高血压与糖尿病.pptx

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1、会计学1高血压与糖尿病高血压与糖尿病第1页/共63页主要内容主要内容n n糖尿病及合并高血压的流行病学n n高血压与糖尿病共同存在时危险性增加n n各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用n n糖尿病合并高血压的治疗第1页/共63页第2页/共63页糖尿病及合并高血压糖尿病及合并高血压的流行病学的流行病学第2页/共63页第3页/共63页中国糖尿病流行病学资料中国糖尿病流行病学资料%患病率*全国糖尿病研究协作组，中华内科杂志，1981;20:678 全国糖尿病防治协作组，中华内科杂志，1997;36:384#向红丁等，中国糖尿病杂志，1998;6:131第3页/共63页第4页/共63页世界各

2、国糖尿病患病率预测世界各国糖尿病患病率预测预测患病率（百万）World Health Organization 1997第4页/共63页第5页/共63页19952025年糖尿病患者数量最多的年糖尿病患者数量最多的三个国家三个国家糖尿病患者数量King H.Rewers M,WHO:Diabetes Care 1993（百万）第5页/共63页第6页/共63页WHO2型糖尿病流行病学资料型糖尿病流行病学资料n n在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位n n中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家，估计糖尿病人数 1995年 1600万 2025年 3800万British Di

3、abetic Association,The Kings Found Report 1996IDF:Diabetes Around the World,Belgium,1994第6页/共63页第7页/共63页2型糖尿病患者的高血压患病率型糖尿病患者的高血压患病率高血压患病率（%）高血压的定义160/95mmHg（WHO）或140/90mmHg（JNC V）Parving et al 1996正常白蛋白尿，n=323微量白蛋白尿，n=151巨白蛋白尿，n=75所有2型糖尿病患者，n=549第7页/共63页第8页/共63页1995年中国年中国19省市省市25岁以上岁以上25万人群高血万人群高血压（

4、压（140/90）发生率）发生率n nNGT（n=9187）34.2%IGT（n=3067）44.5%糖尿病（n=3106）55.3%n nOGTT2小时血糖每上升1mM/L，高血压危险性增加1倍（OR 1.03，95CI 1.051.02）第8页/共63页第9页/共63页UKPDS研究中糖尿病人研究中糖尿病人高血压患病率高血压患病率“在3648例（平均年龄52岁，男性比例59%）入选UKPDS的初诊2型糖尿病患者中，高血压患病率达39%。”Hypertension in Diabetes Study Group.HDS.J Hypertens 1993;11:309-17Prescott-C

5、larke P,Primatesta P,eds.Health survey for England 1995,London:HMSO,1997第9页/共63页第10页/共63页FraminghamFramingham研究根据高血压状况分析研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率的糖尿病发病率Adapted from Kannel.JAMA 275:1571.1996正常血压 临界高血压 确诊为高血压男性女性第10页/共63页第11页/共63页代谢综合征的特征代谢综合征的特征n n葡萄糖不耐受n n胰岛素抵抗n n高胰岛素血症n n极低密度脂蛋白和甘油三酯增高n n高密度脂蛋白胆固醇降低n n腹型

6、肥胖n n高尿酸血症第11页/共63页第12页/共63页糖尿病与高血压糖尿病与高血压合并发生率高的原因合并发生率高的原因n n共同遗传影响n n胰岛素抵抗n n糖尿病抗氧化作用减弱，自由基产生增多n n合并肾病第12页/共63页第13页/共63页糖尿病合并高血压的心血管糖尿病合并高血压的心血管危险性增加危险性增加第13页/共63页第14页/共63页糖尿病人心血管疾病相关危险性糖尿病人心血管疾病相关危险性糖尿病对比非糖尿病（糖尿病对比非糖尿病（糖尿病对比非糖尿病（糖尿病对比非糖尿病（FraminghamFramingham）男男 女女任何心血管事件任何心血管事件 2.31 2.47 2.31 2

7、.47 脑卒中脑卒中 1.51 1.82 1.51 1.82间歇性跛行间歇性跛行 5.27 2.60 5.27 2.60充血性心力衰竭充血性心力衰竭 2.55 4.92 2.55 4.92心肌梗死心肌梗死 2.16 4.37 2.16 4.37冠心病死亡冠心病死亡 2.38 3.60 2.38 3.60心绞痛心绞痛 1.23 1.59 1.23 1.59第14页/共63页第15页/共63页Framingham心脏研究心脏研究30年随访结果：糖尿年随访结果：糖尿病患者（病患者（35-64岁）的心血管病事件岁）的心血管病事件调整年龄后每年在1,000人中的事件发生率 除*为P0.05外，其余均为P

8、0.001Wilson PWF,Kannel WB,in:Hyperglycemia,Diabetes and Vascular Disease.Rudeman N et al.Eds.Oxford:1992总心血管病 冠心病 心力衰竭 间歇性跛行 脑卒中 男性女性第15页/共63页第16页/共63页糖尿病病人的心血管疾病：流行病学糖尿病病人的心血管疾病：流行病学n nFramingham:Framingham:非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4%4%和和8%8%，但糖尿病二者的死亡率为，但糖尿病二者的死亡率为16%16%n nFinmonica:1

9、1,000Finmonica:11,000名心肌梗死病人随访名心肌梗死病人随访1 1年的死亡年的死亡率率-非糖尿病男性对比糖尿病男性非糖尿病男性对比糖尿病男性 38%38%：49%49%-非糖尿病女性对比糖尿病女性非糖尿病女性对比糖尿病女性 26%26%：42%42%第16页/共63页第17页/共63页在在Framingham研究随访研究随访20年中的年中的年平均每千人心血管疾病发病率年平均每千人心血管疾病发病率每千人心血管疾病发病率参考文献：Kannel WB,McGee DL,Clrculation.1979;59:8-13糖尿病非糖尿病男性 女性第17页/共63页第18页/共63页高血压

10、增加高血压增加2型糖尿病并发症的危险型糖尿病并发症的危险高血压糖尿病患者与血压正常糖尿病患者相比：高血压糖尿病患者与血压正常糖尿病患者相比：n n显著增加了糖尿病相关性死亡危险，特别是由心显著增加了糖尿病相关性死亡危险，特别是由心血管事件所致的死亡血管事件所致的死亡（高血压较正常血压患者的优势比为（高血压较正常血压患者的优势比为1.821.82）n n显著上升心肌梗塞、心绞痛、中风、截肢等主要显著上升心肌梗塞、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率并发症发病率（高血压较正常血压患者的优势比为（高血压较正常血压患者的优势比为1.561.56）Hypertension in Diabates Stu

11、dy Group.HDS.J Hypertens 1993;11:319-25.第18页/共63页第19页/共63页糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比的心血管事件相对危险性病患者相比的心血管事件相对危险性压患者危险性压患者危险性非糖尿病正常血非糖尿病正常血糖尿病患者危险性增加为糖尿病患者危险性增加为2倍倍糖尿病高血压患者危险性增加为糖尿病高血压患者危险性增加为4倍倍参考文献：Hypertension in Diabetes Study(HDS),J Hypertens.1993;11:319-325.心心血血管管事事件件相相对对危危险险性性第19页/共6

12、3页第20页/共63页在在MRFIT平均平均12年的随访后，不同收缩压水平年的随访后，不同收缩压水平糖尿病与非糖尿病男性的心血管死亡率糖尿病与非糖尿病男性的心血管死亡率每万病人年的心血管死亡率参考文献：Stamler J Dlabater Care 1993;16:434-444mm hg糖尿病非糖尿病第20页/共63页第21页/共63页各种降压治疗在减少糖尿病的各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用心血管合并症中的作用第21页/共63页第22页/共63页高血压最佳治疗（高血压最佳治疗（HOT）试验试验试验设计试验设计试验设计试验设计n n多中心，随机，安慰剂对照，双盲研究。多中心，随

13、机，安慰剂对照，双盲研究。目的目的目的目的n n评价主要心血管不良事件（非致死性心梗，非致死性中评价主要心血管不良事件（非致死性心梗，非致死性中风和心血管死亡）与不同目标血压（舒张压风和心血管死亡）与不同目标血压（舒张压9090，8585和和8080mmHgmmHg ）的关系。的关系。患者患者患者患者n n约约19,00019,000名高血压患者（平均舒张压名高血压患者（平均舒张压105105mmHgmmHg），），年龄年龄50-8050-80岁，其中岁，其中15011501名伴有糖尿病。名伴有糖尿病。参考文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.第22页/

14、共63页第23页/共63页HOTHOT研究中主要研究中主要心血管事件的危险性减少心血管事件的危险性减少30%30%100 95 90 85 80mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最研究中最佳的舒张压下降佳的舒张压下降105危险减少参考文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.第23页/共63页第24页/共63页HOT试验中糖尿病患者的心血管试验中糖尿病患者的心血管发病率和死亡率发病率和死亡率每千病人年事件数RR2.06P=0.005RR1.6P=0.045RR3.0P=0.016参考文献：Hansson L Lancet.1998;351:1755

15、-1762主要心血管事件 主要心血管事件无症状MI 心血管死亡第24页/共63页第25页/共63页事件事件 事件数事件数 事件事件/千病人年千病人年 相对危险相对危险 95 95CICI心血管死亡心血管死亡 9090mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 8585mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 8080mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08HOT入选时合并糖尿病的患者心血管死入选时合并糖

16、尿病的患者心血管死亡率与目标血压组的关系亡率与目标血压组的关系第25页/共63页第26页/共63页HOT研究中各类研究中各类抗高血压药物使用情况抗高血压药物使用情况 全球全球 亚洲亚洲 入选入选 终点终点 入选入选 终点终点非洛地平非洛地平 78 96 78 96ACEACE抑制剂抑制剂 21 41 25 15 21 41 25 15B B阻滞剂阻滞剂 15 28 24 49 15 28 24 49利尿剂利尿剂 18 22 19 13 18 22 19 13副作用副作用 2.2 1.1 2.2 1.1第26页/共63页第27页/共63页HOT研究单联治疗研究单联治疗和联合治疗的情况比较和联合治

17、疗的情况比较90mmHg80mmHg85mmHg全球亚洲收缩压/舒张压 mmHg144/85 142/83 140/81收缩压/舒张压 mmHg136/80 133/79 132/78单药联合第27页/共63页第28页/共63页UKPDS高血压研究高血压研究目的目的目的目的n n明确在糖尿病高血压患者严格控制血压（目标血压明确在糖尿病高血压患者严格控制血压（目标血压150/85 扩张入球小动脉扩张入球小动脉n n改善球膜通透性：减少蛋白尿改善球膜通透性：减少蛋白尿n n减少肾小球内细胞外基质蓄积减少肾小球内细胞外基质蓄积 注意注意S SCRCR 4mg/dl 4mg/dl可用可用n n防止高血

18、钾，应用中防止高血钾，应用中SCRSCR5050 50或升高幅度或升高幅度 1.5 1.5mg/dl 2mg/dl 2周不恢复停周不恢复停用用第42页/共63页第43页/共63页络活喜 有效减慢糖尿病高血压患者肾损害，作用与ACEI相似参考文献：Velussi M et al.Diabetes,1996,45:216-222.*与基线相比与基线相比p0.05，两治疗组间无差异，在两治疗组间无差异，在3年治疗中，年治疗中，44名糖尿病高血压患者名糖尿病高血压患者随机给予络活喜随机给予络活喜（5mg/天）或西拉普利（天）或西拉普利（2.5mg/天）天）减少减少2型糖尿病患者的微量白蛋白尿型糖尿病患

19、者的微量白蛋白尿 27g/min39g/min49g/min36g/min*第43页/共63页第44页/共63页糖尿病合并高血压的治疗糖尿病合并高血压的治疗糖尿病高血压治疗首要的是糖尿病高血压治疗首要的是血压降到目标水平血压降到目标水平第44页/共63页第45页/共63页UKPDS总结疾病管理总结疾病管理UKPDSUKPDS的发现支持现有指导原则的发现支持现有指导原则对对HbAHbA1c1c7%7%对血压对血压140/857.0 非空腹：4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白*%8.0 血压 mmHg 130/80-160/95 160/95 体重指数*kg/m2 M25 M27 M2

20、7 F24 F26 F26总胆固醇*mmol/l 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯*mmol/l 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白胆固醇*mmol/l 4.5*参考值范围取决于检测方法。根据DCCT方法校正，非糖尿病人的糖化血红蛋白6.0%。6.2%是基于UKPDS的资料。*这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各国自己人群的正常值范围内。良好良好良好良好 一般一般一般一般 不良不良不良不良第46页/共63页第47页/共63页美国高血压联合委员会第美国高血压联合委员会第8号报告号报告（JNC 8）治疗目标治疗目标n n年龄年龄 6060岁的一般人群，血压可降到并维持岁的一般人群，血压可降

21、到并维持1150/50/9090mmHgmmHgn n年龄年龄 6060岁的一般人群，血压可降到岁的一般人群，血压可降到1140/40/9090mmHg mmHg n n糖尿病患者应尽早开始治疗，目标血压糖尿病患者应尽早开始治疗，目标血压1 14 40/0/90mmHg90mmHgn n慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD），目标血压），目标血压1 14 40/0/90mmHg90mmHg第47页/共63页第48页/共63页高血压防治的生活方式改善高血压防治的生活方式改善n n减轻体重n n运动n n饮酒限量 少量啤酒或少量啤酒或 葡萄酒葡萄酒n n中等量钠盐 每天盐量不超过每天盐量不超过6

22、6g.g.n n摄钾、镁、钙丰富的饮食，多食水果。n n戒烟第48页/共63页第49页/共63页糖尿病患者降压药物的应用（糖尿病患者降压药物的应用（1）n nACE-ACE-抑制剂：适用于伴发糖尿病，进行性肾脏疾病、心衰抑制剂：适用于伴发糖尿病，进行性肾脏疾病、心衰 监测肾功能监测肾功能/血钾血钾n n-受体阻滞剂：适用于伴发心梗后及伴心绞痛患者受体阻滞剂：适用于伴发心梗后及伴心绞痛患者 避免与噻嗪类利尿剂使用，有周围血管病变禁用避免与噻嗪类利尿剂使用，有周围血管病变禁用第49页/共63页第50页/共63页降压药物的应用（降压药物的应用（2）n n钙通道拮抗剂：适用于合并糖尿病，进行性肾脏疾病

23、钙通道拮抗剂：适用于合并糖尿病，进行性肾脏疾病n n只用长效制剂只用长效制剂n n有些药物存在致液体潴留的问题（有足部溃疡者禁有些药物存在致液体潴留的问题（有足部溃疡者禁用）噻嗪类利尿剂：可用于合并糖尿病患者用）噻嗪类利尿剂：可用于合并糖尿病患者n n小剂量应用，并禁止与小剂量应用，并禁止与-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用第50页/共63页第51页/共63页降压药物的应用（降压药物的应用（3）n n利尿剂：与利尿剂：与ACEIACEI有良好的协同作用有良好的协同作用n n-受体阻滞剂：能有效地降压和促进代谢受体阻滞剂：能有效地降压和促进代谢 只能应用长效药物（体位性低血压）只能应用长效药物（体位

24、性低血压）n n血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂：无明显优势受体阻滞剂：无明显优势第51页/共63页第52页/共63页降压药物的应用（降压药物的应用（4）药物的选择总结：药物的选择总结：药物的选择总结：药物的选择总结：n n经常需要综合治疗，经常需要综合治疗，ACEIACEI和利尿剂使用，噻嗪类利剂一和利尿剂使用，噻嗪类利剂一般不与般不与-受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。n n许多老的、价格低廉的药物治疗效果和新药无异许多老的、价格低廉的药物治疗效果和新药无异n n如果出现蛋白质排泄异常，尤其呈进行性者，应首选如果出现蛋白质排泄异常，尤其呈进行性者，应首选ACEIACEI，或选用钙通道拮抗剂。或

25、选用钙通道拮抗剂。n n如果有缺血性心脏病，考虑如果有缺血性心脏病，考虑-受体阻滞剂受体阻滞剂第52页/共63页第53页/共63页各种抗高血压药物对代谢的影响各种抗高血压药物对代谢的影响 阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 ACEI CCB ARBACEI CCB ARB空腹胰岛素空腹胰岛素 0 0 0 0 0 0 0 0 空腹血糖空腹血糖 （）（）0 0 0 0胰岛素敏感性胰岛素敏感性 0 0 0 0总胆固醇总胆固醇 0 0（）0 0 0 0 0 0 HDL HDL 0 0 0 0 0 0 0 0LDL LDL 0 0 0 0 0 0TG TG 0 0 0 0 0 0 升高，升高，降低，降低，0 0无作用或无临床显著性。无作用或无临床显著性。第53页/共63页第54页/共63页 谢谢！谢谢！第54页/共63页第55页/共63页