高脂血症的药物治疗.pptx

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1、会计学1高脂血症的药物治疗高脂血症的药物治疗第1页/共87页血脂是什么血脂是什么?血脂是血中所含脂质的总称。血脂是血中所含脂质的总称。血脂是血中所含脂质的总称。血脂是血中所含脂质的总称。主要包括：主要包括：主要包括：主要包括：胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 （Cholesterol TCCholesterol TC）甘油三酯（甘油三酯（甘油三酯（甘油三酯（Triglycerides TGTriglycerides TG）还有：还有：还有：还有：磷脂磷脂磷脂磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。、脂肪酸等其他多种物质。、脂肪酸等其他多种物质。、脂肪酸等其他多种物质。第1页/共87页第2页/共87页血脂的来源血

2、脂的来源J J 甘油三酯甘油三酯 大部分由食物摄取，少部分由机体合成大部分由食物摄取，少部分由机体合成J J 胆固醇胆固醇 绝大部分（绝大部分（60-80%60-80%）由机体合成，食物来）由机体合成，食物来源仅占少数源仅占少数第2页/共87页第3页/共87页血脂家族四兄弟血脂家族四兄弟LDL-C胆固醇胆固醇甘油三酯甘油三酯HDL-C第3页/共87页第4页/共87页什么是高血脂什么是高血脂?TCTC和或和或TGTGHDL-CHDL-C或或TCTC和和或或TGTG第4页/共87页第5页/共87页一、高脂血症的概述一、高脂血症的概述n n高脂血症又称为血脂蛋白异常，包括血浆总胆固高脂血症又称为血脂

3、蛋白异常，包括血浆总胆固醇醇(TC)(TC)、三酰甘油、三酰甘油(TG)(TG)、低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)(LDL-ch)过高，或血浆高密度脂蛋白胆固醇过高，或血浆高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)(HDL-ch)过低，其与冠心病的发病或死亡率有极过低，其与冠心病的发病或死亡率有极为密切的关系。为密切的关系。n n血脂过高是加速动脉粥样硬化的多个因素中最危血脂过高是加速动脉粥样硬化的多个因素中最危险的。首先是胆固醇及其它脂类在动脉内膜沉着，险的。首先是胆固醇及其它脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，

4、形成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成而致血管管腔梗塞。血栓形成而致血管管腔梗塞。第5页/共87页第6页/共87页冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病第6页/共87页第7页/共87页高血脂的危害高血脂的危害血脂增多血脂增多,形成形成“血稠血稠”血管壁中沉积血管壁中沉积,形成粥样斑块形成粥样斑块斑块增多斑块增多/大，大，堵塞血管堵塞血管冠心病冠心病冠心病冠心病脑中风脑中风脑中风脑中风第7页/共87页第8页/共87页高脂血症发病因素高脂血症发病因素n n年龄年龄年龄年龄n n男性在男性在男性在男性在50-5550-5550-555

5、0-55岁岁岁岁n n女性在女性在女性在女性在55-6055-6055-6055-60岁发病岁发病岁发病岁发病n n男性病变重于女性男性病变重于女性男性病变重于女性男性病变重于女性 n n饮食饮食饮食饮食n n每日摄入总热量过多每日摄入总热量过多每日摄入总热量过多每日摄入总热量过多n n大量饮酒大量饮酒大量饮酒大量饮酒 n n季节初秋至冬季（多发、增幅大）季节初秋至冬季（多发、增幅大）季节初秋至冬季（多发、增幅大）季节初秋至冬季（多发、增幅大）n n昼夜肝脏对胆固醇的合成主要在夜间睡眠时进行昼夜肝脏对胆固醇的合成主要在夜间睡眠时进行昼夜肝脏对胆固醇的合成主要在夜间睡眠时进行昼夜肝脏对胆固醇的合

6、成主要在夜间睡眠时进行 n n遗传遗传遗传遗传第8页/共87页第9页/共87页二、高脂血症的分型与特点二、高脂血症的分型与特点n n高脂血症分为高脂血症分为原发性原发性和和继发性继发性两类。两类。n n原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白运转和代谢的受体、或多基因缺陷，使参与脂蛋白运转和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致；营养、药物）和通过未知的机制而致；n n继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血压、继发性多继发与代谢紊

7、乱疾病（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有关。紧张、情绪活动）有关。第9页/共87页第10页/共87页高脂血症的分型高脂血症的分型血脂异常的临床分类分型TCTGHDL-ch世界卫生组织表型高胆固醇血症增高IIa高三酰甘油血症增高IV，I混合型高脂血症增高增高IIb,III，IV低高密度脂蛋白血症降低V第10页/共87页第11页/共87页高脂血

8、症的分型高脂血症的分型 五型六类五型六类n n型：比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期型：比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期n na a型：较多见，呈染色体显性遗传型：较多见，呈染色体显性遗传 n nb b型：易诱发冠心病型：易诱发冠心病 n n型：为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样型：为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样硬化、冠心病硬化、冠心病n n型：常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、型：常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，易诱发冠心病糖尿病，易诱发冠心病 n n型：较少见型：较少见 第11页/共87页第12页/共87页容易患高血脂的人容易患高血脂的人M 有高血脂家族史有高血脂家族史M

9、体型肥胖者体型肥胖者M 中老年人中老年人M 长期高糖饮食长期高糖饮食M 绝经后妇女绝经后妇女M 长期吸烟、酗酒长期吸烟、酗酒M 习惯于静坐的人习惯于静坐的人M 精神紧张精神紧张M 患肝肾疾病、糖患肝肾疾病、糖 尿病、高血压事半功尿病、高血压事半功倍倍第12页/共87页第13页/共87页三、血脂的实验室指标与临床表三、血脂的实验室指标与临床表现现（一）血脂的实验室指标（一）血脂的实验室指标脂类名称理论水平临界水平需药物治疗水平治疗低限目标TC5.725.72LDL3.642.261.041.04各类脂类血浆水平的临床意义各类脂类血浆水平的临床意义mmol/L第13页/共87页第14页/共87页（

10、二）高脂血症的临床表现（二）高脂血症的临床表现粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期脂斑脂纹期没有症状没有症状血脂不高血脂不高动脉粥样硬化是个动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程缓慢形成的过程第14页/共87页第15页/共87页高血脂的高血脂的表现：表现：黄色瘤黄色瘤(少见少见)第15页/共87页第16页/共87页高血脂的高血脂的表现表现：动脉硬化动脉硬化坏死中心坏死中心细胞碎片细胞碎片胆固醇结晶胆固醇结晶胆固醇酯胆固醇酯钙质钙质正常动脉构造正常动脉构造异常动脉构造异常动脉构造外膜外膜内膜：主要包含内膜：主要包含内皮细胞内皮细胞中膜，主要中膜，主要包含包含平滑肌平滑肌细胞细胞纤维帽纤维帽

11、增殖的平滑肌增殖的平滑肌胶原细胞胶原细胞细胞内外脂质细胞内外脂质泡沫细胞泡沫细胞第16页/共87页第17页/共87页高脂血症的临床表现高脂血症的临床表现n n血血脂脂（TCTC、TGTG、LDL-chLDL-ch）测测定定高高于于同同性性别正常值别正常值n n高密度脂蛋白低于同性别正常值高密度脂蛋白低于同性别正常值n n多伴有脂肪肝或肥胖多伴有脂肪肝或肥胖n n角膜弓和脂血症眼底改变角膜弓和脂血症眼底改变n n可可并并发发有有高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、糖糖尿尿病病、血小板功能亢进症血小板功能亢进症第17页/共87页第18页/共87页四、高脂血症的治疗四、高脂血症的治疗调节饮食结构调节饮食

12、结构改善生活方式改善生活方式药物治疗药物治疗调节血脂调节血脂 三大法宝三大法宝第18页/共87页第19页/共87页健康饮食健康饮食升高升高升高升高血脂的食物血脂的食物血脂的食物血脂的食物:动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；降低降低降低降低血脂的食物血脂的食物血脂的食物血脂的食物:蔬菜蔬菜蔬菜蔬菜 、水果、水果、水果、水果 、豆类及豆制品、豆类及豆制品、豆类及豆制品、豆类及豆制品 、海产品（海带、海产品（海带、海产品（海带、海产品（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。海鱼）、粗粮

13、（燕麦、玉米、黑木耳）等。海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。第19页/共87页第20页/共87页改善生活方式改善生活方式减肥减肥限酒限酒戒烟戒烟有氧运动有氧运动第20页/共87页第21页/共87页高脂血症的治疗高脂血症的治疗了解治疗目标改善生活方式坚持药物治疗调节各血脂参数，各血脂参数，并达到推荐的治并达到推荐的治疗目目标值第21页/共87页第22页/共87页血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估危险评估决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值达标达标第22页/共87页第23页/共87页调脂药的主要类别调脂药的主要类别调脂药的选

14、用参考调脂药的选用参考第23页/共87页第24页/共87页常用调节血脂药常用调节血脂药n n 他汀类他汀类n n 贝特类贝特类n n 烟酸类烟酸类n n 胆酸螯合剂胆酸螯合剂n n 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂n n 其他其他:普罗布考普罗布考,-3脂肪酸脂肪酸第24页/共87页第25页/共87页他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定12121212年坚持探索的循证历程年坚持探索的循证历程年坚持探索的循证历程年坚持探索的循证历程针对特定的高危患者群，使他汀应用范

15、围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已

16、接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用第25页/共87页第26页/共87页现有他汀降低现有他汀降低现有他汀降低现有他汀降低LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C水平水平水平水平 30%-40%30%-40%30%-40%30%-40%所需剂量所需剂量所需剂量所需剂量(标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量)药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41

17、氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45第26页/共87页第27页/共87页他汀对肝脏的影响他汀对肝脏的影响n n起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALTALTALTALT或或或或ASTASTASTAST）升高）升高）升高）升高3ULN3ULN3ULN3ULN比率比率比率比率1%1%1%1%，但使用高剂量（，但使用高剂量（，但使用高剂量（，但使用高剂量（80mg/d80mg/d80mg/d80mg/d）则达）则达）则达）则达2%-3%2%-3%2%-3%2%-3%。n nALT

18、/ASTALT/ASTALT/ASTALT/AST升高常呈一过性升高常呈一过性升高常呈一过性升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药多发生于用药初期，继续用药多发生于用药初期，继续用药多发生于用药初期，继续用药70%70%70%70%患者肝酶患者肝酶患者肝酶患者肝酶将自然恢复将自然恢复将自然恢复将自然恢复n n同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生示肝脏毒性发生示肝脏毒性发生示肝

19、脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约约约约1 1 1 1例例例例/百万人百万人百万人百万人年年年年第27页/共87页第28页/共87页他汀对肝脏的影响他汀对肝脏的影响n n非非非非酒酒酒酒精精精精性性性性脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝（NAFLDNAFLDNAFLDNAFLD）和和和和非非非非酒酒酒酒精精精精性性性性脂脂脂脂肪肪肪肪性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎（NASHNASHNASHNASH）患患患患者者者者往往往往往往往往伴伴伴伴有有有有高高高高脂脂脂脂血血血血症症症症,也也也

20、也常常常常为为为为心心心心血血血血管管管管危危危危险人群险人群险人群险人群n n他汀治疗不会增加肝损害他汀治疗不会增加肝损害他汀治疗不会增加肝损害他汀治疗不会增加肝损害n n小小小小规规规规模模模模研研研研究究究究显显显显示示示示:他他他他汀汀汀汀能能能能改改改改善善善善非非非非酒酒酒酒精精精精性性性性脂脂脂脂肪肪肪肪性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎患者的肝脏组织学变化患者的肝脏组织学变化患者的肝脏组织学变化患者的肝脏组织学变化第28页/共87页第29页/共87页安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足不

21、足不足-应用面不够广应用面不够广应用面不够广应用面不够广 积极积极积极积极 不规范不规范不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、设定起治要求、设定起治要求、治疗目标值治疗目标值治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低

22、达标或降低达标或降低达标或降低30-40%LDL-C30-40%LDL-C值值值值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量第29页/共87页第30页/共87页他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药

23、物n n 贝丁酸类贝丁酸类贝丁酸类贝丁酸类-非诺贝特非诺贝特非诺贝特非诺贝特,苯扎贝特苯扎贝特苯扎贝特苯扎贝特,吉非贝齐吉非贝齐吉非贝齐吉非贝齐n n 烟酸类烟酸类烟酸类烟酸类烟酸缓释制剂，阿昔莫司烟酸缓释制剂，阿昔莫司烟酸缓释制剂，阿昔莫司烟酸缓释制剂，阿昔莫司n n 胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类调脂树脂类调脂树脂类)-)-考来烯胺考来烯胺考来烯胺考来烯胺,考来替泊考来替泊考来替泊考来替泊n n 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布依折麦布依折麦布n n 其他其他其他其他 -3-3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸 普罗布考

24、普罗布考普罗布考普罗布考第30页/共87页第31页/共87页常用调脂药物常用调脂药物贝特类贝特类l l剂量及用法剂量及用法剂量及用法剂量及用法 吉非贝齐每日吉非贝齐每日吉非贝齐每日吉非贝齐每日0.91.2g,0.91.2g,分分分分2323次服用次服用次服用次服用 非诺贝特一般非诺贝特一般非诺贝特一般非诺贝特一般0.1g/0.1g/次次次次,3/d,3/d,有效后有效后有效后有效后0.1g/0.1g/次次次次,2,2次次次次/d/d 微粒化非诺贝特微粒化非诺贝特微粒化非诺贝特微粒化非诺贝特0.2/0.2/次次次次,1,1次次次次/d/d 苯扎贝特苯扎贝特苯扎贝特苯扎贝特0.2g/0.2g/次，

25、次，次，次，2-2-3 3次次次次/d/dl l副反应副反应副反应副反应 胃部不适、恶心、食欲不振胃部不适、恶心、食欲不振胃部不适、恶心、食欲不振胃部不适、恶心、食欲不振 血清转氨酶升高血清转氨酶升高血清转氨酶升高血清转氨酶升高 伴血清伴血清伴血清伴血清CKCKCKCK增高的肌炎样疼痛（偶有）增高的肌炎样疼痛（偶有）增高的肌炎样疼痛（偶有）增高的肌炎样疼痛（偶有）第31页/共87页第32页/共87页常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类剂量及用法剂量及用法 -缓释烟酸开始缓释烟酸开始缓释烟酸开始缓释烟酸开始0.5g/0.5g/晚，晚，晚，晚，5-85-8周增至周增至周增至周增至1.01.0g/g

26、/晚，晚，晚，晚，以后根据反应调整剂量至以后根据反应调整剂量至以后根据反应调整剂量至以后根据反应调整剂量至1.52.01.52.0g/g/晚。晚。晚。晚。-阿西莫司阿西莫司阿西莫司阿西莫司0.25g/0.25g/次，次，次，次，2323次次次次/d/d，饭后服用，饭后服用，饭后服用，饭后服用第32页/共87页第33页/共87页常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类l l 副反应副反应副反应副反应l l常见副反应：常见副反应：常见副反应：常见副反应：l l面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张l l消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气

27、、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等l l严重的副反应：严重的副反应：严重的副反应：严重的副反应：l l消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 l l糖耐量降低糖耐量降低糖耐量降低糖耐量降低l l糖尿病恶化糖尿病恶化糖尿病恶化糖尿病恶化l l增高血尿酸，甚至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风l l 阿阿阿阿西西西西莫莫莫莫司司司司无无无无初初初初效效效效反反反反应应应应，可可可可改改改改善善善善葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖耐耐耐耐受受受受性性性性，不引起尿酸代谢变化不引起尿酸代谢变化不引起尿酸代谢变化不引起尿

28、酸代谢变化第33页/共87页第34页/共87页常用调脂药常用调脂药胆酸螯合剂胆酸螯合剂n n剂量及用法：剂量及用法：剂量及用法：剂量及用法：n n 考来烯胺考来烯胺考来烯胺考来烯胺 (4g),(4g),剂量：剂量：剂量：剂量：16-24 g/16-24 g/日日日日,分分分分 n n 46 46次服用次服用次服用次服用 n n 考来替泊考来替泊考来替泊考来替泊 (5g),(5g),剂量：剂量：剂量：剂量：20-30 g/20-30 g/日日日日,分分分分n n 2 2剂服用剂服用剂服用剂服用n n主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应:n n 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适腹胀、消化

29、不良、便秘、胃部不适腹胀、消化不良、便秘、胃部不适腹胀、消化不良、便秘、胃部不适n n干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂n n 溶性维生素等的吸收溶性维生素等的吸收溶性维生素等的吸收溶性维生素等的吸收第34页/共87页第35页/共87页联合用药联合用药n n他汀类+依折麦布 提高药效25%n n混合性高脂血症：他汀类+非诺贝特 贝丁酸类+血脂康n n高胆固醇血症：胆酸螯合剂+依折麦布n n低HDL-ch：他汀类+烟酸n n严重高三酰甘油：非诺贝特+-3脂肪酸脂肪酸n n严重混合高脂血症

30、：胆酸螯合剂+烟酸第35页/共87页第36页/共87页混合型血脂异常的治疗混合型血脂异常的治疗常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物n高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TGnLDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TGn在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟

31、酸类第36页/共87页第37页/共87页血脂异常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施n外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用n基因治疗技术尚不成熟n透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者第37页/共87页第38页/共87页糖尿病糖尿病nLDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C100mg/dl，治疗首选用他汀治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40%n高甘油三酯血症作为治疗目标：TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒TG 水平在 200-4

32、99mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类第38页/共87页第39页/共87页糖尿病糖尿病n低 HDL-C 血症作为治疗目标：治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类第39页/共87页第40页/共87页中度以上的高甘油三酯血症中度以上的高甘油三酯血症nTG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值(LDL-C

33、的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类nTG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类第40页/共87页第41页/共87页老年人血脂异常的治疗老年人血脂异常的治疗n老年人降脂治疗同样获益n老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应n降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量第41页/共87页第42页/共87页五、调节血脂药的合理应用于药学监护五、调节血脂药

34、的合理应用于药学监护1.1.定期检查血脂或安全指标定期检查血脂或安全指标 如肝功能（如肝功能（ASTAST、ALTALT）、）、血钙、碱性磷酸酶、肌血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶（磷酸激酶（CPKCPK）水平，如有异常应考虑是否需减水平，如有异常应考虑是否需减量或停药量或停药2.2.提倡联合用药，但同时联合用药宜慎重提倡联合用药，但同时联合用药宜慎重3.3.提倡晚间服药提倡晚间服药 肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效药有助于提高疗效 4.4.初始剂量宜小初始剂量宜小5.5.关注各药的不良反应、禁忌症和药物相互作用关注各药的不良反应

35、、禁忌症和药物相互作用第42页/共87页第43页/共87页降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2.48周复查周复查 6-12月复查月复查第43页/共87页第44页/共87页血脂控制不理想的原因血脂控制不理想的原因n n很多人对高脂血症的危害了解不够n n过分相信饮食疗法而忽略药物治疗n n相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物n n对血脂治疗缺乏正确认识很多人把血脂降至正常后就停药(这是很不正确的

36、)注意：降脂药物需要长期服用！第44页/共87页第45页/共87页成功治疗的要素成功治疗的要素n n选择合适的药物和剂量n n监测治疗效果n n复查血脂，如未达标，要调整药物或者复查血脂，如未达标，要调整药物或者剂量剂量n n坚持服药第45页/共87页第46页/共87页练习题练习题1 1以下调节血脂药的作用机制中，最正确的是以下调节血脂药的作用机制中，最正确的是 A A减少脂质吸收减少脂质吸收 B B干扰肝内脂蛋白合成干扰肝内脂蛋白合成 C C加速脂质的分解或排泄加速脂质的分解或排泄 DD增加脂蛋白从血浆中清除速度增加脂蛋白从血浆中清除速度 E E干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节干扰脂质代

37、谢过程中某一个或某几个环节第46页/共87页第47页/共87页高脂血症的治疗高脂血症的治疗药物治疗药物治疗1.1.调节血脂药的治疗原则调节血脂药的治疗原则 调节血脂药品种很多，效果各异。就其作用机制调节血脂药品种很多，效果各异。就其作用机制而言，不外乎干扰脂质代谢过程中某一个或某几而言，不外乎干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节，如减少脂质吸收，加速脂质的分解或排个环节，如减少脂质吸收，加速脂质的分解或排泄，干扰肝内脂蛋白合成，增加脂蛋白从血浆中泄，干扰肝内脂蛋白合成，增加脂蛋白从血浆中清除速度等。清除速度等。第47页/共87页第48页/共87页1 1以下调节血脂药的作用机制中，最正确的是以下

38、调节血脂药的作用机制中，最正确的是 A A减少脂质吸收减少脂质吸收 B B干扰肝内脂蛋白合成干扰肝内脂蛋白合成 C C加速脂质的分解或排泄加速脂质的分解或排泄 DD增加脂蛋白从血浆中清除速度增加脂蛋白从血浆中清除速度 E E干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节n n答案：答案：E E第48页/共87页第49页/共87页2 2以下药物中，治疗高胆固醇症首选的药物是以下药物中，治疗高胆固醇症首选的药物是 A A烟酸烟酸 B B吉非贝齐吉非贝齐 c c普伐他汀普伐他汀 DD考来替泊考来替泊 E E阿昔莫司阿昔莫司第49页/共87页第50页/共87页第50页/共87

39、页第51页/共87页2 2以下药物中，治疗高胆固醇症首选的药物是以下药物中，治疗高胆固醇症首选的药物是 A A烟酸烟酸 B B吉非贝齐吉非贝齐 c c普伐他汀普伐他汀 DD考来替泊考来替泊 E E阿昔莫司阿昔莫司n n答案：C第51页/共87页第52页/共87页3以下饮食疗法治疗高脂血症的叙述中，不正确的是A控制摄盐B增加摄人可溶性纤维 C.增加蛋白质或碳水化合物 D.选择能降低LDLch的植物甾(zi)醇 E减少饱和脂肪酸和胆周醇的摄入(动物 脂肪)第52页/共87页第53页/共87页高脂血症的非药物治疗高脂血症的非药物治疗1.1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂减少饱和脂肪酸和胆固

40、醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加适当增加蛋白质和碳水化合物比例蛋白质和碳水化合物比例；尽量选择能降低；尽量选择能降低LDL-chLDL-ch的食物（植物甾醇、可溶性纤维）。的食物（植物甾醇、可溶性纤维）。2.2.减轻体重、坚持运动，增加肝内脂肪分解和消减轻体重、坚持运动，增加肝内脂肪分解和消耗。耗。3.3.减少饮酒、戒烈性酒、控制摄盐和血压、戒烟。减少饮酒、戒烈性酒、控制摄盐和血压、戒烟。第53页/共87页第54页/共87页3 3以下饮食疗法治疗高脂血症的叙述中，不正确的以下饮食疗法治疗高脂血症的叙述中，不正确的是是A A控制摄盐控制

41、摄盐BB增加摄人可溶性纤维增加摄人可溶性纤维 C.C.增加蛋白质或碳水化合物增加蛋白质或碳水化合物 D.D.选择能降低选择能降低LDLchLDLch的植物甾的植物甾(zi)(zi)醇醇 EE减少饱和脂肪酸和胆周醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆周醇的摄入(动物动物 脂肪脂肪)答案：答案：C C第54页/共87页第55页/共87页4下列因素中，原发性高脂血症的主要致病因素是 A年龄 B遗传 c饮食 D季节 E昼夜第55页/共87页第56页/共87页n n高脂血症分为高脂血症分为原发性原发性和和继发性继发性两类。两类。n n原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷

42、或多基因缺陷，陷或多基因缺陷，使参与脂蛋白运转和代谢的使参与脂蛋白运转和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致；致；n n继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）

43、有关。力活动、精神紧张、情绪活动）有关。第56页/共87页第57页/共87页4 4下列因素中，下列因素中，原发性原发性高脂血症的主要致病因素是高脂血症的主要致病因素是 A A年龄年龄 B B遗传遗传 c c饮食饮食 DD季节季节 E E昼夜昼夜答案：答案：B B第57页/共87页第58页/共87页5 5下列治疗高脂血症的方案中，最先实施的是首先下列治疗高脂血症的方案中，最先实施的是首先采用采用 A A药物治疗药物治疗 B B饮食疗法饮食疗法 c c调节血脂调节血脂 DD消除恶化因素消除恶化因素 E E饮食疗法并长期坚持饮食疗法并长期坚持第58页/共87页第59页/共87页调节血脂调节血脂 三大

44、法宝三大法宝调节饮食结构调节饮食结构改善生活方式改善生活方式药物治疗药物治疗第59页/共87页第60页/共87页5 5下列治疗高脂血症的方案中，最先实施的是首先下列治疗高脂血症的方案中，最先实施的是首先采用采用 A A药物治疗药物治疗 B B饮食疗法饮食疗法 c c调节血脂调节血脂 DD消除恶化因素消除恶化因素 E E饮食疗法并长期坚持饮食疗法并长期坚持n n答案：E第60页/共87页第61页/共87页6 6原发性高脂血症是比较罕见的遗传疾病，其主要原发性高脂血症是比较罕见的遗传疾病，其主要特点是特点是 A A单基因或多基因缺陷单基因或多基因缺陷 B B呈染色体显性遗传呈染色体显性遗传 c c

45、常呈染色体隐性遗传常呈染色体隐性遗传 DD常早发冠心病、脑卒中常早发冠心病、脑卒中 E E常伴有肥胖症、糖尿病常伴有肥胖症、糖尿病第61页/共87页第62页/共87页高脂血症的分类高脂血症的分类n n高脂血症分为原发性和继发性两类。高脂血症分为原发性和继发性两类。n n原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，或多基因缺陷，使参与脂蛋白运转和代谢的受体、使参与脂蛋白运转和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致；营养、药物）和通过未知的机制而致；n

46、 n继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血压、继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有关。紧张、情绪活动）有关。第62页/共87页第63页/共87页6 6原发性高脂血症是比较罕见的遗传疾病，其主原发性高脂血症是比较罕见的遗传疾病，其主要特点是要特点是 A A单基因或多基因缺陷单基因或多基因缺陷 B B呈染色体显性遗传呈

47、染色体显性遗传 c c常呈染色体隐性遗传常呈染色体隐性遗传 DD常早发冠心病、脑卒中常早发冠心病、脑卒中 E E常伴有肥胖症、糖尿病常伴有肥胖症、糖尿病答案：答案：A A第63页/共87页第64页/共87页7 79(9(调节血脂药的选用调节血脂药的选用)A A烟酸烟酸 B B贝丁酸类贝丁酸类 C C鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸 DD胆酸螯合剂胆酸螯合剂+贝丁酸类贝丁酸类 E EHMGCoAHMGCoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂7 7治疗高胆固醇血症者宜选用的药物是治疗高胆固醇血症者宜选用的药物是8 8治疗高三酰甘油血症者宜首选的药物是治疗高三酰甘油血症者宜首选的药物是9 9治疗胆固醇、三酰甘油均高者治疗

48、胆固醇、三酰甘油均高者(混合型混合型)宜选用宜选用的药物是的药物是第64页/共87页第65页/共87页第65页/共87页第66页/共87页HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂n n他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物，即羟甲基戊二酰辅酶，即羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂。上述酶还原酶抑制剂。上述酶是肝细胞合成胆固醇过程中的限速酶，催化生成甲羟戊酸是肝细胞合成胆固醇过程中的限速酶，催化生成甲羟戊酸（MVAMVA），抑制），抑制HMG-CoAHMG-CoA还原酶能阻碍胆固醇合成。还原酶能阻碍胆固醇合成。n n药理作用药理作用药理作用药理作用 1.1.调血脂作用及作用机制调血脂作用及作用机

49、制 在治疗剂量下，对在治疗剂量下，对LDL-CLDL-C的降低作用的降低作用最强，最强，TCTC次之，降次之，降TGTG作用很弱。作用很弱。2.2.非调血脂作用非调血脂作用（1 1）改善血管内皮功能）改善血管内皮功能（2 2）抑制血管平滑肌细胞的增值和迁移抑制血管平滑肌细胞的增值和迁移（3 3）减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成）减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成（4 4）降低血浆）降低血浆C C反应蛋白反应蛋白（5 5）抑制单核细胞）抑制单核细胞-巨噬细胞的粘附和分泌功能巨噬细胞的粘附和分泌功能（6 6）抑制血小板聚集）抑制血小板聚集第66页/共87页第67页/共87页 7 79(9(调节血

50、脂药的选用调节血脂药的选用)A A烟酸烟酸 B B贝丁酸类贝丁酸类 C C鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸 DD胆酸螯合剂胆酸螯合剂+贝丁酸类贝丁酸类 E EHMGCoAHMGCoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂7 7治疗高胆固醇血症者宜选用的药物是治疗高胆固醇血症者宜选用的药物是 E8 8治疗高三酰甘油血症者宜首选的药物是治疗高三酰甘油血症者宜首选的药物是 B9 9治疗胆固醇、三酰甘油均高者治疗胆固醇、三酰甘油均高者(混合型混合型)宜选用的药物宜选用的药物 D第67页/共87页第68页/共87页10-12(10-12(合理应用调节血脂药的机制合理应用调节血脂药的机制合理应用调节血脂药的机制合理应用调节血脂药的