二季度护理文书质量分析.ppt

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1、2/26/2023检查方式检查方式 内科、普儿科、内科、普儿科、新生儿科、妇科新生儿科、妇科、产五、产六、产五、产六、产七产七每季度对全院的护理每季度对全院的护理表格进行不定时检查，表格进行不定时检查，每月一次，每个病区每月一次，每个病区检查两份在档病历。检查两份在档病历。针对出现的问题进行针对出现的问题进行分析、整改、评价。分析、整改、评价。护理文书质量检查情况介绍护理文书质量检查情况介绍检查科室检查科室入院护理评估单错项入院护理评估单错项Text in here、体温单记录与病人实际情况不符体温单记录与病人实际情况不符问题二问题二体温单与入院护理评估单同一时间体温单与入院护理评估单同一时间

2、呼吸次数不一致呼吸次数不一致问题三问题三问题一问题一 内内 科科检查发现的主要问题检查发现的主要问题检查发现的主要问题检查发现的主要问题1、参保人员知情同参保人员知情同意书眉栏缺项意书眉栏缺项 2、护士未正确签署护士未正确签署医嘱执行时间医嘱执行时间3、临时医嘱单护士未临时医嘱单护士未及时签名及时签名4、入院护理评估单入院护理评估单缺项缺项问题一问题一问题三问题三问题二问题二问题四问题四 新生儿新生儿入院护理评估单护士未及时签名入院护理评估单护士未及时签名病人信息审核表填写不全病人信息审核表填写不全病人参保通知单眉栏未及时填写病人参保通知单眉栏未及时填写跌倒跌倒/坠床风险评估单缺项坠床风险评估

3、单缺项检查发现的主要问题检查发现的主要问题 入院护理评估单有缺项入院护理评估单有缺项 护士未正确签署医嘱执行时间护士未正确签署医嘱执行时间问题二问题二妇妇 科科问题一问题一检查发现的主要问题检查发现的主要问题 4长期医嘱单护士未及时签名长期医嘱单护士未及时签名1235压疮护理评估单术后护士为及时评估压疮护理评估单术后护士为及时评估护士未正确签署医嘱执行时间护士未正确签署医嘱执行时间患者住院须知缺项患者住院须知缺项入院护理评估单有缺项入院护理评估单有缺项产产 五五检查发现的主要问题检查发现的主要问题手术护理记录单缺项手术护理记录单缺项Text in here、体温单与产程记录单记录不符体温单与产

4、程记录单记录不符问题二问题二住院患者护理记录单有错项住院患者护理记录单有错项问题三问题三问题一问题一 产产 六六检查发现的主要问题检查发现的主要问题体温单与入院护理评估单入院同体温单与入院护理评估单入院同一时间呼吸次数不一致一时间呼吸次数不一致入院护理评估单有缺项入院护理评估单有缺项问问 题题 一一问问 题题 二二住院护理记录单护士未按要求住院护理记录单护士未按要求填写患者的生命体征填写患者的生命体征体温单未记录手术天数体温单未记录手术天数问问 题题 五五问问 题题 六六产产 七七问问 题题 三三问问 题题 四四入院护理评估单护士未及时签名入院护理评估单护士未及时签名手术护理记录单护士未及时签

5、名手术护理记录单护士未及时签名检查发现的主要问题检查发现的主要问题2/26/2023第二季度得分明细普儿科普儿科 新生儿科新生儿科项目项目内科内科普儿科普儿科新生新生儿科儿科妇科妇科2/26/2023各种护理记录单出错比例（第二季度）各种护理记录单出错比例（第二季度）16.7%16.7%体温单，二季度出体温单，二季度出错错4项，约占项，约占16.7%8.3%8.3%手术护理记录单手术护理记录单，二季度出错二季度出错2项，约项，约占占8.5%29.25%29.25%入院护理评估单，入院护理评估单，1二季度出错二季度出错7项，约项，约占占29%9%9%9%9%8.3%8.3%住院患者记录单住院患者

6、记录单，一季度出错一季度出错2项，约项，约占占8.5%4.15%4.15%住院患者压疮护理住院患者压疮护理评估单评估单，二季度出，二季度出错错1项，约占项，约占4%20.8%20.8%医嘱单医嘱单，一季度出，一季度出错错5项，约占项，约占20.8%12.5%12.5%参保通知书参保通知书，一季，一季度出错度出错3项，约占项，约占12.5%2/26/2023原原 因因 分分 析析护士对护理文书的书写规范掌握不熟练护士对护理文书的书写规范掌握不熟练1护士书写护理文书责任心不强护士书写护理文书责任心不强3护士对自己完成的护理文书疏于检查护士对自己完成的护理文书疏于检查2护士对护理文书的书写不够重视护

7、士对护理文书的书写不够重视7护理用电脑较少，录入不及时护理用电脑较少，录入不及时4科室质控小组检查不到位科室质控小组检查不到位5护士长要求不严格，疏于检查护士长要求不严格，疏于检查62/26/2023整整 改改 措措 施施 1 1、对于发现问题，科室开会集体讨论，制定整改措施、对于发现问题，科室开会集体讨论，制定整改措施，并落实一段时间，查看效果。，并落实一段时间，查看效果。2、每隔一段时间科室组织进行一次护理文书书写规范的、每隔一段时间科室组织进行一次护理文书书写规范的学习加深印象。学习加深印象。3 3、不定时对护士进行抽查了解掌握情况。、不定时对护士进行抽查了解掌握情况。4 4、要求护士书

8、写护理文书时认真、仔细，书写之后、要求护士书写护理文书时认真、仔细，书写之后认真审核。认真审核。5 5、建立合理的工作流程，各班次相互衔接。、建立合理的工作流程，各班次相互衔接。6、护士长严格要求，监管科室质控小组检查情况，、护士长严格要求，监管科室质控小组检查情况，避免科室内检查流于形式。避免科室内检查流于形式。2/26/2023 护理记录上的每个护理记录上的每个字都是责任，每句字都是责任，每句话都是证据！话都是证据！如果某事没有被记如果某事没有被记录即没有发生！录即没有发生！护理记录涉及护士护理记录涉及护士执业安全：病人住执业安全：病人住院期间发生纠纷时，院期间发生纠纷时，病历是唯一被法律病历是唯一被法律接受的文件！接受的文件！值得思考的话值得思考的话值得思考的话值得思考的话2/26/2023谢谢 谢！谢！