重疾条款解读课件.pptx

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1、重疾条款解读保监会规定的25种重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病等。具体如下：1、恶性肿瘤，不包括部分早期恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症，永久性的功能障碍；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术，须异体移植手术；5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)，须开胸手术；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），须透析治疗或肾脏移植手术；7、多个肢体缺失，完全性断离；8、急性或亚急性重症肝炎；9、良性脑肿瘤，须开颅手术或放射治疗；10、慢性肝功能衰竭失代偿期，不包括酗酒或药物滥用所致；11、脑炎后遗症或脑

2、膜炎后遗症，永久性的功能障碍；12、深度昏迷，不包括酗酒或药物滥用所致；13、双耳失聪，永久不可逆；“万一网保险资料下载门户网站”“万一网制作整理，未经授权请勿转载转发，违者必究”14、双目失明，永久不可逆；15、瘫痪，永久完全；16、心脏瓣膜手术，须开胸手术；17、严重阿尔茨海默病，自主生活能力完全丧失；18、严重脑损伤，永久性的功能障碍；19、严重帕金森病，自主生活能力完全丧失；20、严重111度烧伤，至少达体表面积的20%；21、严重原发性肺动脉高压，有心力衰竭表现；22、严重运动神经元病，自主生活能力完全丧失；23、语言能力丧失，完全丧失且积极治疗至少12个月；24、重型再生障碍性贫血

3、；25、主动脉手术，须开胸或开腹手术。“万一网保险资料下载门户网站”“万一网制作整理，未经授权请勿转载转发，违者必究”“万一网保险资料下载门户网站”“万一网制作整理，未经授权请勿转载转发，违者必究”一、重大疾病中的古惑仔-恶性肿瘤恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方

4、案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。说起恶性肿瘤，必须先提到恶性细胞。和良性细胞相对而言，恶性细胞就可以比作为社会古惑仔，良性细胞可以比作咱们常见到的片儿警。恶性细胞一般有两个特征：1 1永生不死。你看，电影里的古惑仔们战斗力max，永远能活到电影的结尾。而恶性细胞也有一样的特性，是堪称身体细胞界的打不死的强哥。2 2四处转移。电影里的古惑仔一直都是打了西边闹东边的，南边挨打了北边去养伤的。恶性细胞也一样，居无定所，四海为家，看心情在身体里四处转移。

5、一个古惑仔不成器，一群古惑仔不好惹。蛊惑仔们不断增加增，最后还相识并聚集在一起，就成了传说的社会黑帮，就形成了恶性肿瘤。同理，就像片儿警聚集起来变成警察局一样，良性细胞聚集起来，就变成了我们常说的良性肿瘤。良性肿瘤在实际生活中很好治疗，因为良性肿瘤会固定在一个地方，就像警察局不可能明天突然整体消失一样，所以治疗良性肿瘤，只要连根切除就可以得到根治。但是恶性细胞聚集起来的恶性肿瘤，也传承了恶性细胞的风格，像四处游荡又打不死的黑社会一样，居无定所，但是对身体伤害破坏力极强。所以恶性肿瘤会看心情随意转移到身体的各个地方，治疗中没办法对他们连根拔起，所以为治疗带来很大困难。在现实的医院检查中，CT、核

6、磁、抽血都可以发现体内是否有癌症，但实际上这戏方法只能诊断是否可能患有癌症。病理检查，就是在肿瘤上去一块组织，对其做切片并在显微镜下观察的方法，才能真正确诊肿瘤是否是恶性肿瘤。所以病理检查是保险唯一认可的诊断途。并且一般医生口中的癌症、肉瘤、白血病、血癌、淋巴瘤都代表着恶性的意思，不要曲解了医生的善意表达。保险中对恶性肿瘤的赔付非常宽松，诊断及赔。所以只要诊断出来是恶性肿瘤，不论是否做治疗，都可以进行理赔。但是，诊断出来的恶性肿瘤必须不包括条约中的123456项，即条约中的6项癌症不属于保险理赔的范围。这6项其实可以分为三种癌症：1.原位癌2.和原位癌相似的癌症3.艾滋病原位癌是一种很容易治疗

7、的疾病，因为癌细胞局限于上皮层内而未突破破坏基底膜，无侵袭或转移，为癌的最早阶段，所以治愈率非常高，治疗费用比较低，不会给我们的生活工作带来太大影响。不能否认的是，原位癌是恶性肿瘤，也完全符合恶性肿瘤的定义。但是原位癌因为没有来得及四处转移，所以治疗难度基本可以等同于良性肿瘤，可以比较轻易地对恶性肿瘤进行一网打尽。第二类拒赔的癌症，是和原位癌相似的癌症，就是我们拒赔6项种的2、3、4、5项。值得强调的是皮肤癌，除了恶性黑色素瘤的任何种类的皮肤癌，生长都是很缓慢的，并且罕见有转移，基本上长期处于原位癌的状态，所以可以等同于原位癌。第三类拒赔的就是艾滋病。无特殊原因感染的艾滋病，而伴发的恶性肿瘤，

8、是不在赔付范围之内的。身体事无小事，身体事无小事，希望大家健康饮食加强锻炼希望大家健康饮食加强锻炼二、如何解读心脏瓣膜手术在重疾险中的理赔条款？什么是心脏瓣膜？心脏瓣膜是分隔我们心脏腔室的单向闸门，它的作用就是控制心脏内血流的方向。要知道，我们的身体里流淌着动脉血和静脉血两种血液，两种不同的血液被它完全分开，是只进不出还是只出不进，都得听它的，不然可就“交通大拥堵”，乱了套了。心脏瓣膜长啥样呢？请看下图心脏瓣膜的一种：三尖瓣心脏瓣膜手术的标准是什么？B超检查后，报告提示出现了中度瓣膜问题，如心脏瓣膜中度狭窄或心脏瓣膜中度反流，才有做手术的需要。什么是中度狭窄呢？当出现心脏瓣膜中度狭窄症状时，血

9、液无法顺畅地通过闸门，会在心脏里聚积，这会导致心脏需要加倍努力才能把血液射到我们全身，长期“劳碌”会使心脏功能出现衰竭。当出现心脏瓣膜中度反流症状时，瓣膜失去了单向通过的能力而变成双向通过。大家可以把心脏瓣膜想象成洗手间的男女指向标，一天，男女标识突然没了，男士女士混在一起上厕所我的天！这还得了？！什么是中度反流呢？什么是心脏瓣膜手术的赔付条件？非常简单明了，实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术才给赔钱。为什么非要开胸手术才给赔钱？显而易见，开胸就是“开膛破肚”开胸手术后，病人需要漫长的时间去修复，而且手术所留下的隐患和伤口对病人未来的工作和生活都会有很大的影响。所以，开胸手术才符合重疾险

10、设立的价值：为了对病人在支付治疗费之后，丧失了工作和生活能力 而进行的经济保障。什么是心脏瓣膜手术的拒赔条件？使用高新技术不开胸进行的手术就不给赔钱，比如3D立体胸腔镜手术。投保建议难道为了能理赔，我必须被开胸吗？虽然心脏瓣膜置换或修复的胸腔镜手术不属于重疾范围，但完全属于轻症范围、属于住院医疗的赔付范围！请记得：轻重搭配 保障到位，只有在购买重疾险的同时，搭配购买轻症险和报销型的医疗保险，才能对自己和家庭实现真正完整的保障。三、如何解读急性心肌梗塞在重疾险中的赔付条款？什么是急性心肌梗塞？心脏通过冠状动脉来给自己供血，当冠状动脉出现硬化，它就逐渐开始堵塞，堵塞从30%开始，到60%、75%，

11、再到99%.但是！只有完全堵死，堵得死死的哦，才是急性心肌梗塞！哪怕冠状动脉已经堵死99.99%，只要有0.01%没有堵死，就是冠心病！什么条件下可以赔付赔付？赔付条件1：急性胸痛典型症状：会感到胸闷和胸腔压榨感，有大石头压在胸口的感觉。切记，一旦确诊为心肌梗塞，一定要找大夫，在病历上增加胸痛症状！赔付条件2:新近的心电图改变符合心梗的心电图改变是什么样子呢？其实，非常明显，心肌梗死患者的心电图同飞扬的红旗一般，有“各个山头高举起义大旗”的即视感。赔付条件3:心肌酶或肌钙蛋白升高心梗导致心肌细胞大量死亡，会释放出大量心肌酶或肌钙蛋白，当它们比正常值升高5倍以上或者不断升高，即满足急性心梗赔付条

12、件之一。赔付条件4:左心室射血功能降低心脏最大的作用就是把血射到我们全身各处，只有当心脏左侧血管出现问题的时候，才会出现左心室功能降低。当发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%，即满足心肌梗塞赔付条件之一。注意！只有满足上列至少三项条件，才可赔付。什么情况下会被拒赔？太早不赔：如果心梗刚刚形成，心肌细胞还没来得及大量坏死，此时，心电图尚未改变、心肌酶或肌钙蛋白还未明显升高，不满足理赔条件。太晚不赔：当急性心梗发病，送医太晚，比如超过48个小时，患者的心肌酶和心电图会发生“陈旧性的改变”，此时就会被诊断为陈旧性心肌梗塞，无法按照急性心梗来理赔。少说一句话可能不赔：一定

13、要让大夫在病历上增加胸痛症状！请一定高声呼喊：“大夫！我心口疼！”为什么会被拒赔？重疾险设立是为了帮助人们减轻面临重疾时沉重的经济负担，但如何定义经济负担？要知道，大额医疗费对重疾病人来说，只是沧海一粟，长期无法工作的收入损失、存款消耗、住院费用、康复治疗等等，对重疾病人及其家庭更是重创。所以，重疾不是简单的：“得上就会死治这个病特别贵！”持续的、无法承受的重大经济损失，才是重疾险的确切保障范围。投保建议鉴于重疾险苛刻的赔付条件，在购买重疾险的同时，建议搭配购买轻症险和报销型的医疗保险，以对自己和家庭实现完整的保障。四、如何解读严重帕金森病的重疾条款？如何定义帕金森病？帕金森病最主要的病理改变

14、是中脑黑质多巴胺（dopamine,DA）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。解读：在我们的神经系统当中，有一个重要组成部分神经细胞，神经细胞有一条长长的辫子，神经细胞发出的命令通过辫子传导到我们身体各处。那么，帕金森病是神经细胞出毛病了？还是辫子出了问题？都不是！而是在神经细胞发出命令后，传送命令的传令兵（多巴胺）出现异常，数量大大减少或者失去了活力，跑不动了导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。什么是帕金森病的症状？1817年英国医生JamesParkinson首先对帕金森病进行

15、了详细的描述，其临床表现主要包括静止性震颤（抖抖抖抖）、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状。帕金森病和老年痴呆的区别是什么？老年痴呆患者的大脑不能够分辨事物了，认不出自己的亲人，认不出熟悉的地方患者的世界是混沌的，逐渐遗忘各种生活技能；而帕金森病人的大脑是完全清晰、清醒的，但是大脑不能控制肢体，身体的各个部分无法正常接收到大脑命令。如何诊断帕金森病？帕金森病的诊断依靠医生对患者的病史、临床症状及体征来进行诊断，也可以说，是医生凭经验来进行诊断。帕金森病没有特殊的检查方式。什么是帕金森病的赔付条件？赔付条件一：药物治疗无法控制病情。赔付条件二：自主生活

16、能力完全丧失（基本生活不能自理），无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日常生活活动包括：穿衣、移动、行动、如厕、沐浴、进食。帕金森病从诊断到生活完全不能自理要经历5-20年的等待时间，在这段时期，哪怕患者的病情非常严重，也不符合理赔条件。注意！需满足上述全部条件才可理赔！继发性帕金森综合症（也就是其他疾病导致的帕金森病）不在保障范围内，只有原发性帕金森病才可以理赔！五如何解读严重阿尔茨海默病（老年痴呆症）的赔付条款。什么是阿尔茨海默病？阿尔茨海默病（AD）即老年痴呆症是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病可理解为：智能严重衰退或丧失，一脑袋浆糊.。临床表现为明显

17、的认知能力障碍、行为异常和社交能力衰退，日常生活必须持续受他人监护。从目前研究来看，该病的可能因素和假说多达30余种，如家族史、女性、头部外伤、低教育水平、甲状腺病、母育龄过高或过低、病毒感染等。但，准确病因迄今未明.阿尔茨海默病病程三阶段第一阶段（13年）轻度痴呆期。突出表现为：记忆减退，对近事遗忘突出，对小时候的事记忆尚清晰；判断能力下降，难以处理复杂的问题。第二阶段（210年）中度痴呆期。表现为远近记忆严重受损；不能独立进行室外活动；情感由淡漠变为急躁不安，常走动不停，可见尿失禁。第三阶段（812年）重度痴呆期。患者已完全依赖照护者，记忆严重丧失，仅存片段的记忆；日常生活不能自理，大小便

18、失禁；有强握、摸索和吸吮等原始反射。最终昏迷，一般死于感染等并发症。如何诊断阿尔茨海默症？头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET），三种影像学检查中任何一种均可检查出脑组织是否发生改变，原本健康的大脑是否变成了“浆糊”。阿尔茨海默症的赔付条款一定要是：自主生活能力完全丧失（基本生活不能自理），无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日常生活活动包括：穿衣、移动、行动、如厕、沐浴、进食。阿尔茨海默症的拒赔条款在阿尔茨海默症病程的第一和第二阶段，自主生活能力尚未完全丧失，不符合赔付条件。患者需要慢慢等，等到记忆一点点消失，一点点“被擦掉”，变回孩童，变回婴儿.