFDA已经建立了风险分类系统，以帮助医师在选择孕妇已经建立了风险分类系统，以帮助医师在选择孕妇的治疗药物时权衡风险和益处的治疗药物时权衡风险和益处。第22页/共53页n n多数麻醉药包括静脉诱导用药、局麻药、阿片类药物和多数麻醉药包括静脉诱导用药、局麻药、阿片类药物和神经肌肉阻滞剂被定为神经肌肉阻滞剂被定为B B类和类和C C类。类。第23页/共53页氧化亚氮氧化亚氮n n氧

28、化亚氮在哺乳动物中被认为是一种致畸剂并可迅速通过胎盘。有人推测氧氧化亚氮在哺乳动物中被认为是一种致畸剂并可迅速通过胎盘。有人推测氧化亚氮在动物中的致畸性与化亚氮在动物中的致畸性与VitB12VitB12的氧化有关，氧化的的氧化有关，氧化的VitB12VitB12不能作为甲硫不能作为甲硫氨酸合酶的辅因子，而甲硫氨酸合酶对于氨酸合酶的辅因子，而甲硫氨酸合酶对于DNADNA的亚单位胸腺嘧啶核苷的合成是的亚单位胸腺嘧啶核苷的合成是必要的。必要的。尽管理论上认为氧化亚氮有致畸性，但尚未发现氧化亚氮与人类的尽管理论上认为氧化亚氮有致畸性，但尚未发现氧化亚氮与人类的尽管理论上认为氧化亚氮有致畸性，但尚未发现

29、氧化亚氮与人类的尽管理论上认为氧化亚氮有致畸性，但尚未发现氧化亚氮与人类的先天性畸形有关。先天性畸形有关。先天性畸形有关。先天性畸形有关。第24页/共53页苯二氮卓类苯二氮卓类n n孕期前三个月内是否能使用镇静药物，尤其是苯二氮卓类，孕期前三个月内是否能使用镇静药物，尤其是苯二氮卓类，目前仍存争议。苯二氮卓类药物是通过抑制中枢神经系统目前仍存争议。苯二氮卓类药物是通过抑制中枢神经系统的的-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）受体而起到镇静作用的。抑制）受体而起到镇静作用的。抑制GABAGABA受体已被证明可抑制腭板的再定位，从而可导致腭裂。受体已被证明可抑制腭板的再定位，从而可导致腭裂。一一

30、一一些关于人类的回顾性研究发现在孕六周内服用安定与腭裂些关于人类的回顾性研究发现在孕六周内服用安定与腭裂些关于人类的回顾性研究发现在孕六周内服用安定与腭裂些关于人类的回顾性研究发现在孕六周内服用安定与腭裂相关。然而，两项前瞻性研究的结果并未证实这种相关性。相关。然而，两项前瞻性研究的结果并未证实这种相关性。相关。然而，两项前瞻性研究的结果并未证实这种相关性。相关。然而，两项前瞻性研究的结果并未证实这种相关性。第25页/共53页苯二氮卓类苯二氮卓类n n应注意的是，结果显示存在相关的研究中，评估对象为慢性暴露于苯二氮卓应注意的是，结果显示存在相关的研究中，评估对象为慢性暴露于苯二氮卓类药物的女性

31、，而非单次低剂量暴露的女性，而后者更符合手术过程中的经类药物的女性，而非单次低剂量暴露的女性，而后者更符合手术过程中的经典场景。典场景。FDAFDA将苯二氮卓类分级为将苯二氮卓类分级为D D类。尽管尚存争议，本文作者倾向于建议类。尽管尚存争议，本文作者倾向于建议孕妇在接受非产科手术时不使用苯二氮卓类药物，除非存在特殊的强有力的孕妇在接受非产科手术时不使用苯二氮卓类药物，除非存在特殊的强有力的原因支持其使用。原因支持其使用。第26页/共53页人类研究人类研究n n已有两种方法来评估麻醉药物对孕妇愈后的影响已有两种方法来评估麻醉药物对孕妇愈后的影响：a.a.大型大型关于慢关于慢性暴露于麻醉气体的孕

32、妇的回顾性流行病学研究性暴露于麻醉气体的孕妇的回顾性流行病学研究，b.b.对比对比在孕期曾接受手术和未接受手术孕妇的回顾性数据研究。在孕期曾接受手术和未接受手术孕妇的回顾性数据研究。第27页/共53页流行病学研究流行病学研究n n二十世纪七十年代已有很多流行病学研究来识别慢性暴露于麻醉气体的健康二十世纪七十年代已有很多流行病学研究来识别慢性暴露于麻醉气体的健康危害，包括出生缺陷和自发流产。所有的研究结果均很相似，且其中最为一危害，包括出生缺陷和自发流产。所有的研究结果均很相似，且其中最为一致的结果是致的结果是暴露于麻醉气体的孕妇流产率比非暴露的孕妇高约暴露于麻醉气体的孕妇流产率比非暴露的孕妇高

33、约暴露于麻醉气体的孕妇流产率比非暴露的孕妇高约暴露于麻醉气体的孕妇流产率比非暴露的孕妇高约25%25%25%25%30%30%30%30%。然。然。然。然而，所有的研究均因缺乏对照组、调查问卷的应答率低、回顾偏倚以及统计而，所有的研究均因缺乏对照组、调查问卷的应答率低、回顾偏倚以及统计而，所有的研究均因缺乏对照组、调查问卷的应答率低、回顾偏倚以及统计而，所有的研究均因缺乏对照组、调查问卷的应答率低、回顾偏倚以及统计误差而遭受质疑。误差而遭受质疑。误差而遭受质疑。误差而遭受质疑。第28页/共53页对孕期接受手术的孕妇愈后的研究对孕期接受手术的孕妇愈后的研究对孕期接受手术的孕妇愈后的研究对孕期接受

34、手术的孕妇愈后的研究n n已有很多关于孕期接受手术的回顾性研究用于寻求麻醉和手术与先天畸形、已有很多关于孕期接受手术的回顾性研究用于寻求麻醉和手术与先天畸形、自发流产及胎儿死亡的关系。其中规模最大的研究是由自发流产及胎儿死亡的关系。其中规模最大的研究是由MazzeMazze和和KallenKallen实施的。实施的。他们把来自瑞典的三个健康档案中心，即医学出生档案中心、先天畸形档案他们把来自瑞典的三个健康档案中心，即医学出生档案中心、先天畸形档案中心以及出院登记处，中心以及出院登记处，1973197319811981九年间的数据综合起来。他们从四个不良九年间的数据综合起来。他们从四个不良结果分

35、析数据：先天缺陷，死胎，新生儿出生后七天内死亡，以及新生儿出结果分析数据：先天缺陷，死胎，新生儿出生后七天内死亡，以及新生儿出生体重小于生体重小于1,500g1,500g或或2,500g2,500g。第29页/共53页n n一般资料：来自一般资料：来自720,000720,000例孕妇的样本中，例孕妇的样本中，5,4055,405例在孕期例在孕期接受了手术。其中大多数手术发生在孕期前三个月接受了手术。其中大多数手术发生在孕期前三个月（41.6%41.6%），而孕中期三个月（），而孕中期三个月（34.8%34.8%）和孕后期三个月）和孕后期三个月（23.5%23.5%）发生率降低。大多数（）发生

36、率降低。大多数（54%54%）病例为全麻下手术，）病例为全麻下手术，几乎所有的孕妇（几乎所有的孕妇（98%98%）均接受了氧化亚氮吸入。）均接受了氧化亚氮吸入。n n结果：并未发现在孕期的任何时期接受手术时先天畸形和结果：并未发现在孕期的任何时期接受手术时先天畸形和结果：并未发现在孕期的任何时期接受手术时先天畸形和结果：并未发现在孕期的任何时期接受手术时先天畸形和 死胎的发生率增加。然而在孕期接受手术的孕妇，出生后死胎的发生率增加。然而在孕期接受手术的孕妇，出生后死胎的发生率增加。然而在孕期接受手术的孕妇，出生后死胎的发生率增加。然而在孕期接受手术的孕妇，出生后低体重（小于低体重（小于低体重（

37、小于低体重（小于1,500g1,500g1,500g1,500g或或或或2,500g2,500g2,500g2,500g）的胎儿数量以及出生后七）的胎儿数量以及出生后七）的胎儿数量以及出生后七）的胎儿数量以及出生后七天内死亡的胎儿数量增加。这一结果在孕期任何时期均一天内死亡的胎儿数量增加。这一结果在孕期任何时期均一天内死亡的胎儿数量增加。这一结果在孕期任何时期均一天内死亡的胎儿数量增加。这一结果在孕期任何时期均一致。尚不能把这些风险与何种麻醉药或麻醉技术相联系。致。尚不能把这些风险与何种麻醉药或麻醉技术相联系。致。尚不能把这些风险与何种麻醉药或麻醉技术相联系。致。尚不能把这些风险与何种麻醉药或

38、麻醉技术相联系。第30页/共53页n n胎儿风险程度的增加首先来自于孕妇所需实施手胎儿风险程度的增加首先来自于孕妇所需实施手术的病因，尤以妇科手术发生率最高。这些数据术的病因，尤以妇科手术发生率最高。这些数据非常重要，因为其清楚的表明非常重要，因为其清楚的表明麻醉药物不是致畸麻醉药物不是致畸麻醉药物不是致畸麻醉药物不是致畸物，同时最大的风险是早产且伴新生儿低体重。物，同时最大的风险是早产且伴新生儿低体重。物，同时最大的风险是早产且伴新生儿低体重。物，同时最大的风险是早产且伴新生儿低体重。第31页/共53页行为畸形学和新生儿脑细胞行为畸形学和新生儿脑细胞行为畸形学和新生儿脑细胞行为畸形学和新生儿

39、脑细胞n n19631963年年WerboffWerboff和和KesnerKesner用行为畸形学术语描述了药物不良反应对后代环境行用行为畸形学术语描述了药物不良反应对后代环境行为的影响。众所周知，卤化剂特别是氟烷和恩氟烷能导致啮齿动物的学习能为的影响。众所周知，卤化剂特别是氟烷和恩氟烷能导致啮齿动物的学习能力丧失。大多数麻醉药是通过阻断力丧失。大多数麻醉药是通过阻断NMDANMDA受体或加强受体或加强GABAGABA来发挥作用。研究表来发挥作用。研究表明，在啮齿动物突触形成期间给予通过这些机制发挥作用的药物（如氯胺酮、明，在啮齿动物突触形成期间给予通过这些机制发挥作用的药物（如氯胺酮、氧化

40、亚氮、咪达唑仑、巴比妥类药物和挥发性麻醉药），均可诱导发育中的氧化亚氮、咪达唑仑、巴比妥类药物和挥发性麻醉药），均可诱导发育中的大脑广泛的神经元凋亡。大脑广泛的神经元凋亡。第32页/共53页n n暴露于常用麻醉药的雌鼠后代出现学习能力的丧失，并且对其组织学检查时暴露于常用麻醉药的雌鼠后代出现学习能力的丧失，并且对其组织学检查时可看到神经元变性。动物模型所涉及的不仅是直接对受试动物的麻醉，也包可看到神经元变性。动物模型所涉及的不仅是直接对受试动物的麻醉，也包括对怀孕母体的麻醉。有动物研究表明发育中的胎儿可发生广泛的凋亡，且括对怀孕母体的麻醉。有动物研究表明发育中的胎儿可发生广泛的凋亡，且出生后即

41、出现行为问题，并且有研究表明丰富环境可减轻麻醉药对后代的影出生后即出现行为问题，并且有研究表明丰富环境可减轻麻醉药对后代的影响。目前没有人类研究评估过非产科手术中胎儿的发育。响。目前没有人类研究评估过非产科手术中胎儿的发育。第33页/共53页n n虽然动物模型证明了麻醉药和神经元凋亡之间存在关联，虽然动物模型证明了麻醉药和神经元凋亡之间存在关联，但从动物研究外推到人类研究仍存疑问。尽管大多数器官但从动物研究外推到人类研究仍存疑问。尽管大多数器官系统在孕期前三个月末或更早期已发育完全，但大脑在分系统在孕期前三个月末或更早期已发育完全，但大脑在分娩后仍继续发育。最令人关注的是孕期后三个月到三岁之娩

42、后仍继续发育。最令人关注的是孕期后三个月到三岁之间这一突触形成期或迅速增长期。间这一突触形成期或迅速增长期。n n通过随机试验来证明人类大脑中的细胞凋亡显然是极不现通过随机试验来证明人类大脑中的细胞凋亡显然是极不现实的，并且麻醉药对大脑的影响极为复杂。近期两位作者实的，并且麻醉药对大脑的影响极为复杂。近期两位作者分别评估了麻醉和手术对人类远期行为的影响，一位着眼分别评估了麻醉和手术对人类远期行为的影响，一位着眼于学习能力丧失，另一位研究行为异常。两人均发现麻醉于学习能力丧失，另一位研究行为异常。两人均发现麻醉和手术与研究结果之间存在相关。由于这些研究并非随机和手术与研究结果之间存在相关。由于这

43、些研究并非随机研究，并且有一个是观察性研究，因此尚不能令人信服。研究，并且有一个是观察性研究，因此尚不能令人信服。但他们的确强调了需要良好的对照试验。但他们的确强调了需要良好的对照试验。第34页/共53页n n自自20072007年以来，年以来，FDAFDA举办过多次研讨会来讨论麻醉镇静药与举办过多次研讨会来讨论麻醉镇静药与人脑发育的可能联系。人脑发育的可能联系。20162016年年1212月，月，FDAFDA发布了一份对医疗发布了一份对医疗健康提供者的警告，重复或长时间接受麻醉或镇静药物可能健康提供者的警告，重复或长时间接受麻醉或镇静药物可能影响儿童大脑的发育，并且更新了相关药物的说明书。影

44、响儿童大脑的发育，并且更新了相关药物的说明书。n n 美国妇产科学院对这份警告做出了回应，强调所有这些研美国妇产科学院对这份警告做出了回应，强调所有这些研究对于胎儿大脑发育的影响都是基于动物模型基础上的，并究对于胎儿大脑发育的影响都是基于动物模型基础上的，并给出结论：给出结论：任何女性不应被拒绝接受可能涉及这些药物的手任何女性不应被拒绝接受可能涉及这些药物的手任何女性不应被拒绝接受可能涉及这些药物的手任何女性不应被拒绝接受可能涉及这些药物的手术或医疗行为。术或医疗行为。术或医疗行为。术或医疗行为。这份警告是否或如何影响麻醉实施尚不清楚。这份警告是否或如何影响麻醉实施尚不清楚。第35页/共53页

45、避免新生儿宫内窘迫避免新生儿宫内窘迫n n在实施非产科手术时对胎儿最为重要的考虑是维持正常的在实施非产科手术时对胎儿最为重要的考虑是维持正常的子宫内环境和避免胎儿宫内窒息。子宫内环境和避免胎儿宫内窒息。胎儿氧合直接取决于母胎儿氧合直接取决于母胎儿氧合直接取决于母胎儿氧合直接取决于母体动脉血氧分压、携氧能力、氧亲和力和子宫胎盘灌注。体动脉血氧分压、携氧能力、氧亲和力和子宫胎盘灌注。体动脉血氧分压、携氧能力、氧亲和力和子宫胎盘灌注。体动脉血氧分压、携氧能力、氧亲和力和子宫胎盘灌注。因此，维持孕妇正常的因此，维持孕妇正常的PaO2PaO2、PaCO2PaCO2和子宫血流量至关重要。和子宫血流量至关重

46、要。胎儿一般能耐受产妇轻至中度低氧血症，因为胎儿血红蛋胎儿一般能耐受产妇轻至中度低氧血症，因为胎儿血红蛋白对氧有高亲和力。然而，孕妇严重缺氧会导致胎儿死亡。白对氧有高亲和力。然而，孕妇严重缺氧会导致胎儿死亡。第36页/共53页n n由于气道管理可能存在困难，并且由于功能残气量的下降和由于气道管理可能存在困难，并且由于功能残气量的下降和耗氧量的增加，血红蛋白去氧饱和的速率增快，因此全身麻耗氧量的增加，血红蛋白去氧饱和的速率增快，因此全身麻醉对孕妇有特别的风险。椎管内麻醉也必须谨慎，因为麻醉醉对孕妇有特别的风险。椎管内麻醉也必须谨慎，因为麻醉平面过高、局麻药毒性反应或过度镇静也会导致缺氧。平面过高

47、、局麻药毒性反应或过度镇静也会导致缺氧。n n全身麻醉中母体的氧分压常升高。也有人担心，孕妇吸入氧全身麻醉中母体的氧分压常升高。也有人担心，孕妇吸入氧浓度升高可能会对胎儿不利，导致胎儿动脉导管提前关闭或浓度升高可能会对胎儿不利，导致胎儿动脉导管提前关闭或晶状体后纤维增生。然而，由于胎盘血液的分流，即使产妇晶状体后纤维增生。然而，由于胎盘血液的分流，即使产妇氧分压为氧分压为600mmHg600mmHg，胎儿动脉血氧分压也从未高于，胎儿动脉血氧分压也从未高于60mmHg60mmHg。因此，母体吸入氧浓度不应受到限制。因此，母体吸入氧浓度不应受到限制。第37页/共53页n n产妇高碳酸血症和低碳酸血

48、症均可能对胎儿不利。产妇高碳酸血症和低碳酸血症均可能对胎儿不利。产妇高碳酸血症和低碳酸血症均可能对胎儿不利。产妇高碳酸血症和低碳酸血症均可能对胎儿不利。正压通气过度产生的严重正压通气过度产生的严重低碳酸血症可能会增加平均胸内压，减少静脉回流，导致子宫血流量减少。低碳酸血症可能会增加平均胸内压，减少静脉回流，导致子宫血流量减少。此外，产妇因过度换气导致的碱中毒将通过直接收缩血管减少子宫血流量，此外，产妇因过度换气导致的碱中毒将通过直接收缩血管减少子宫血流量，并通过母体氧合血红蛋白解离曲线左移而减少氧气输送。并通过母体氧合血红蛋白解离曲线左移而减少氧气输送。严重的高碳酸血症严重的高碳酸血症严重的高

49、碳酸血症严重的高碳酸血症是有害的，因为是有害的，因为是有害的，因为是有害的，因为CO2CO2CO2CO2很容易通过胎盘，并可导致胎儿酸中毒和心脏抑制。很容易通过胎盘，并可导致胎儿酸中毒和心脏抑制。很容易通过胎盘，并可导致胎儿酸中毒和心脏抑制。很容易通过胎盘，并可导致胎儿酸中毒和心脏抑制。第38页/共53页n n药物和麻醉操作均可影响子宫血流。药物和麻醉操作均可影响子宫血流。药物和麻醉操作均可影响子宫血流。药物和麻醉操作均可影响子宫血流。胎盘血流量与跨绒毛胎盘血流量与跨绒毛膜间隙的净灌注压成正比，与其阻力成反比。低血压可导膜间隙的净灌注压成正比，与其阻力成反比。低血压可导致灌注压降低，而前者可由

50、硬膜外或蛛网膜下腔给予局麻致灌注压降低，而前者可由硬膜外或蛛网膜下腔给予局麻药抑制了交感神经、仰卧位时主动脉药抑制了交感神经、仰卧位时主动脉-腔静脉压迫或者出腔静脉压迫或者出血等导致。血等导致。第39页/共53页预防早产预防早产n n产科手术期间，自然流产和早产是对胎儿最大的风险。产科手术期间，自然流产和早产是对胎儿最大的风险。目前还不清楚这一风险是否与外科手术、麻醉药或潜在的目前还不清楚这一风险是否与外科手术、麻醉药或潜在的疾病有关，但风险最高的是妇科或盆腔手术时触及子宫，疾病有关，但风险最高的是妇科或盆腔手术时触及子宫，风险最低的是在孕中期实施手术。强效吸入麻醉药可降低风险最低的是在孕中期