结核病的治疗优秀PPT.ppt

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1、结核病的治疗现在学习的是第1页，共62页第一讲：结核病的治疗简介与化疗方案现在学习的是第2页，共62页本讲内容导航l历史回顾l化疗的生物学机理l化疗原则l治疗方法l各种抗结核药物在试管内 对结核菌的延缓生长期l短程化疗l化疗方案现在学习的是第3页，共62页历史回顾 自1882年柯赫发现结核菌以来，通过一个世纪的研究，结核病的治疗才进入了今天行之有效的化疗时代1疗养时期约18801930年以休息、营养、空气、阳光为主要手段，临床治愈率25%2萎陷疗法19301950年，采用人工气胸、气胶膈神经压榨术、胸廓成形术，治愈率40%3化疗时期1944年发现链霉素对治疗结核有效，上世纪50年代异烟肼肼等抗

2、痨药物相继问世，特别是70年代利福平的发现，结核病的治疗进入了高效、安全、简便、经济化疗时期现在学习的是第4页，共62页化疗的生物学机理杀菌药和抑菌药：常规剂量药物的血浓度达到试管最小抑菌浓度（MIC）、即最低有效浓度10倍以上时，便发挥杀菌作用结核菌代谢状态对化疗效果的影响1.结核病变中存在四种不同代谢状态的结核菌：A、B、C、D 2.抗结核药物杀菌作用在菌群繁殖旺盛时最强3.病变中可能存在少数天然耐药变异结核菌4.药物作用于细胞内外的效应现在学习的是第5页，共62页全杀菌药（H、R），不论酸碱度，及细胞内外药物可达MIC10倍以上半杀菌药（Z、）Z不易进入细胞内，适于细胞外碱性环境中发挥对

3、结核菌的作用结核病灶偏碱性，且结核菌主要在细胞外繁殖，故Z早期效果好适于酸性环境，细胞内浓度可达MIC10倍以上，起杀菌作用化疗的生物学机理现在学习的是第6页，共62页化疗原则肺结核病早期，肺泡内有炎性细胞浸润和渗出 肺泡壁充血，病灶内血液供应好，有利于药物 的渗透、分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大 量结核杆菌，利于促进组织的修复和有效地杀灭结核菌，所以应尽可能早期发现和治疗肺结核病人早期现在学习的是第7页，共62页化疗原则利用多种抗结核药物的交叉杀菌作用，提高杀菌灭菌能力，防止产生耐药性联合适量过量使用抗结核药物，会增加毒副反应的发生频 率，用量不足又易诱发耐药性的产生，因此在治 疗过程中，

4、必须根据病人的年龄、体重、参照抗 结核药物的剂量表，给予适当的治疗药量现在学习的是第8页，共62页按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血浓度，以达到杀灭细菌的作用不规律用药，时服时断，导致血浓度高低不一，在低浓度下达不到杀菌和抑菌的作用，反而会诱发细菌的耐药性，为此必须教育病人按时规律地服药化疗原则规律全程病人应用抗结核药物后，许多症状可在短期内消失，2个 月左右大部分敏感菌已被杀灭，但此时部分非敏感菌及细 胞内的杆菌可能依然存活，只有坚持用药才能最终杀灭敏 感菌和细胞内杆菌，达到减少复发的目的，所以必须教育 病人坚持完成全程治疗现在学习的是第9页，共62页治疗方法2 2顿服，药物的杀菌作用

5、不在于经常维持一定水平的药物浓度，而在于短时间较高的高峰血浓度，称为“顶峰浓度”，顶峰浓度越高，杀菌效果越好3 3间歇疗法：结核菌接触不同抗结核药物后其生长受到一定程度抑制，在一定时间内暂停生长繁殖，称为“延缓生长期”各种抗结核药浓度及接触时间不同，其延缓生长作用各异两阶段治疗法，强化治疗阶段是结核菌繁殖代谢旺盛阶段，继续治疗阶段必须有足够的时间杀灭代谢低下或半静止状态下的结核菌，防止复发1现在学习的是第10页，共62页 各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期药物接触时间（H）延缓生长天数SM9810RFP623INH245101314TH24510CS24510EMB24510PZA24

6、17TB24不延缓现在学习的是第11页，共62页短程化疗对繁殖旺盛的A群菌有强大杀菌作用对繁殖代谢缓慢低下的半休眠菌（B、C）有强大灭菌作用达到痰菌迅速转阴、无复发或复发率很低的目的现在学习的是第12页，共62页化疗方案初治菌阳（强化治疗阶段/继续治疗阶段）I.2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3 首选免费治疗II.2HRZS（E）/4H3R3III.2HRZS（E）/4HR IV.2HRZS（E）/4HRE V.2HRZ/4HR治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程血行播散性结核病需疗程增至12个月为宜现在学习的是第13页，共62页复治菌阳（强化治疗阶段/继续治疗阶段）I.2H3R3Z3S

7、3(E3)/6H3R3E3II.3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3 III.2HRZES/6HRE IV.2HRZES/6H3R3E3 V.3HRZEO/5H3L3O3化疗方案现在学习的是第14页，共62页初治菌阴（强化治疗阶段/继续治疗阶段）I.2H3R3Z3E3/4H3R3II.2HRZ/4HR III.2HRZ/4H3R3 IV.2H3R3Z3/4H3R3化疗方案对于年老体衰，儿童，有并发症的病人可以选择其他备选方案，否则选择各种病人治疗方案中的第一条现在学习的是第15页，共62页肺外结核（强化治疗阶段/继续治疗阶段）I.2HRZS（E）/10HREII.3HRZS（E）/9HRE患

8、结核性脑膜炎时其疗程可延长至18个月至少12个月化疗方案现在学习的是第16页，共62页耐药、耐多药结核病I.耐异烟肼肼者：2REZ/7RE II.耐异烟肼肼（H）链霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6REIII.耐异烟肼肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐链霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）化疗方案现在学习的是第17页，共62页耐药、耐多药结核病IV.耐异烟肼肼（H）利福平（R）者：3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P）V.耐异烟肼肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）链霉素（S）/或不耐链霉素（S）者：3THOCS（P）ZS （KM/AK/C

9、PM）/18THOCS（P）化疗方案现在学习的是第18页，共62页耐药、耐多药结核病VI.未获药敏试验结果前可参用以下方案：3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO或3THOEZ S （AK/KM/CPM）/18TH O E（P）我省耐多药试点方案：6E Z Am Lfx Pto/18E Z Lfx Pto化疗方案现在学习的是第19页，共62页本讲内容主要介绍了历史回顾、化疗的生物学机理、化疗原则、治疗方法、各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期、短程化疗、化疗方案，其中化疗方案应重点掌握本讲内容小结现在学习的是第20页，共62页n第二讲：基本结核药物介绍及其不良反应现在学习的是第2

10、1页，共62页 本讲内容导航l主要的抗结核药l基本抗结核药简介l国家规定的基本结核药l其它抗结核药物l药物性肝损害l造成药物性肝炎的原因l引发原因l引起药物性肝炎的药物l药物性肝炎的主要表现l应对措施l预防l抗结核药引起的药物性肝炎现在学习的是第22页，共62页本讲内容导航l预防药物主要不良反应一般措施和处理原则l结核病的免疫治疗l肺结核病的外科手术指征l结核病的预防性治疗lHIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS）现在学习的是第23页，共62页 主要的抗结核药组别药物（缩写）第一组一线口服抗结核药物异烟肼肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺吡嗪酰胺第二组注射用抗结核药物链霉

11、素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）；紫霉素（Vi）第三组氟喹喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Pfx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）a；加替沙星（Gfx）a第四组口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水杨酸（PAS）；氨硫脲脲（TH）b第五组疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDRTB治疗常规药物）氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑唑胺（Lzd）现在学习的是第24页，共62页2乙酰酰化的速度个体差异较大，一般可分为慢

12、型和快型3INH的用量：成人一日量一般为300mg，儿童为10-15mg/kg，间歇疗法成人50kg为0.5；50kg为0.5异烟肼肼（INH，H）：MIC为0.02-0.05g/ml，抑菌作用不受环境PH的影响，对细胞内外结核菌（A和B菌群）都有杀菌作用，对间歇生长菌（C菌群）难以发挥作用。主要是抑制脱氧核糖核酸（DNA）的合成1国家规定的基本结核药基本抗结核药简介现在学习的是第25页，共62页基本抗结核药简介主要不良反应有国家规定的基本结核药1周围神经炎；常规用量很少发生。初期表现末梢皮肤感觉异常，多为两侧对称性改变，进而指趾末端麻木、疼痛、四肢无力和关节软弱。大剂量应用及营养不良酗酒、孕

13、妇伴有糖尿病的患者易发生末梢神经炎并需加用维生素B62对中枢神经有兴奋作用；可抑制体内单胺氧化酶，使组胺在体内蓄积。当服INH同时又食用含组胺较高的鱼类（如沙丁鱼、马丁鱼等）时，易发生以上反应现在学习的是第26页，共62页4其他少见的不良反应 贫血、白细胞减少、男性乳房发育、月经 失调、阳痿痿、食欲不 振、心动过速等精神病、癫痫痫病病史者禁用基本抗结核药简介国家规定的基本结核药n主要不良反应有3肝损害大剂量易造成肝损害，与利福平并用时肝损害发生率增高现在学习的是第27页，共62页1利福平（RFP，R）：MIC为0.2-0.5g/ml其作用在中性环境较好，对细胞内、外及间歇生长菌（A、B、C菌群

14、）均有作用2作用机制是抑 制细菌核糖核 酸聚合酶的活 性，从而阻碍 核糖核酸合成国家规定的基本结核药基本抗结核药简介现在学习的是第28页，共62页主要不良反应基本抗结核药简介肝损害流感样综合征胃肠反应其他不良反应有药物热，皮疹，急性肾功能衰竭国家规定的基本结核药现在学习的是第29页，共62页RFP能诱导肝微粒体酶而干扰某些药物的代谢，如可加速毛地黄毒甙甙的排泄，促进雌激素分解降低避孕药、抗凝药、降糖药、镇痛药、皮质类固醇等药的效价，而降低效果动物试验显示有致畸胎作用严重肝病、胆道梗阻者及妊娠三个月内禁用国家规定的基本结核药基本抗结核药简介主要不良反应现在学习的是第30页，共62页孕妇和痛风患者

15、禁用基本抗结核药简介为短程化疗方案中主要抗结核药物之一在酸性环境中有很好的灭菌作用，对杀灭B菌群效果明显成人一日量为1.5g，间歇疗法2.0g周三次。儿童剂量30-40mg/kg吡嗪酰胺吡嗪酰胺（PZA，Z）肝损害关节痛胃肠道反应主要不良反应国家规定的基本结核药现在学习的是第31页，共62页基本抗结核药简介国家规定的基本结核药常用剂量下对结核菌起抑制作用，能进入细胞内乙胺丁醇（EMB，E）成人一日量为0.75g，间歇疗法为1.0-1.25g，儿童一般不用现在学习的是第32页，共62页基本抗结核药简介其他不良反应，如胃肠不适，末梢神经炎，过敏反应等少见视神经损害，轴型视神经炎、轴旁型视神经炎、视

16、网膜炎EMB的视神经损害与日剂量大小有关，早期发现停药可恢复糖尿病已发生眼底病变者、婴幼儿禁用不良反应国家规定的基本结核药现在学习的是第33页，共62页在PH8左右的弱碱性环境中作用最强，具有杀菌作用链霉素（SM，S）MIC为0.5-1.0g/ml，作用机制是干扰细菌蛋白质的合成，间歇疗法为1.0g，儿童剂量20-30mg/kg国家规定的基本结核药基本抗结核药简介现在学习的是第34页，共62页妊娠三个月内禁用基本抗结核药简介对肾脏损害第八对颅神经的损害其他不良反应有：过敏反应，口周发麻，局部肌肉抽搐等主要不良反应国家规定的基本结核药现在学习的是第35页，共62页基本抗结核药简介主要特点是MIC

17、为0.04g/ml比RFP低半衰期比RFP长45倍，细胞内浓度较高利福喷汀（RFT，L）MIC为0.5 1.0g/ml，作用机制是干扰细菌蛋白质的合成，间歇疗法为1.0g，儿童剂量 20 30mg/kg国家规定的基本结核药现在学习的是第36页，共62页基本抗结核药简介具有较弱的抑制结核菌作用。主要使用注射剂静脉滴注一般成人日用量8.0-10.0g对氨基水杨酸纳（PAS，P）主要不良反应为肝毒性，其他如过敏反应，低钾，低钙多发性神经炎，甲状腺功能减低等国家规定的基本结核药现在学习的是第37页，共62页 慢性肝病、精神病、孕妇和12岁以下儿童禁用基本抗结核药简介抑制结核菌作用较弱，成人一日量为0.

18、6g，重要不良反应为胃肠道反应，口腔炎，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等丙硫异烟胺（PTH，TH）10%以上病人可有肝损害，其他少见不良反应有兴奋、失眠、疲乏、头痛女性月经失调、男性乳房增大、关节痛、低血糖等国家规定的基本结核药现在学习的是第38页，共62页氧氟沙星（OFLX，O）：MIC约为0.5-2g/ml。在细胞内有较高浓度与PZA有协同作用，口服成人每日剂量强化期为600-800mg，继续期为400-600mg 主要不良反应胃肠功能失调中枢神经系统过敏反应影响骨的生长及损害生长中的软骨基本抗结核药简介其它抗结核药物现在学习的是第39页，共62页左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型异构体

19、，对结核菌比OFLX强1倍。细胞内药物浓度较高，成人每日量强化期为400-600mg，继续期为300-400mg儿童、有精神病、癫痫痫病病史者禁用氯喹喹诺酮类药其它抗结核药物基本抗结核药简介现在学习的是第40页，共62页阿米卡星（AK，A）：抗结核作用不及链霉素，但比卡那霉素（KM）杀菌活性高，MIC约为4-8g/ml成人常用剂量为每日400mg肌注或静脉滴注，不良反应主要是对颅神经和肾脏的损害，电解质失衡，注射局部疼痛基本抗结核药简介其它抗结核药物现在学习的是第41页，共62页卷曲霉素（CPM，CM）MIC为4g/ml左右，对耐SM，KN或AK的结核菌仍敏感成人每日量为0.75g主要不良反应

20、为眩晕、耳鸣、肾损害和低血钾、低血钙基本抗结核药简介其它抗结核药物现在学习的是第42页，共62页对氨基水杨酸异烟肼肼（Pa）：由INH和PAS组成的分子化合物，对部分耐INH或PAS的结核菌株仍敏感成人每日量为0.91.2g，儿童为20 40mg/kg基本抗结核药简介其它抗结核药物现在学习的是第43页，共62页药物性肝损害药物性肝炎：药物及代谢产物的毒性作用或机体内的药物产生过敏反应，对肝脏造成损害，引起肝组织发炎，即为药物性肝损害 服药不当引起的肝炎日渐多见，有些药物性肝炎长期不愈，甚至危及患者生命，应该引起高度重视现在学习的是第44页，共62页引发原因药物性肝损害1药物及代谢产物直接的肝毒

21、性作用，使肝细胞膜及细胞骨架破坏，或使核酸转化而致肝细胞死亡2干扰细胞代谢的基本环节，如抑制酶的活性或阻碍某一部分分泌过程，造成肝功能降低3有酶诱导剂或酶抑制剂作用药物，产生及增加毒性作用4药物及其代谢产物引起过敏反应，通过细胞或体液免疫，造成肝细胞被免疫系统识别杀伤现在学习的是第45页，共62页造成药物性肝炎的原因治疗疾病服用肝毒性药用药不当药量超标药物性肝损害现在学习的是第46页，共62页引起药物性肝炎的药物 抗生素类、解热镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药、抗癫痫痫药、镇静药、抗甲亢药、抗肿瘤药、降糖药、心血管药、某些中药 药物性肝损害现在学习的是第47页，共62页药物性肝炎的主要表现 一般发

22、生于用药后14周，主要临床症状体征与其它肝炎大致相当药物性肝损害2以胆汁淤积为主者：表现为肝内小胆管胆汁淤积，并伴有肝细胞损害，表现为皮肤、巩膜、小便黄染、皮肤瘙瘙痒、大便颜色变浅等3严重的药物性肝损害会引起大片肝坏死，形成重型肝炎、严重黄疸疸、凝血机制障碍和肝性脑病，有的发生上消化道出血，诊治不及时会危及生命以肝细胞损害为主者：表现为疲乏、食欲不振、恶心呕吐、尿黄、肝区不适等；肝肿大有压痛、转氨酶升高、嗜酸细胞升高1现在学习的是第48页，共62页应对措施药物性肝损害立即停药减少活动，保肝解毒。根据具体药物应用对症解毒药，保肝可用还原谷胱苷肽胱苷肽、强力宁、甘利欣维生素等过敏体质、黄疸疸较深者

23、可用肾上腺皮质激素现在学习的是第49页，共62页预防熟悉药物性能和不良反应严格按药物适应证和剂量用药了解患者既往病史联合用药注意药物相互作用、避免肝损害叠加有肝毒性及使用新药，使用前后查肝功，监测各项不良反应发生情况药物性肝损害现在学习的是第50页，共62页药物性肝损害1利福平、异烟肼、吡嗪酰胺是治疗结核病最主要的药物。但这三种药对均对肝功能有一定损害。可导致药物性肝炎。甚至引起致命的急性肝坏死并肝功能衰竭。文献报道出现可逆性中度转氨酶升高的比例为15%30%，黄疸发生率1%2%2停药指征：黄疸是判断肝细胞坏死的重要指征，应重视肝红素检测，转氨酶为正常的上限值5倍，碱性磷酸酶为正常的上限值1.

24、5倍及总胆红素上限值2倍之一者，应立即停药停药标准应以AST升高大于正常上限值3倍或黄疸指数升高为宜抗结核药引起的药物性肝炎现在学习的是第51页，共62页3仅以ALT/AST升高为主要表现，无黄疸或轻微黄疸，可改用对肝功能无影响或影响较小的抗结核药，密切动态观察肝功，抗毒护肝，多数患者是能完成全程抗结核治疗抗结核药引起的药物性肝炎药物性肝损害2有肝疾患者应用RZ或RH要特别慎重，可考虑采用其它抗结核药物方案，如异烟肼、乙胺丁醇、丁胺卡那、氧氟沙星或复合制剂结核清等现在学习的是第52页，共62页预防药物主要不良反应一般措施和处理原则1详细询问病史，注意病人有无对药物或食物的过敏史，有无对抗结核药

25、物副反应史，病人肝功能情况2要熟识了解抗结核药药理学，严格掌握适应证及禁忌症，对使用过抗结核药物发生过肾功能严重反应的病人，严禁使用同类药物现在学习的是第53页，共62页预防药物主要不良反应一般措施和处理原则3对过去已有肝功能损害者（酗酒、肝硬变、急慢性肝炎），尤其是近期使用抗结核药物发生过肝功能损害者，再使用肝脏毒性大的药物氨硫脲，乙（丙）硫异烟胺，吡嗪酰胺、对氨柳酸钠和利福平等药物，应慎重考虑，应用时应严密观察4对听力不正常，有肾功能损害、老年患者、孕妇及婴儿治疗时。应尽可能不用氨基糖甙类抗菌素，必须使用时应减低剂量现在学习的是第54页，共62页预防药物主要不良反应一般措施和处理原则5使用

26、抗结核药物过程中，尤其在头二个月中，按常规定期作肝肾功能，有关血液方面的常规检查和体格检查，一旦发现副反应时，应及时处理6轻微反应者对症治疗或严密观察下继续用药或暂停药7严重反应者立即停药，视病情轻重积极给予相应处理或抢救，直至不良反应消失现在学习的是第55页，共62页结核病的免疫治疗1结核病人细胞免疫水平低下，而病情严重的患者，机体的保护性免疫更是处于劣势，巨噬细胞吞噬能力减低，不利于组织修复。应用免疫调节剂作为结核病人的辅助治疗，有助于提高人体的细胞免疫水平，利于调节增强机体免疫功能2多数结核病人，尤其是重症肺结核、耐药及无反应性结核病患者和结核病并免疫缺陷患者，可辅予免疫治疗3免疫调节剂

27、常见的种类有细胞因子类，如重组人干扰素、转移因子，分枝杆菌免疫制剂及其它生物制剂如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。结核病人的免疫治疗应在医生指导下进行现在学习的是第56页，共62页肺结核病的外科手术指征大于2CM的肺部结核瘤1个或多个厚壁空洞，反复呼吸道感染大咯血且出血部位明确者 一侧肺病灶广泛不可修复，肺功能丧失结核性脓胸或支气管胸膜痿，内科疗效差现在学习的是第57页，共62页结核病的预防性治疗对已感染结核菌而尚未发病的人，可进行预防 性化学治疗，以减少结核病发病预防化疗方案：异烟肼成人每日0.3g，儿童 1020mg/kg，连续服用6 12个月异烟肼加利福平，异烟肼剂量同上，利福平成 人每日0.

28、45g，儿童10 20mg/kg，连续服用 3 6月现在学习的是第58页，共62页下列人群应首先考虑应用药物预防结核病的预防性治疗HIV感染者与排菌病人密切接触的结核菌素试验阳性儿童5岁以下幼儿或青春期结核菌素试验强阳性者X线提示有非结核性病变、既往未抗结核治疗且结核菌素试验阳性者长期放射治疗并有非活动性结核病变者，长期服用激素或其它免疫抑制剂，白血病、胶原病、糖尿病、矽肺及胃切除术后5岁以下幼儿或青春期结核菌素试验强阳性者长期放射治疗并有非活动性结核病变者，长期服用激素或其它免疫抑制剂，白血病、胶原病、糖尿病、矽肺及胃切除术后某些职业结核菌素试验强阳性人群：如新兵、接触结核病的医务人员等，结

29、核病预防治疗应该在专科医生指导下进行现在学习的是第59页，共62页HIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS）I.初治涂阳：2HRZE/4HR （2H3R3Z3E3/4H3R3）I.复治涂阳：2HRZES/6HRE （2H3R3Z3E3S3/4H3R3E3）II.肺外结核：2HRZE（S）/10HRE急性粟粒性肺结核、结脑延至18个月现在学习的是第60页，共62页本讲内容主要介绍了主要的抗结核药、基本抗结核药简介、药物性肝损害、预防药物主要不良反应一般措施和处理原则、结核病的免疫治疗、肺结核病的外科手术指征、结核病的预防性治疗、HIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS）基本抗结核药简介、药物性肝损是重点内容小结现在学习的是第61页，共62页小结n了解化疗的历史和生物学机理n掌握化疗的原则和治疗方法n掌握如何选择各种化疗方案现在学习的是第62页，共62页