第十四章肾功能不全教案.doc

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1、1第十四章第十四章第十四章第十四章 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全教学要求教学要求：1、掌握急性肾功能不全的概念。了解急性肾功能不全的病因和发展过程。掌握少尿型急性肾功能不全少尿的机制和少尿期的代谢紊乱。熟悉非少尿型急性肾功能不全的概念。了解急性肾功能不全的防治原则。2、掌握慢性肾功能不全的概念，熟悉其病因、发病过程与机制。掌握慢性肾功能不全对机体的影响。掌握尿毒症的概念，熟悉尿毒症的表现。了解尿毒症的发病机制与尿毒症的防治原则。教学手段：黑板结合多媒体课件教学手段：黑板结合多媒体课件教学时间：教学时间：4 学时学时急性肾功能不全：急性肾功能不全：2 学时学时1 概念：52 病因和类

2、型：103 少尿型急性肾功能不全的发病经过：104 尿型急性肾功能不全少尿的发生机制：305 少尿期的代谢紊乱：206 肾组织细胞损伤及其机制：107 非少尿型急性肾功能不全：58 防治：59.课堂小结5慢性肾功能不全：慢性肾功能不全：2 学时学时1.慢性肾功能不全的概念：5 分钟2.慢性肾功能不全的病因：5 分钟3.慢性肾功能不全的发展过程：10 分钟4.慢性肾功能不全的发展机制：15 分钟5.对机体的影响：50 分钟6.尿毒症：10 分钟7.课堂小结5 分钟板书设计：急性肾功能不全板书设计：急性肾功能不全(Acute renal insufficiency,ARI)急性肾功能不全的概念和分

3、型急性肾功不全的病因急性肾功能不全的发展过程少尿的发生机制2细胞损伤及其机制少尿期的代谢紊乱急性肾功能不全的防治慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（Chronic renal insufficiency,CRI）慢性肾功能不全的概念慢性肾功能不全的病因慢性肾功能不全的发展过程慢性肾功能不全的发展机制对机体的影响尿毒症教学内容教学内容概述概述肾脏是重要的排泄器官，它的主要功能是泌尿功能：通过泌尿排出代谢废物并 维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定。其次肾脏还具有多种内分泌功能：分泌肾素、前列腺素参与血压与血量的调节；分泌红细胞生成素参与造血功能的调节；分泌 1，25-二羟维生素 D3 参与钙磷代

4、谢的调节，灭活胃泌素、甲状旁腺素等激素。第一节第一节第一节第一节急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全概念概念急性肾功能不全是由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少尿（但也有部分病人的尿量一开始并不减少，甚至反而增多）以及随之而来的氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。一、一、病因和分类病因和分类（一）病因肾前因素：由肾脏血液灌流量降低而引起的肾功能不全称为肾前性肾前性急性急性肾功能不肾功能不全全。有效循环血量减少、心输出量下降及引起肾血管收缩的因素，均会导致肾灌流不足，以致肾小球滤过率降低而发生急性肾功能不全。见

5、于各类休克等。肾性因素：由肾脏的器质性损伤引起的急性肾功能不全称肾性急性肾功能不全肾性急性肾功能不全。原因包括（1）广泛性肾小球损伤。（2）急性肾小管坏死：由肾缺血或/和肾毒物中毒等引起。（3）体液因素异常：高钙血症、低钾血症、高胆红素血症等。（4）不同型输血（血红蛋白性肾病）。肾后因素：由尿路梗阻引起的急性肾功能不全称为肾后性急性肾功能不全肾后性急性肾功能不全。见于从肾盂到尿道的急性梗阻。常为双侧性的。（二）分型（1）少尿型:尿量减少，氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒。（2）非少尿型：发病初期尿量不减少，而且无明显多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒等，高钾血症较轻，预后较好。3二

6、、二、少尿型急性肾功能不全少尿型急性肾功能不全（一）（一）发病经过发病经过分少尿期、多尿期和恢复期1、少尿期少尿期：持续持续8-16天天，最危险的时期最危险的时期。病因引起肾血管持续收缩病因引起肾血管持续收缩，肾实质肾实质缺血缺血，肾小球滤过率极度降低肾小球滤过率极度降低，肾小管上皮细胞因缺血缺氧而肾小管上皮细胞因缺血缺氧而发生变性坏死、肾毒素也可引起肾小管上皮细胞发生变性坏死、肾毒素也可引起肾小管上皮细胞 坏死。坏死。尿量变化：少尿（尿量少于尿量变化：少尿（尿量少于400ml/日）或无尿（尿量少于日）或无尿（尿量少于100ml/日）日）。代谢紊乱：代谢紊乱：氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和

7、水中毒。氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒。2 2、多尿期多尿期：尿量大于尿量大于20002000ml/ml/日称为多尿日称为多尿。当肾小管坏死得到及时而正确的当肾小管坏死得到及时而正确的治疗后治疗后，坏死的肾小管上皮细胞得以再生修复坏死的肾小管上皮细胞得以再生修复，随之功能也逐随之功能也逐渐恢复。病人出现多尿渐恢复。病人出现多尿.多尿的机制：新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。少尿期滞留的尿素等的渗透性利尿作用。肾小管阻塞解除。3、恢复期、恢复期(二二)少尿的发生机制少尿的发生机制少尿的发生机制的关键环节是肾小球滤过率（GFR）下降。影响肾小球滤过率的因素影响肾小球滤过率的因素肾小球

8、有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（肾小囊内压+血浆胶体渗透压）肾小球滤过面积肾小球滤过膜的通透性少尿的主要机制少尿的主要机制1 1、肾缺血、肾缺血 多数学者肯定肾缺血是急性肾功能不全初期的主要发病机制。多数学者肯定肾缺血是急性肾功能不全初期的主要发病机制。（1）肾灌注压下降肾前性肾功能不全全身动脉血压下降导致肾小球毛细血管血压下降。肾后性急性肾功能不全时尿路梗阻使肾小囊内压增加。（2 2）肾血管收缩肾血管收缩入球小动脉痉挛肾小球毛细血管血压下降肾小球有效滤过压下降GFR下降相应肾单位肾小管缺血肾小管上皮细胞变性坏死、功能障碍。肾血管收缩的机制肾血管收缩的机制体内儿茶酚胺增多肾素-血管紧张素系统

9、激活前列腺素产生减少肾激肽释放酶-激肽系统的作用其他(3)(3)血液流变学的变化血液流变学的变化血液黏度升高白细胞黏附、阻塞微血管微血管口径缩小、自动调节功能丧失和血红蛋白附壁2 2、肾小管阻塞的损伤作用、肾小管阻塞的损伤作用在病理组织切片和微穿刺测定中发现肾小管内在病理组织切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高压力明显升高。临床上可见于异型输血临床上可见于异型输血、挤压挤压伤综合征伤综合征、磺胺结晶等引起的急性肾小管坏死磺胺结晶等引起的急性肾小管坏死，脱落的上皮细胞碎片脱落的上皮细胞碎片、肌红蛋白肌红蛋白、4血红蛋白等所形成的管型

10、阻塞肾小管血红蛋白等所形成的管型阻塞肾小管 腔，在缺血性急性肾小管环死也可见到广腔，在缺血性急性肾小管环死也可见到广泛的肾小管阻塞现象。泛的肾小管阻塞现象。肾小管阻塞使管腔内压上升，造成肾小球有效滤过压降低而发生少尿。3 3、肾小管原尿反流肾小管原尿反流 肾缺血肾缺血、肌肉注射氯化高汞肌肉注射氯化高汞、硝酸氧铀以及氨基甙类抗硝酸氧铀以及氨基甙类抗菌素所致的急性肾功能不全都可看到广泛的肾小管上皮细胞坏死菌素所致的急性肾功能不全都可看到广泛的肾小管上皮细胞坏死、基膜断裂基膜断裂、尿尿液经断裂的基膜扩散到肾间质引起间质性水肿。液经断裂的基膜扩散到肾间质引起间质性水肿。肾小管原尿反流一方面引起肾间质水

11、肿，压迫肾小管加重肾小管阻塞；压迫肾小管周围毛细血管加重肾缺血。另一方面使终尿减少。（三）少尿期的代谢紊乱（三）少尿期的代谢紊乱*危害最大的是高钾血症和水中毒，其次是代谢性酸中毒和氮质血症。1 1、氮质血症、氮质血症肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量增加（28.6 mmol/L，相当于40mg/dl），称为氮质血症。2 2、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：HCOHCO3 3-原发性降低，原发性降低，pHpH降低。降低。分解代谢增强，酸性代谢产物生成增多，又不能及时排出（GFR

12、下降）。肾脏排酸保碱功能障碍：肾小管产氨和排泌氢离子的能力降低。3 3、水中毒（高容量性低钠血症）、水中毒（高容量性低钠血症）发生机制：肾排水减少抗利尿激素分泌增多体内分解代谢增强，内生水增多。4、高钾血症 少尿期最严重的并发症。少尿期最严重的并发症。*肾小球滤过率降低肾排钾减少；肾小球滤过率降低肾排钾减少；组织分解代谢增强，钾释放增多；组织分解代谢增强，钾释放增多；酸中毒钾从细胞内向细胞外转移；酸中毒钾从细胞内向细胞外转移；低血钠时，远曲小管钾低血钠时，远曲小管钾-钠交换减少。钠交换减少。（四）肾组织细胞的损伤及其机制（四）肾组织细胞的损伤及其机制20 世纪 40 年代就已经证明急性肾功能能

13、够不全是以肾小管损伤为主要的病理过程，近年发现其他细胞损伤也参与急性肾功能不全的发病。因此，肾内各种细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是急性肾功能不全时 GFR 降5低、内环境紊乱的基本机制，细胞的损伤是急性肾功能不全病程经过的重要病理生理基础。1、受损细胞（1）肾小管细胞：表现为细胞功能紊乱和坏死等明显的形态结构病理变化。小管破裂性损伤表现：肾小管上皮细胞坏死、脱落、基底膜也被破坏，肾小管各段均可受累，但并非每个肾单位都会受到损伤，见于肾中毒和持续性肾缺血病例。肾毒性损伤表现：主要损伤近球小管，可累及所有肾单位，肾小管上皮细胞呈大片状坏死，但基底膜完整，见于肾中毒的病例。肾小管坏死

14、后肾小管上皮细胞增生修复明显增强。（2）内皮细胞：肿胀使管腔狭窄，血流阻力增大。促发凝血、内皮细胞窗变小甚至减少使肾小球超滤系数降低，释放扩血管物质减少、缩血管因子增多等。（3）系膜细胞：系膜细胞收缩使肾小球血管阻力增加和肾小球滤过面积减少、滤过系数降低促进肾小球滤过率降低。2、损伤机制（1）ATP 减少和 Na+-K+-ATP 酶活性降低。（2）自由基产生增多与清除减少。（3）还原型谷胱甘肽减少。（4）磷脂酶活性增高。三、非少尿型急性肾功能不全（自学）四、防治急性肾功能不全的病理生理基础原则是防治原发病和对症治疗。第二节第二节慢性肾功能不全慢性肾功能不全概念概念任何疾病，如能使肾单位发生进行

15、性破坏，则在数月、数年、或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和、水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此种情况称之为慢性肾功能不全。一、病因分为肾疾患、肾血管及缓和尿路慢性梗阻，最常见的是慢性肾小球肾炎。二、发病过程及其机制慢性肾功能不全的病程是进行性的，可分为代偿期和失代偿期。内生肌酐清除率由于能较好地反映肾小球滤过率和残存肾单位功能而用于慢性肾功能不全的分期。（一）代偿期：内生肌酐清除率在正常值的 30%以上。在代偿期，虽然肾内存在着多种疾病，但通过动员肾的代偿反应，仍能维持机体内环境的相对稳定，而不出现肾功能不全的征象。

16、主要是由于：61、肾脏的储备能力：只要有 50 万肾单位（1/4）保持正常，就能维持内环境稳定。2、肾单位的功能代偿和代偿性肥大：当肾受到严重损害时，残存的肾单位功能加强并发生代偿性肥大。3、肾的调节功能：对于肾功能障碍或其他原因造成的代谢紊乱，肾往往通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节，以保持内环境稳定。4、肾血流的自我调节。（二）失代偿期：内生肌酐清除率在正常值的 30%以下。由于肾进一步受到损害，其储备功能与适应代偿功能逐渐下降，健存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，可出现肾功能不全以致肾衰竭的一系列症状，直至发生尿毒症。慢性肾功能不全是肾单位广泛地被破坏，具有功能的肾单位逐渐减少，并

17、且病情进行性加重的过程。对这种进行性加重的机制目前尚不完全清楚。可能与下列机制有关；1、健存肾单位日益减少：健存的肾单位的多少决定慢性肾功能不全发展。2、矫枉失衡（Trade off）：是指机体对肾小球滤过率降低的适应过程中发生新的失衡，这种新的失衡使机体进一步受到损害。3、肾小球过度滤过：肾功能过度代偿加重了肾脏的损伤，从而促进肾功能的衰竭。4、肾小管-肾间质损害：是慢性肾功能不全发展的重要因素，如肾间质纤维化。7三、对机体的影响三、对机体的影响（一）泌尿功能障碍1、尿量的变化（1）、夜尿：夜间排尿增多。（2）、多尿：24 小时尿量超过 2000ml 称为多尿。病人尿量虽多，但因肾小球滤过率

18、降低，滤过的原尿总量少于正常；尿液未经浓缩或浓缩不足，不能充分排泄代谢产物，仍会发生 氮质血症。（3）、晚期出现少尿。2、尿渗透压的变化：早期出现低渗尿（由于肾浓缩功能减退而稀释功能正常，尿相对密度最高只能达到 1020）、晚期出现等渗尿（由于肾浓缩功能和稀释功能均降低，脲相对密度固定在 1.008-1.012 之间，尿渗透压为266-300mmol/L）。3、尿液成分的改变：蛋白尿、血尿、脓尿。（二）体液内环境的改变1、氮质血症氮质血症肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量增

19、加（28.6mmol/L，相当于40mg/dl），称为氮质血症。（1）血浆尿素氮（BUN）：不敏感而且受尿素负荷影响。（2）血浆肌酐：是反映氮质血症的最佳指标。内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。（3）血浆尿酸氮：较尿素和肌酐为轻。（4）其他：中分子量多肽类、胍类和氨基酸等蛋白质分解产物。2、酸中毒酸中毒早、中期：肾小管上皮细胞泌氨 泌 H+减少 NaHCO3 重吸收减少，高氯血性代谢性酸中毒。肾小球滤过率低于 20%时，非挥发性酸 性代谢产物排泄障碍，发生 AG8增大型代 谢性酸中毒，血氯降低。3、电解质紊乱电解质紊乱（1）、钠代谢障碍：肾脏调节钠平衡能力降低，尿钠含量

20、高。（2）、钾代谢障碍：远曲小管代偿性泌钾增多，只要尿量不减少，血钾可长期维持正常，但排钾量固定。（3）、钙和磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低。（三）（三）其他病理生理变化其他病理生理变化1.肾性高血压（肾性高血压（renal hypertension）：继发与肾脏疾病的高血压称肾性高血压继发与肾脏疾病的高血压称肾性高血压，发病机制与发病机制与 肾素肾素-血管紧张血管紧张素系统的活动增强、钠水潴留和肾分泌的抗高血压物质减少有关。素系统的活动增强、钠水潴留和肾分泌的抗高血压物质减少有关。肾素-血管紧张素系统的活动增强：收缩血管使外周阻力增加。钠水潴留：增加血容量和心输出量。肾分泌的抗高血压物质（P

21、GA2、PGE2 等）减少：这类物质有排钠排水、对抗肾素的作用。2.肾性贫血（肾性贫血（renal anemia）97%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制：1、促红细胞生成素减少2、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血3、红细胞破坏速度加快4、铁的再利用障碍5、出血3.出血倾向（出血倾向（hemorrhagic tendency）出血是由于血小板质的变化而非数量减少所引起。4.肾性骨营养不良（肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）是指慢性肾功能不全时，见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏是指慢性肾功能不全时，见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和

22、骨硬化。松和骨硬化。发生机制：发生机制：1、高磷血症、低钙血症和继发性甲状旁腺机能亢进，PTH 致骨质疏松和骨硬化。2、维生素 D3代谢障碍：1，25-（OH）2D3减少，肠对钙磷吸收减少，肾小管对磷的吸收减少，导致血磷降低，影响骨和软骨基质钙化，导致幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化2、酸中毒：促进骨盐溶解、抑制肠道对钙磷的吸收、干扰 1，25-（OH）2D3合成。第三节第三节尿毒症尿毒症概念：概念：尿毒症是急性和慢性肾功能不全发展的最严重阶段。代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。9一、一、功能代谢变化在尿毒症时，泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症以及贫血、出血、高血压等进一步加重，还出现各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。二、发生机制与尿毒症毒素和水、电解质代谢、酸碱平衡紊乱与某些内分泌功能障碍有关。小结小结急性肾功能不全病因和分类是肾前性因素、肾性因素和肾后性因素。发病经过分为少尿期、多尿期和恢复期。最危险的是少尿期。少尿期最危险的变化是高钾血症。要会区分功能性肾功能衰竭和器质性肾功能衰竭。早期治疗极为重要。慢性肾功能不全最常见的病因是慢性肾小球肾炎。慢性肾功能不全肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良的发生机制是重点。